SZEPSZIS KEZELÉSE AZSBO-N

Átírás

1 XV. MAGYAR SÜRGŐSSÉGI ORVOSTANI KONGRESSZUS NOVEMBER 19. SIÓFOK SZEPSZIS KEZELÉSE AZSBO-N BERÉNYI TAMÁS

2

3 ELSŐDLEGES KÁROSODÁS MÁSODLAGOS KÁROSODÁS KIMENET BIOLÓGIAI VARIÁBILITÁS

4 KLASZIKUS SÜRGŐSSÉGI

5

6 SIRS HŐMÉRSÉKLET <36/ >38 C BPM > 90/MIN > FVS< (BÁRMELYIK KETTŐ) RR > 20/MIN AMS HYPERGLYCAEMIA(NEM DM) HYPOTONIA (SBP<100HGMM) AMS TACHYPNOE (RR>22/MIN) KETTŐ, VAGY TÖBB KRITÉRIUM EGYÜTTESE NÖVELI A ROSSZ KIMENETL LEHETŐSÉGÉT

7 Josh Farkas 2016 febr.

8

9 SZÖRNYŰ ROSSZUL ÉRZI MAGÁT ZIHÁL, ZAKATOL A FEJE ERŐS FÁJDALMAI VANNAK PIHEG, LÉGSZOMJA VAN SÁPADT, ELSZÍNEZŐDÖTT A BŐRE ZAVART IZZAD, MAGAS LÁZA VAN, VAGY HIDEG A BŐRE SÜRGŐSEN SEGÍTSÉGET KELL KÉRNI!!! HA A SZEPSZIS TÜNETEIT ÉSZLELI KÉRJEN AZONNALI SEGÍTSÉGET, HÍVJA A 104-ET, VAGY KERESSE FEL A LEGKÖZELEBBI SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYT!

10 SZEPSZIS TÜNETEGYÜTTES 15-20%-A 3-4 NAP ALATT SÚLYOS SZEPSZIS SZEPTIKUS SOKK Arnold / Acad Emerg Med 2013; 20:433 Capp/ CritCare Med 2015; 43:983

11 LÉGZÉSFERKEVENCIA (/MIN) SZÍVFREKVENCIA (/MIN) SZISZTÓLÉS NYOMÁS (Hgmm) HŐMÉRSÉKLET ( C) < >30 < >130 < >200 <35 35, , ,1-38,5 >38,6 TUDAT U P V AGITÁLT ÓRADIURÉZIS (ML/H) <10 <30 <40

12 >4 RIASZTÁS (MET/RRT/OUT ) 3 (1ÓRA) OBSZERVÁCIÓ / KONTROLL 1-2 (2ÓRA) OBSZERVÁCIÓ / KONTROLL

13 10-15% SSTI URI LRI URI STI ILI

14 INFLUENZA-LIKE-ILLNESS(ILI) HIRTELEN FELLÉPŐ TÜNETEK MAGAS LÁZ > 38 C FÁJDALOM EXTRÉM GYENGESÉG HIDEGRÁZÁS

15 SEPSIS(SÚLYOS) MIATT A BETEGEK50-60 % ÉRKEZIK MENTŐVEL A PREHOSPITALIS ELLÁTÓK 20-50%-BAN VETIK FEL A SEPSIS(SÚLYOS) LEHETŐSÉGÉT AZOKNÁL A BETEGEKNÉL, AHOL AZ IRÁNYDIAGNÓZIST PREHOSPITALISAN FELÁLLÍTOTTÁK SÚLYOSABB ESETEK JOBB A TÚLÉLÉS

16 ELLÁTÓK VÉDELME BETEG VÉDELME TÖBBI BETEG VÉDELME KÖRNYEZET VÉDELME VITALIS PARAMÉTEREK INFEKCIÓ KONTROLL VEZETŐ PANASZ ELSŐDLEGES MÓDOSÍTÓK MÁSODLAGOS MÓDOSÍTÓK

