Vérbiztonság g napjainkban. Dr. Hoffer Izabella Országos Vérellátó Szolgálat

Átírás

1 Vérbiztonság g napjainkban Dr. Hoffer Izabella Országos Vérellátó Szolgálat

2 A XXI. Század elején annak ellenére, hogy egyre tisztább sejtes vérkészítmények állíthatók elő, egyre standardabb körülmények között (automatizálás), egyre biztonságosabb szűrővizsgálatokat fejlesztenek ki a fertőző markerek szűrésére, egyre több markert vizsgálunk, nulla rizikó nincs. A vér mint gyógyszer van mellékhatása A vér mint szövet transzplantáció?

3 Az allogén vér genetikailag inkompatibilis, potenciálisan fertőző, ezért a legnagyobb fokú biztonságra kell törekedni. Ennek előfeltétele: 1./ A biztonságos, önkéntes, térítésmentes véradó. 2./ A megfelelően kivizsgált, előállított, tárolt, (szállított) vérkészítmény biztosítása. 3./ Kritikus transzfúziós indikáció. 4./ Körültekintő pretranszfúziós beteg kivizsgálás, mely az anamnézis felvételétől, a fizikális vizsgálaton át, az immunhematológiai státuszig tart. 5./ Szervezett minőségellenőrzés (QC, QA, haemovigiliance) 6./ A transzfúziós szakemberek és a klinikusok továbbképzése és közvetlen együttműködése.

4 Biztonságos, önkéntes, térítésmentes véradó (ad.1.) Régen a véradókat pénzért csábították, pl ben 5 dollárt kínáltak Amerikában. Az egészségügyi intézmények katonai bázisok és a városok szegény lakta negyedei közelében telepedtek le az USAban. A véradók zöme orvostanhallgatókból, munkanélküliekből, csövesekből, hajléktalanokból került ki. Magyarországon a 80-as évektől térítésmentes a véradás. A világon 1985-ben az AIDS vérrel való terjedésének bejelentése után az önkéntesség került előtérbe.

5 1987-ben az emberek 27%-a gondolta, hogy már a véradás során is megkaphatja az AIDS-t. Kelet-Európában, a volt Szovjetunió országaiban, a donorok legalább 70%-a fizetett, a többi családtag és kevés az önkéntes. Miért FONTOS: a beteg és a donor érdekében! A véradónak ne legyen érdeke letagadni betegségét, a rizikós életvitelt, stb. kérdőív (önkizáró nyilatkozat). Vérvétel körülményei, speciális vérvételi módszerek: * irányított véradás névre szóló * Autotranszfúzió * Aferesis vörösvérsejt thrombocyta single donor plazma ELŐNYÖK: biztonság, fertőzésátvitel elkerülése, immunizáció veszélyének csökkenése.

6 Transzfúzióval átvihető vírusfertőzések rizikója (HIV 3 hét - 10 év, HCV 4-20 hét, HBV 6-12 hét) 1940-s évektől a hepatitisz, 1980-s évektől a HIV I. A vírus csak a fvs-ben van jelen vvs. és trombocita készítménnyel vihető át Citomegalovírus (CMV vagy HHV-5) 70-80%-al átfertőzött donor állomány Epstein - Bar Vírus (EBV vagy HHV-5) - ritkán hozzák kapcsolatba transzfúzióval Humán T-limfotrop vírus (HTLV-I) T sejtes limfoma (10-30 év) Amerikában Non Hodkin Humán Herpes Vírus (HHV-6 és HHV-8) feltételezés. ELTÁVOLÍTHATÓK FVS MENTESÍTÉSSEL -NEM VIZSGÁLJUK

7 II. A vírus a fvs-ben és a plazmában is jelen van minden fajta vérkészítménnyel átvihető Humán Immundeficiency Vírus (HIV 1/2, 0 tip.) 1985-től VIZSGÁLJUK - ABLAK PERIÓDUS /24 nap - antigénvizsgálat/16 nap - NAT /7-11 nap (fvs. mentes - mosott vvs.)

8 III. A vírus a plazmában, mint szabad virion van jelen, minden fajta vérkészítménnyel átvihető Hepatitis A (HAV) - endemiás fertőzés idején NEM VIZSGÁLJUK Hepatitis B (HBV) 0,5% - VIZSGÁLJUK (1962-elfo, 1972 hepanostikon, 1985 Organon ELISA) ABLAK PERIÓDUS/ 59 NAP - NAT-ua. Hepatitis C (HCV) 0,35% - VIZSGÁLJUK (1992) ABLAK PERIÓDUS/ 70 NAP - NAT/ 7-10 nap vannak antigén kimutatási tesztek is. Hepatitis D (HDV) Hepatitis E (HEV) Hepatitis G (HGV) B19 parvovírus West Nile vírus ( transzfúziós átvételét igazolták)

