Magas-frekvenciás lélegeztetés helye az intenzív ellátásban Magyarországon

Átírás

1 Magas-frekvenciás lélegeztetés helye az intenzív ellátásban Magyarországon Lorx András Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

2 Tüdőprotekció: Oxigenizáció F i O 2 Tüdővolumen/dV/dQ Forszírozott diffúzió ECMO (!) MAP/CDP CO 2 elimináció Percventiláció (RR*V t ) ECCO 2 R Kis volumen * nagy RR Permisszív hypercapnia VILI Optimális tüdővolumen V t csökkentés ECCO 2 R

3 Három módszer: JET Önálló / szuperponált Fúvókán keresztül Magas percventiláció Nagy áramlások Nehézkes monitorozás DH (CDP) Légzőrendszeri jellemzők, gépi paraméterek HFO Önálló rendszer Membrán Alacsonyabb percventiláció Kisebb áramlások Jobban monitorozható CDP jól szabályozható DH nem jellemző Percussionator Nem önálló módszer IPPV Szuperponált nyomáshullám Forszírozott diffúzió

4 JET HF jet HF jet ventilation CMV (IPPV, BIPAP vagy CPAP) Jet Jet katéter Cuff Cuff tubus tubus A nagyfrekvenciás lélegeztetési módok osztályozása: 1.Nagyfrekvenciás pozitív nyomású lélegeztetés (HFPPV - High-Frequency Positive Pressure Ventilation) 2.Nagyfrekvenciás Jet lélegeztetés (HFJV - High-Frequency Jet-Ventilation) 3.Nagyfrekvenciás pulzáció (HFP - High-Frequency Pulsation) 4.Erősített diffúziós lélegeztetés (FDV Forced diffusion Ventilation) 5.Nagyfrekvenciás Jet oszcilláció (HFJO High-Frequency Jet Oscillation) 6.Nagyfrekvenciás oszcilláció (HFO High-Frequency Oscillation) 7.Kombinált nagyfrekvenciás lélegeztetés (CHFV - Combined High-Frequency Ventilation) 8.Superponált nagyfrekvenciás jet lélegeztetés (SHFJV Superimposed High-Frequency Jetventilation) 9.áramlás megszakított lélegeztetés (HFFI - High-Frequency Flow Interupter) 10.Forced Injectoros lélegeztetés Számos technika ismert A CDP nagyon bizonytalan, mérés nélkül nem határozható meg, és változhat is Tartós lélegeztetés mellett a CDP kritikus CPAP rendszer alkalmazása a min. CDP-t legalább biztosítja, magasabb effektív CDP kialakulhat A carina nyomás jelentősen magasabb lehet, mint a légzőköri nyomás Párásítás, Hőmérséklet!!! Felügyelet riasztáskor a rendszer megáll

5 JET + IPPV (CPAP-BIPAP) CDP Rezaie-Majd A et al. Br. J. Anaesth. 2006;96:

6 Sz. T. 34 éves férfi esetbemutatás

7 Felvétel 1. nap 2. nap BiPAP assist: P insp : 30 H 2 Ocm Fr: 18/min PEEP: 17 H 2 Ocm Ti: 1,4 s FiO 2 : 80% Vérgáz: ph: 7,51 pco 2 : 28,1 po 2 : 61 BE: -1 HCO 3 : 22 laktát: 1 Vérgáz: ph: 7,4 pco 2 : 31 po 2 : 53,4 BE: -5,3 HCO 3 : 18,9 laktát: 0,8 Anamnézisben: myelodysplasia jellegű betegség öt nappal korábban vírusos tünetek rendelő OKTPI AITK

8 2. nap Oxigenizáció így is romlik Hasra fordítottuk, lélegeztetését így folytattuk IPPV + JET-lélegeztetést indítottunk Mély szedáció