17

18 VITALIS PARAMÉTEREK INFEKCIÓ KONTROLL VEZETŐ PANASZ ELSŐDLEGES MÓDOSÍTÓK MÁSODLAGOS MÓDOSÍTÓK Berényi

19 MSTR szint Láz >38 C (kor 17 év) Immunszupprimált: neutropenia (vagy gyanúja), kemoterápia vagy immunoszupressiv gyógyszerek és/vagy steroidok. Szeptikus küllem: 3 pozitiv SIRS kritérium vagy hemodinamikai instabilitás, mérsékelt nehézlégzés, vagy módosult tudati állapot Súlyos beteg küllem: < 3 pozitiv SIRS kritérium de kinézetre beteg (flush vagy sápadt, elesett állapotú) Jó általános állapot láz az egyetlen pozitív SIRS kritérium, egészséges küllem, nincs nehézlégzés

20 Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:

21 P I R O REDISPOSITION NFECTION ESPONSE RGAN FAILURE KOR(ÉV) < >80 COPD + MÁJ BETEGSÉG + ÁPOLÁS(OTTHON) + MALIGNITÁS + ÁTTÉT BÖR/LÁGYRÉSZ + MÁS FERTŐZÉS + TÜDŐGYULLADÁS + LÉGZÉSFREKVENCIA (/MIN) >20 FIATAL ALAKOK >5% SZÍVFREKVENCIA (/MIN) >120 SZISZTÓLÉS NYOMÁS(HGMM) > <70 KARBAMID N(MMOL/L) >7,1 LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG (OX) + LAKTÁT(MMOL/L) >4 TROMOBOCITA(10 9 /L) <150 J.Rello-CritCare Med 2009; 37:

22 Shapiro: Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score Crit Care Med Mar;31(3):670-5.

23

24 ÁLTALÁNOS JEL LÁZ(>38,3 C) HIPOTERM ÁLLAPOT(< 36 C) TAHIKARDIA(>90/MIN, ILLETVE A JELLEMZŐ ÉRTÉKET MEGHALADÓ) MAGAS LÉGZÉSSZÁM ALTERÁLÓ MENTÁLIS ÁLLAPOT SZIGNIFIKÁNS ÖDÉMA(POZITÍV FOLYADÉKEGYENSÚLY>20ML/TTK/24ÓRA) HIPERGLIKÉMIA(NEM DIABETESES BETEG> 7,7MMOL/L) GYULLADÁSOS JEL LEUKOCITÓZIS( FVS> /ΜL) LEUKOPÉNIA(FVS< 4.000/ΜL) NORMÁLIS FVS SZÁM, HA FIATAL ALAKOK ARÁNYA> 10% ACPR A NORMÁLÉRTÉK DUPLÁJÁT HALADJA MEG PCT NORMÁL ÉRTÉK FELETT HEMODINAMIKAI JEL ARTÉRIÁS HIPOTENZIO (SBP<90HGMN, MAP<70HGMM, VAGY A SBP ÁTLAGHOZ KÉPESTI CSÖKKENÉSE > 40HGMM) SZERVELÉGTELENSÉGI JEL---- TUDAT! ARTÉRIÁS HIPOXÉMIA(P A O 2 / F I O 2 < 300) AKUT OLIGURIA(VOLUMEN TERÁPIÁT KÖVETŐEN A KÉT ÓRÁN TÚL) Berényi 2013.

25 LEHET FERTŐZÉS? VANNAK VÖRÖS ZÁSZLÓK? VAN SZERVELÉGTELENSÉGE?

26 ELSŐDLEGES KÁROSODÁS MÁSODLAGOS KÁROSODÁS KIMENET OKI TÜNETI ASPECIFIKUS BIOLÓGIAI VARIÁBILITÁS

27 CÉL HAEODINAMIKAI STABILIZÁLÁS VOLUMEN VAZOAKTÍV (INOTROP, FAKTOR PÓTLÁS) INFEKCIÓ CONTROLL ANTIBIOTICUS KEZELÉS SEBÉSZI BEAVATKOZÁS SZEPSZIS FOLYAMAT MODULÁLÁSA????? ACP; HYDROCORTISON; VASOPRESSIN, GAMMAGLOBULIN.