9 Megfelelően kivizsgált, előállított, tárolt (szállított) vérkészítmény biztosítása. (ad.2.) Vírus szűrővizsgálatok gyakorlata Európa Vizsgálat Magyarország mindenütt HBsAg + Franciaország első donor anti-hbc első donor mindenütt anti-hcv + Svédország Hollandia HCV NAT Svájc, Anglia mindenütt anti-hiv + gyakori pl. Németország HIV antitest/antigén bevezetés előtt Svédország Anglia, Svájc HIV NAT Főként Közép-Kelet-Európa Syphilis +

10

11 Transzfúzió Vírus - Rizikó Vírus Átvitel vírus incidencia Hepatitisz B 1/ / E Hepatitisz C 1/ E HIV 1/1,4 2.4 millió HTLV I-II 1/1,5 millió TTV 52% West-Nile 1 /1,4 millió CMV szerokonv. 7% Parvo B 19 nem vizsgálták GB vírus - C 1-1 eset Epstein Barr 0,5% HHV 8 nem vizsgálták HHV 6 sercoidosis, scler.multiplex, exanthema subitum HHV 7 pityriasis rosea

12 Transfusion safety in Hungary HBsAg Syphilis HCV HIV

13 Transfusion safety in Hungary in Seroconverted donors HBsAg HCV HIV Syphilis 1 2 reactive samples verified positive samples

14 Prevalence of different agents (%) 0,0900 0,0800 0,0700 0,0600 0,0500 0,0400 0,0300 0,0200 0,0100 0, HBsAg 0,0838 0,0268 0,0086 0,0079 0,0018 Syphilis 0,0064 0,0209 0,0209 0,0269 0,0243 HCV 0,0764 0,0740 0,0703 0,0679 0,0505 HIV 0,0002 0,0004-0,0014 0,0006

15 BAKTÉRIUMOK vizsgálata a vérkészítményekből szúrópróba szerűen történik. vörösvérsejt készítményekkel történő átvitel: 1: (+ 4 o C-on szaporodó baktériumok) Yersinia enterocolitica Pseudomonas Salmonella Thrombocyta készítményekkel történő átvitel: 1:4000 (22 o C- on tárolva) Stafilococcus epidermis és aureus Salmonella Bacillus cereus (endotoxin shock/4000/1)

16 PROTOZOA: Malária (veszélyeztetett területek) Babeziosis Bartellonozis Trypanoszomiasis crusii, van ország, ahol szűrik (pl. USA) EGYÉB: Trepanema pallidum - syphilis - vizsgáljuk (1948) Borrelia borg dorffi ~ Lyme kór Prion ~ CJD - nvcjd (lappangási idő 10 év is lehet) szűrővizsgálat?!

17 Vércsoport-szerológiai kivizsgálás Véradás előtt után két egybehangzó eredmény ABO, Rh(D), (C,E antigén) Rh(D) tisztázása Rh fenotípus Kell antigén Egyéb antigénvizsgálat? Antitestvizsgálat plazma

18 Vérkészítmény előállítás 3 részre választás, 24 órán belül Vörösvérsejt koncentrátum (FVS és fehérje szegény) FFP Buffy-coat thrombocyta, fehérvérsejt gazdag Fertőző ágensek elpusztítása kémiai, fizikai eszközökkel labilis készítmények (szorbens detergens, ultraibolya besugárzás) stabil készítmény (pasztörizálás + detergens) A vérkészítmény besugarazása (GVHD kivédése - rokon donor, koraszülöttek, immun kompromittált betegek) A vérkészítmények fehérvérsejt mentesítése szűrés A vérkészítmények fehérje mentesítése mosás A terápiás hatás függ a vérkészítmények megfelelő körülmények közötti tárolásától, szállításától, beadásától

19 Kritikus transzfúziós indikáció (ad.3.) Megfelelő indikáció fontos lenne, hogy ne akarják mindenáron transzfundálni az anémiás beteget. Az anamnézis pontos ismerete a vérkészítmény típusának kiválasztásánál is fontos. A betegek megfelelő felvilágosítása A transzfúzió alternatív eljárásainak propagálása (orvosok - betegek) vért kiváltó szerek autolog transzfúzió (a bakteriális infekciót nem védi ki)

20 Körültekintő pretranszfúziós vizsgálatok (ad.4.) A beteg fizikális állapota (szívbeteg keringés túlterhelés) az immunizálódás tényének rögzítése, az antitest és a transzfúziós javaslat írásos dokumentálása, LELET - IGAZOLÁS a beteg számára a kompatibilitás elveinek betartása (ABO, Rh, ellenanyagszűrés, laboratóriumi keresztpróba)

21 A transzfúziót követő reakciók, szövődmények bekövetkezhetnek közvetlenül a transzfúzió után, vagy később. Akut transzfúziós szövődmények (1-24 óra) A leggyakoribb immunológiai okok miatt: mind a sejtes, mind a plazma transzfúziója kapcsán létrejöhetnek az antitestek passzív jelenléte, átvitele vagy immunizáció létrejötte miatt.