9 JET + IPPV BiPAP T mód: PEEP: 20 H 2 Ocm Pinsp: 30 H 2 Ocm MAP: 27 H 2 Ocm Jet: 1.8 bar nyomás 180/min

10 Jet + IPPV IPPV nem effektív Alternatív megoldás, de idejében kezdve! 21 nap Jet lélegeztetés Párásított melegített Jet Aktív párásítás + IPPV Bronchoscopia segít

11 3. nap Vérgáz: ph: 7,3 pco2: 42,4 po2: 97,7 BE: -5,6 HCO3: 20,4 laktát: 2

12

13 23. nap Jet leáll Vérgáz: ph: 7,43 pco 2 : 32,1 po 2 : 130,4 BE: -3 HCO 3 : 20,8 laktát: 1,4

14 45. nap Légzési fizioterápia az intermittáló gépszünetben Nem bírtuk tovább: Hangot adtunk

15 50. nap Dekanülálás Vérgáz: ph: 7,43 pco 2 : 33,5 po 2 : 88 BE: -1,8 HCO 3 : 22 laktát: 1,5

16 60. nap áthelyezés hematológiai osztályra

17 A HFO működési elve CDP = Continuous Distending Pressure H 2 Ocm Áramlásfüggő CDP szelep ET tubus T im e ( s e c o n d s ) Felnőtteknél: (3-)5-7 Hz Oscillátor Bias flow 0-60 l/min (>30l/min l/min) FiO 2 : 1-0.4

18 Felvétel ITO (Sz.Z. 35 évt-all) ph: 7,41 SaO 2 : 93%, RR: 115/85 Hgmm, Légz.: 45/min pco 2 : 34,9 po 2 : 100 SO 2 : 98 BE: -2,3 HCO 3 : 22,1 laktát: 2,7

19 4. nap ITO Estére lélegeztethetősége romlott nagy dózisú szedálás mellett is radiológiai képe progrediált Mellűri nyomás: 32 H 2 Ocm Relaxáns adagolását kezdtük Hasrafordítás?

20 5. nap ITO ph: 7,27 pco 2 : 55 PEEP 20 H 2 Ocm FiO 2 : 1 po 2 : SO 2 : BE: -1,6 HCO 3 : 25 laktát: 2,6 Jet foglalt! Hétvége: EKI-ben pihen 5 db HFO

21 CDP / MAP 4-8 H 2 Ocm-rel magasabbra, mint a CMV melletti MAP Optimális tüdőtérfogat (?) További CDP emelésre nincs javulás az oxigenizációban. leszoktatás során a CDP-t csak FiO 2 < mellett csökkentsük 2 H 2 Ocm-es lépésekben MRTG/CT Statikus compliance görbe

22 Párásítás Korábban: Standard Fisher & Paykel Ma már speciális párásító Kilégzőszárban enyhe párásodás A páracsapdát ne engedjük le teljesen!

23 HFO lélegeztetés (5. nap) Emellett oxigenizációja jelentősen javult Ventilláció, CO 2 elimináció romlott Frekvencián fokozatosan csökkentettünk, munkanyomást emeltük frekvencia: 6 Hz -» 4,5 Hz -» 3,8 Hz munkanyomás (H 2 Ocm): 36 -» 38 -» 45 -» 58 CDP (H 2 Ocm): (36 -») 42 -» 38 FiO 2 100% ->> 80% ->> 75%

24 Hát ez nem permisszív hyperkapnia! (5. nap) Fr: 6 Hz, CDP: 42 H 2 Ocm, dp: 36 H 2 Ocm ph: 7,17 pco 2 : 67,9 po 2 : 117,5 SO 2 : 97,3 BE: -4,7 HCO 3 : 24,5 laktát: 3,9 Fr: 3,5 Hz, CDP: 38 H 2 Ocm, dp: 45 H 2 Ocm ph: 7,15 pco 2 : 66 po 2 : 163 SO 2 : 98,6 BE: -6,9 HCO 3 : 22,4 laktát: 3,1 Fr: 3,8 Hz, CDP: 38 H 2 Ocm, dp: 50 H 2 Ocm ph: 7,098 pco 2 : 77 po 2 : 141 SO 2 : 98 BE: -7,2 HCO 3 : 23,5 laktát: 5,9