28

29 OXIGÉN ADÁSA MIKROBIOLÓGIAI MINTAVÉTEL SEPSIS 6 ANTIMIKRÓBÁS KEZELÉS VOLUMENPÓTLÁS LAKTÁT MÉRÉS MONITORIZÁLÁS

30 GuérinL & Vieillard-BaronA ClinChest Med2016(inpress)

31

32 20 ML/TTKG/20PERC(ELSŐ ÓRÁBAN) IZOTÓNIÁS KRISZTALLOID

33

34 Anand Kumar

35

36

37 ADOTT KOMPARTMENTBE BEHATOLÓ INTRAVÉNÁS SZÉLESSPEKTRUMÚ KOMBINÁLT MAXIMÁLT DÓZISÚ

38 A SZEPSZIS ÖL DE A HALÁL NEM AZ EGYIK PILLANATRÓL A MÁSIKRA JŐN!

39 LÁZAS BETEG (+1) BPM > 90/min RR > 20/min AMS NEM IGEN SZOKVÁNYOS KEZELÉS NEM FELTÉTELEZHETŐ INFEKCIÓ? IGEN ROSSZ KÖZÉRZET (LÁTHATÓ, ÉRTÉKELHETŐ, KÜLLEM) > 65 ÉV SEBÉSZETI BEAVATKOZÁS IMMUNSZUPRIMÁLT ÁLLAPOT (HIV; NEUTROPENIA; ASPLENIA; TX; STEROID ) CHR.BETEGSÉG (DIABETES; CHR.KI; MÁJBETEGSÉG; IVA; ABUSER ) NEM IGEN SBP < 90 Hgmm NEM IGEN MSTR_3 PoCT: BG + LACTAT MSTR_2 PoCT: BG + LACTAT SEPSIS TEAM LACTAT > 2 mmol/l IGEN SEPSIS_6

40 SEPSIS MENEDZSMENT CT SCAN ECHO-CG HC US FLUIDUM KÖPET X-RAY ABG LACTAT IONOK; VÉRCUKOR CN/CREAT COAG. Berényi VIZELET

41

42 ORVOS NŐVÉR I. NŐVÉR II. DISZPÉCSER LOGISZTIKA A-INTUBATIO? B-O2,LÉLEGEZTETÉS C-KERINGÉS VIZSG. D-MENTÁLIS STATUS OXIGÉN IT ELŐKÉSZITÉS VETKŐZTETÉS MONITOR/O2SAT,NIBP EKG,T/ ADATOK DOKUMENTÁCIÓ TRANSPORT VETKŐZTETÉS POZICIONÁLÁS ANAMNESIS DOKUMENTÁCIÓ IV. LINE/2X, PERIF./ VÉRVÉTEL BG HAEMOCULTURA EKG 12 ELV. AK VIZSGÁLATOK FELADÁSA MINTA TRANSPORT VOLUMEN INDITÁS CVC ELŐKÉSZITÉS BG, VÉRCUKOR BG ÉRTÉKELÉS CVC CVP SCVO2 AK CVP ÉRTÉKELÉS ARTERIÁS CANULE FOLYADÉK REVISIO IBP MAP,SCVO2,Ht ÉRTÉKELÉS VASOACTIV TH? TRANSFUSIO? ANTIBIOSIS GYÓGYSZERELÉS TRANSFUSIO ELŐKÉSZITÉS VÉRRENDELÉS VÉRSZÁLLITÁS DIAGNOSTICA TERVEZÉS/UH,CT,RTG/ CONSILIUMOK TRANSPORT ELŐKÉSZITÉS TRANSFUSIO VIZSGÁLAT KÉRÉS- SZERVEZÉS TRANSPORT ELŐKÉSZITÉS KISÉRET KISÉRET TRANSPORT DOKUMENATIO ÁTTEKINTÉSE DISPOSITIO OBSERVATIO KISÉRET FELKÉSZÜLÉS UJABB BETEG FOGADÁSÁRA HELYBIZTOSITÁS TRANSPORT Berényi

43