22 I. Az életet veszélyeztető szövődmények Akut hemolitikus reakció - a beteg plazmájában antitest van a donorvörösvérsejtjei ellen (major inkompatibilitás) * ABO tévesztés ( /1) mortalitás ( /1) * IgG típusú antitest - bármely vércsoport antigén ellen irányuló intra (C9) vagy extravazális (C3) hemolízis * IgM típusú antitest - komplement (C9) intravazális hemolízis (Hb uria, Hb emia, pozitív DAT) SHOCK DIC VESEELÉGTELENSÉG

23 Acut anafilaktoid reakció ( /1) IgA hiány TRALI donor vagy a beteg plazma HLA ellenes at. beteg vagy donor fvs., pontos mechanizmus nem ismert (6 órán belül) Nem immunogén hatás következménye * Akut hiperkalémia vagy hipokalcémia * Akut hipervolémia - keringés túlterhelés * Trombembólia

24 * Nem immunológiai okokból bekövetkező hemolízis (vörösvérsejtek fokozott pusztulása intra vagy extracelluláris okok miatt) - bakteriális infekció endotoxin hatás - protozoa - gyógyszer direkt toxikus hatása (fenocetin, stb.) - eleve hemolitikus vér beadása: hőhatás (túlmelegedés, túlhűtés, fertőzött (baktérium, endotoxin, protozoon) - hipotóniás oldat beadása

25 II. Az életet közvetlenül nem fenyegető szövődmények Nem hemolitikus lázas reakció (NHFTR) (0,5%) fvs. - citokinek (IL-6) (95%) (HLA ill. granulocyta ellenes antitest) (határréteg szegény vvs. koncentrátum használata csökkenti) Megelőzhető fehérvérsejt mentesítéssel. Allergiás reakciók, urtikária (1-2%) (plazma antigén ellenes antitest)

26 Trombocita refrakter állapot, általában immunológiai okokra vezethető vissza * HLA ellenes antitestek * Trombocita ellenes antitestek * Gyógyszerellenes antitestek, pl. cephalotinok, kinin, heparin, stb. * ABO inkompatibilitás Készítmény minősége is befolyásolja: plazmában reszuszpendált 36 órán túl, sejtszám (1,8x E, 2,2x E, 2,5x E) Hypersplenia

27 Nem immunológiai okokra visszavezethető: * Hipotenzió * Hipotermia nagy mennyiségű, nem felmelegített vér adása

28 Későbbi transzfúziós szövődmények (24 óra - 2 hét) Hemolitikus reakció szekunder immunizáció (negatív ellenanyagszűrés a transzfúzió előtt) TA - GVHD (vérbesugarazás) Poszt transzfúziós purpura - trombocita ellenes at. Immunmodulációs hatás (humorális immunválaszra serkentő, celluláris immunválaszra depresszív hatással van a transzfúzió)

29 Késői szövődmények (2 hét - 30 év) A vörösvérsejt, trombocita és HLA antigének elleni antitestek megjelenése primér és szekunder immunizáció későbbi transzfúzióknál okoznak szövődményt. Vastúlterhelés hemosziderózis A vérrel átvihető infekciók manifesztálódása

30 Szervezett minőségellenőrzés, hemovigilencia (ad.5.) Minden szakmai szabály betartása, betartatása a vérellátás minden területén: Protokollok Eljárási utasítások Minőségellenőrzési eljárások, indikátorok alkalmazása Külső, belső auditokban való részvétel Körkontrollokban való részvétel Hibajelentések kezelése Szövődmények jelentési kötelezettsége Hibajavító intézkedések rendje Hemovigilencia egy olyan követési, nyilvántartási rendszer, mely felöleli a teljes transzfúziós folyamatot, a vérgyűjtéstől a vérkészítmény-előállításon át, a betegig (vénától-vénáig). Cél, hogy összegyűtsünk és értékeljünk minden információt a vérvétel és a labilis vérkészítmények transzfúziója során, a nem várt, vagy nem kívánt transzfúziós mellékhatásokról, azok megelőzése, megismétlődésének elkerülése érdekében, mind a donor, mind a recipiens vonatkozásában.

31 Transzfúziós szakemberek és klinikusok továbbképzése (ad.6.) Egyetemi oktatás Szakdolgozói képzés Továbbképző tanfolyamok transzfúziós tanfolyam (orvosi, szakdolgozói) Szakasszisztens képzés Egyéni továbbképzés (helyben, vagy más szakintézményben) Konzílium

32 Transzfuziológussal törtt rténő konzílium is a beteg javát t szolgálja. lja.

33 A biztonság velünk kezdődik