EKG eltérésekkel kísért mellkasi fájdalom a diagnózis: súlyos szepszis szindróma (esetismertetés)

Átírás

1 EKG eltérésekkel kísért mellkasi fájdalom a diagnózis: súlyos szepszis szindróma (esetismertetés) dr. Szulik Éva, dr. Máté Ágnes Szent Pantaleon Kórház-Rendelőintézet Dunaújváros; SBO

2 A beteg - anamnézis L. R. (1988), BV Intézetben fogvatartott Ismert belgyógyászati betegsége nincs, gyógyszert nem szed Számos alkalommal történt idegentest nyelés, emiatt többszörös hasi műtétek

3 A beteg jelen panaszok Négy napja tartó, légvételre, köhögéskor fokozódó szúró jellegű bal oldali mellkasi fájdalom, valamint bal oldali hasi-hasfali fájdalom, fekete széklet Gyengeség, rossz közérzet Láz kérdéses, hidegrázást panaszol A beteg az idegentest nyelést többszöri rákérdezésre is tagadja

4 A beteg fizikális vizsgálat, vitális paraméterek Sovány testalkatú, elesett általános állapotú férfi Sápadt, meleg bőr Mellkasfali - hasi nyomásérzékenység nincs, jó bélhangok RDV: normokóliás széklet RR: 100/75 Hgmm, HR: 127/min Légzésszám: 18/min, SaO 2 : 99% (körlevegőn) T: 36,0 C (hónaljban)

5 EKG

6 A beteg kezdeti ellátás Monitorozás Stabil véna biztosítás Folyadékpótlás krisztalloid infúzióval Fájdalomcsillapítás (diklofenak, nalbufin) Oxigén adása orrszondán át 2 l/min Állandó katéter oligo-anuria Képalkotó vizsgálatok

7 Laboreredmények Paraméterek Aktuális érték Mértékegység Normál tartomány Fvs 23,3 G/L 4,4-11,3 Hgb 121 g/l Htc 0,36 L/L 0,40-0,52 MCV 84 fl PLT 432 G/L Neut. 82,9 % Neut.absz. 19,4 G/L 2,2-7,9 CRP 328,8 mg/l 0-5 Vc. 6,8 mmol/l 3,8-6,0 CN 20,1 mmol/l 2,8-7,2 Kreat. 127 umol/l egfr felett Na 121 mmol/l K 5,5 mmol/l 3,5-5,1 Cl 86 mmol/l SGOT 675 U/l 3-50 SGPT 634 U/l 3-50 Se-bi össz. 29 umol/l 5-21 Se-bi dir. 7 umol/l 0-3,4 Se-bi ind. 22 umol/l - CK 49 U/L CK-MB 2 ng/ml 0-4,87 TnI <10,0 ng/l <100 Amylase 25 U/l INR 1,9-1-1,3 D-dimer >4000 ng/ml <500

8 Mellkas RTG korábban és most

9 A bűnös

10 Mellkas CT perikardiális folyadék

11 A végső diagnózis: súlyos szepszis Idegentest nyelés Üreges szerv perforációja Perikarditisz, mediasztinitisz (?) Szeptikémia Súlyos szepszis

12 A beteg - további ellátás Széles spektrumú intravénás antibiotikum (ceftriaxon) SE KK I. sz. Sebészeti Klinika (Dr. Vass Tamás) a beteg átvétele, gépi lélegeztetés, inotrop szer adása, majd sürgős operáció: gyomor fedett perforációja, a máj sérülése, májtályog (lavázs-drenázs), rekesz sérülése, perikardium-sérülés és következményes gennyes perikarditisz (perikardium fenesztráció, összesen 1000 ml genny leszívása történt a perikardium üregéből a műtét során)

13 A beteg. 5 nappal a műtét után már a Tököli Kórházban lábadozott

14 Felvetések I. szepszis éberség gondolunk-e rá? Fiatal beteg EKG eltérésekkel kísért mellkasi fájdalom miatt jelentkezik, a kísérő tünetek akár ACS-re, akár perimiokarditiszre, pulmonális embóliára is utalhatnak és lehetnek a szepszis jelei is (időfaktor!)

15 Mellkasi fájdalom differenciáldiagnosztikája Mellkasi fájdalom okai: Szív stabil angina pektorisz, ACS (instabil angina pektorisz, STEMI, NSTEMI), perikarditisz, aorta disszekció Tüdő pulmonális embólia, spontán PTX, pleuritisz GI traktus GERD, NERD Neurológiai Herpesz zoszter Egyéb csont-és izomrendszer Panaszok és tünetek: vegetatív tünetek (gyengeség, sápadtság, verejtékezés, hányinger, hányás) diszpnoé, tachipnoé köhögés, haemoptoe tachikardia hipotenzió, hipertenzió láz, hidegrázás neurológiai góctünetek

16 Szepszis, súlyos szepszis I. Infekció (feltételezett vagy bizonyított) és az alábbi eltérések közül néhány megléte Általános: láz (>38,3 C) vagy hipotermia (<36,0 C) tachikardia (>90/min) tachipnoé (>20/min) vegetatív tünetek hullámzó tudatállapot hiperglikémia (>7,7 mmol/l) nem diabéteszes betegben

17 Szepszis, súlyos szepszis II. 2. Gyulladásos markerek: leukocitózis (>12000/ul) vagy leukopénia (<4000/ul) >10% éretlen alak normális fehérvérsejt szám mellett CRP > kétszerese a normál értéknek PCT pozitív 3. Hemodinamikai változók: hipotenzió (SBP<90 Hgmm vagy >40 Hgmm-rel csökken 1 óra alatt vagy MAP<70 Hgmm)

18 Szepszis, súlyos szepszis III. 4. Szervi elégtelenség: akut veseelégtelenség (oligo-anuria, vizelet mennyisége < 0,5 ml/kg/h 2 órán át vagy szérumkreatinin 44,2 umol/l-rel növekszik) májelégtelenség (INR>1,5, szérum bilirubin >70 umol/l) GI traktus ileusz artériás hipoxémia

19 Szepszis, súlyos szepszis IV. 5. Szöveti perfúzió: Laktát >1 mmol/l Kapilláris visszatelődés >3 sec.

20 Felvetések II. Fogvatartottak egészségügyi ellátása: polgári intézmények orvosai a börtön egészségügyi dokumentációját nem tekinthetik meg alapvetően hibás hozzáállás, törvény ezt nem szabályozza! panaszok realitása, hitelessége a fogvatartott szabadulni szeretne a zárkából előítéletek korai és kellő gondossággal történő ellátás olcsóbb!

21 A beteg 2 hónap múlva

22 Köszönöm a figyelmet!