25 HFO lélegeztetés CO 2 retenció (5. nap) Cuff leengédese után: tachycardia mérséklődött noradrenalin igény csökkent CO 2 elimináció javult Európában : BIPAP+ HFO ila Fr: 3,8 Hz, CDP: 38 H 2 Ocm, dp: 58 H 2 Ocm ph: 7,31 pco 2 : 43 po 2 : 147 SO 2 : 98,7 BE: -4,3 HCO 3 : 21,6 laktát: 5,9

26 Novalung

27 6. nap ITO HFO: Fr: 3,8 Hz, CDP: 38 H 2 Ocm, dp: 58 H 2 Ocm ph: 7,35 pco 2 : 44 po 2 : 117,6 SO 2 : 98,1 BE: -1,6 HCO 3 : 23,9 laktát: 2,1

28 9. nap ITO HFO: Fr: 3,7 Hz,CDP: 25 H 2 Ocm, FiO 2 : 45% ph: 7,28 Konvencionális lélegeztetésre visszatértünk: emellett kielégítő oxigenizáció és ventilláció pco 2 : 45,4 po 2 : 126,7 SO 2 : 98,2 BE: -5,4 HCO 3 : 21,2 laktát: 1,6

29 Irodalom

30 Outcomes (MOAT study) Kontrolcsoport nem kis volumenű modern lélegeztetés 30 Day Mortality HFOV CMV % Difference P Value 37% 52% 29% Day Mortality (PIP<38) 26% 52% 50% Month Mortality (PIP<38) 39% 62% 37% Derdak, S, Mehta S, Stewart T, et al. High frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adults. Am J Resp Crit Care Med 2002;166:801-8.

31 Oscillate study Ferguson ND, et al. "High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome". The New England Journal of Medicine (9): Közepes súlyos ARDS, korai HFO, kórházi mortalitás 309 ITO, 5 ország 548 beteg idő előtt abbahagyva (1200 tervezett beteg) HFOV 47% vs. 35% Vegyes betegpopuláció Horowitz: 121 Hgmm, PEEP:13 H 2 Ocm, Pplat: 29 H 2 Ocm, 31% NMB! HFOV csoport átlagosan 3 napig kapott HFOV-t 34/273 (12%) beteg esetében váltottak HFOV-ra refrakter hypoxia miatt a kontrolcsoportban! A HFOV rutin korai terápiára nem javasolt, nem csökkenti, de emelheti a kórházi mortalitást

32 Sok kritika A vizsgálat korai felfüggesztése HFOV csoportban alkalmazott magasabb átlagnyomás Több NMB Több szedatívum És 1 literrel több folyadék az első napon Túl késői terápiás kezdet Hiányzó szakmai (HFOV) gyakorlat

33 OSCAR study Átlag Horowitz 113 Hgmm 76 % primer pulmonális ARDS HFOV idő medián: 3 (2-5) nap (volt 24 nap is) 41.7% vs 41.1% A HFOV: rutin terápiára nem javasolt

34 Elérhetőség Nyíregyháza ITO 4 beteg HFO-n EKI Katasztrófa Védelem ITO helyszíni majd telefonos segítség Uzsóki Kh 1 beteg helyszíni majd telefonos segítség

35 Tüdőklinika: LTX

36 Take home IPPV- vel nem vagy nehezen uralható légzési elégtelenségben, hypoxemiában: HFV elérhető alternatíva JET HFO Idejében kell kezdeni! Rutin kezelésre nem javasolt (ECMO) EKI-ből bérelhető (Összesen 5 db van)!