Te mikor használsz folyamatos (citrátos) hemofiltrációt?

Átírás

1 Te mikor használsz folyamatos (citrátos) hemofiltrációt? Iványi Zsolt, Valkó Luca Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Semmelweis Egyetem SZINT november 15.

2 Mikor? Ideálisan Akut vesesérülés veseelégtelenség : : SeCreatinin 26.5 ( >353.6 µm/l µm/l) (48h) SeCreatinin 1.5* 3 * emelkedése (7 (7 nap) Óradiurézis < 0.5 anuria ml/kg/h > 12 h (>6 h) Egyéb indikációk Intoxikáció Sepsis????

3 Melyiket? Szövődmények miatt váltás Noradrenalin dózis Presszor emelés szüksége Kimenetel Hipotenzió hemodinamiaki instabilitás MAP Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub3

4 ESKD az AKI után Schneider et al. Intensive Care Med 2013 (35 vs. 8,5% at day 90)

5 Mortalitás

6 Hofi Géza Mikor melyiket

7 KDIGO AKI kapcsán hemodinamikai instabilitás esetén CRRT ajánlott (2B) Kidney International Supplements 2012, 2:8-12

8 Sok (35 ml/kg/h) Mennyi? C Ronco et al Lancet 2000; 355: Kevés (20-25 ml/kg/h) RENAL, ATN. N Engl J Med 2009; 361: N Engl J Med 2008;359:7-20. Mi mennyi? Efluent Filtrátum (pótlás + iv. folyadék) + dializáló folyadék

9 Miért CRRT? MORTALITÁS? Vese regeneráció ESKD 8,5% (vs. 35%) Schneider et al. Intensive Care Med 2013 RENAL, ATN? Kumulatív folyadékegyenleg +8%(vs.+18%) Bouchard et al, Kidney Int 2009 Cardiovascularis stabilitás 12,5% (vs. 40%) presszor dózisemelés Uchino et al. Int Care Med 2007; 33(9):

10 Folyadékegyenleg? Bouchard et al, Kidney Int 2009

11 Előnyös Súlyos oedema esetén Hemodimaikaliag instabill betegek esetén Szervi elégtelenség esetén májelégtelenség Súlyos koponya trauma (Veselégtelenség)

12 Saját tapasztalatok IRRT kapcsán jelentkező problémák Dialysis utáni hemostátusz Dialysis alatti/utáni ritmuszavar/hypotonia Dialysis utáni elektrolitzavar Folyadékegyenleg nehézségei Következő kezelés időzítése

13 Saját tapasztalatok CRRT kapcsán jelentkező problémák Finanszírozás Mobilizálás, ápolás, gépről való leszoktatás nehezített Gyógyszer dózisok, táplálás, vitaminok?? Elhúzódó kezelés immunmoduláló hatása?

14 Antikoaguláció CRRT alatt Szisztémás antikoaguláció Regionális antikoaguláció Filteridő Szisztémás mellékhatások heparin bivalirudin citrát Vérzés, heparin rezisztencia, filter alvadás Költségek Metabolikus teher? Oudemans-van Straaten et al. Critical Care 2011, 15:202

15 Citrát antikoaguláció CaCl2/Ca-glukonát Ca ++ >1,25mmol/L Hypocalcaemia Ionizált Ca Ca-citrát HCO3 + H2O HCO3 Ca ++ <0,4mmol/L Ca + HCO3 + H2O Alkalosis Na 3 citrát 3mmol/L vér Citrát toxicitás Teljes/Ionizált Ca

16 Citrát antikoaguláció 6 RCT, 3 metaanalízis! Zheng. Int Care Med 2012: Citrate vs. Heparin Wu. Am J Kidney 2012: Citrate vs. Heparin Liao. Chin Med J 2013: Citrate vs. LMWH Vérzéses szövődményeket csökkenti Filter idő? Immun moduláció?? Mortalitás? Veseregeneráció?

17 Citrát antikoaguláció Kontraindikáció? Citrát akkumuláció súlyos májelégtelenség esetén is csak 2%-ban Vérzésveszély miatt a citrát antikoaguláció előnyösebb Megfelelő monitorozás esetén májelégtelenség nem kontraindikáció, SŐT! Slowinski et al. Crit Care. 2011; 15(Suppl 1): P127.

18 Házi protokoll

19 Saját tapasztalatok ica mmol/l HCO3 mmol/l Súlyos hypocalcaemia, súlyos metabolikus acidózis/alkalosis nem fordult elő

20 Saját tapasztalatok Szerelékcserék aránya 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% heparin p=0,1319 (Fisher's exact test) citrát nem tervezett/össz tervezett/össz Napi költség Filteridők hossza p=0,0970 (t-test) p=0,1016 (Mann-Whitney) heparin citrát p=0,0364 (t-test) p=0,1153 (M-W) heparin citrát

21 Antikoaguláció CRRT alatt 2007: BEST UFH 43% Citrát 10% 2012: KDIGO Vérzésveszély nélkül citrát heparin helyett (2B) Fokozott vérzésveszélynél citrát az antikoaguláció elhagyása helyett (2C) Uchino et al. Int Care Med 2007; 33(9): Kidney International Supplements 2012, 2:8-12

22 CRRT helye az intenzív terápiában SZERINTÜNK!!!!!!!! Iniciális instabil szakban Ideális cardiovascularis hatás Folyadékegyenleg optimalizálása Citrát segítségével stabil, kiszámítható, költséghatékony kezelés Gyors állapotstabilizálás után áttérés IRRT-re Mobilizálás, gépről való leszoktatás korai megkezdésével

23