Súlyos szepszis, szeptikus sokk. Molnár Zsolt PTE, AITI

Átírás

1 Súlyos szepszis, szeptikus sokk Molnár Zsolt PTE, AITI

2 Definíció több mint 2000 éve Hippocrates: Az élő szövet lebomlása: pepsis és sepsis Celsus: Rubor Dolor Calor Tumor

3 Definíció több mint 2000 éve Hippocrates: Az élő szövet lebomlása: pepsis és sepsis Celsus: Rubor - Bőrtünetek Dolor - Tudatzavar Calor - Láz, hipotermia Tumor - Ödéma

4 Definíció több mint 2000 éve Hippocrates: Az élő szövet lebomlása: pepsis és sepsis Celsus: Rubor - Bőrtünetek Dolor - Tudatzavar Calor - Láz, hipotermia Tumor - Ödéma Galenus: Functio laesa

5 Definíció több mint 2000 éve Hippocrates: Az élő szövet lebomlása: pepsis és sepsis Celsus: Rubor - Bőrtünetek Dolor - Tudatzavar Calor - Láz, hipotermia Tumor - Ödéma Galenus: Functio laesa - Szervi elégtelenség

6 Vérmérgezéstől a szepszisig Szepszis-szindróma és Las Vegas: Láz vagy hipotermia (> 38 o C vagy < 36 o C) Tachycardia (>90/perc) Leukocitózis vagy leukopénia (> sejt/mm3, < 4000sejt/mm 3, vagy > 10% éretlen forma) Hipotenzió (<90Hgmm) Bone RC, et al. N Engl J Med 1987; 317: 654 Konszenzus konferencia ACCP/SCCM: Infekció Bakterémia Szisztémás gyulladásos válasz (SIRS) Szepszis = SIRS+infekció Súlyos szepszis (szepszis + egy szerv elégtelensége) Szeptikus sokk (hipoperfúzió kielégítő folyadék töltöttség mellett) Többszervi elégtelenség (MSOF) ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864

7 Kérdés a 90-es évek végén Friedman G, Silva E, Vincent JL: Has the mortality of septic shock changed with time? Crit Care Med 1998; 26:

8 Patomechanizmus I n z u l t u s Endotoxin, Trauma, Steril gyulladás, Operáció, stb Humorális aktivitás Inteerferon, Complemenet M a c r o f á g o k TNF; IL-1,6,10; PAF Fiziol. reakció Láz, Metabolikus változások E n d o t h e l NO, E-selectin, NFkB P M N O., PAF, Kemotaxis Sepsis, SIRS MSOF Molnár and Shearer Br J Int Care Med, 1998;8:12-20

9 Miért kerülnek bajba a betegek?

10 Az adósság

11 Az adósság DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO 2 ) ~ 1000ml/p (SaO 2 =100%) CO CaO 2 VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/p (ScvO 2 ~70-75%)

12 Az adósság DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO PaO 2 ) ~ 1000ml/p (SaO 2 =100%) CO CaO 2 VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/p (ScvO 2 ~70-75%) A kritikus állapotú beteg: Sokk = VO 2 >DO 2 Szervi elégtelenség DO 2 VO 2 4 v. több szerv elégtelensége - mortalitás>85%

13 Hogyan vehetjük ezt észre?

14 Objektív jel: szervdiszfunkció Szervrendszer KIR (GCS) Keringés (P, inotr., laktát) >140 Inotr. selaktát>5 Légzés (PaO 2 /FiO 2 ) > Vese (secreat) >500 Máj (sebi) >240 Hematológiai (TCT) > Leggyakoribb tünetek: Artériás hypoxémia: 60% Artériás hypotenzió: 57% Metabolikus acidózis: 47% Cook R et al. Crit Care Med 2001; 29: 2046 Pitvarfibrilláció: >10% Tudatzavar, delírium: >10% Bogár L. Infektológia 2007; 14: 1-6 Low DE, et al. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1395

15 Szervdiszfunkció mértéke, dinamikája és a mortalitás SOFA score dinamika és túlélés: 0-1. napig CVS (p=0.0010) Creat (p=0.0001) PaO 2 /FiO 2 (p=0.0469) Se creat emelkedés és mortalitás ~100µmol/24h p<0.05 Levy MM et al. Crit Care Med 2005; 33: 2194 Marshall JC et al. Crit Care Med 1995; 23: 1638

16 A szepszis laboratóriumi jelei Láz (>38 o C), FVS (>12 000): Alacsony szenzitivitás (~50%) Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487 Hemokultúra: Előzetes eredmény csak 24 óra múlva Alacsony sens/spec, különösen pneumonia okozta szepszisben (~30%) Meakins JL. In: Crit Care: State of the Art 1991; 12: 141 Luna CM et al. Chest 1999; 116: 1075 TNF-, IL-6,1,8: Rövid féléletidő Drága tesztek Szérum procalcitonin (PCT), C-reaktív protein (CRP) Szenzitivitás (%): 88(80-93) vs 75(62-84), p<0.05 Specificitás (%): 81(67-90) vs 67(56-67), p<0.05 Simon L et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206

17 Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34: PCT változás/24ó 1ng/ml v. növekvő (alert) <1ng/ml v. csökkenő (non-alert)

18 Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality Jensen JU et al. Crit Care Med 2006; 34:

19 Procalcitonin (ng ml-1) Magas posztoperatív PCT sepsis 300 S = 130 NS = *p<0.05 * t 0 5 t 0 t 24 t 24 t 48 t 48 0 Survivors Non-survivors t 72 0 Survivors Non-survivors t 72 Data are presented as minimum, maximum, 25-75% percentile and median. For statistical analysis Mann-Whitney U test was used. Szakmány T, Molnár Z. Can J Anaesth 2003; 50: Molnár Z, Bogár L. Crit Care Med 2006; 34:

20 Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial Nobre V, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177: PCT vs kontroll PCT-csoport (3. nap után): 90%-os csökkenés <0.25 ng/ml 3 vs 5 nap 6 vs. 10 nap

21 Szepszis felismerése Klinikai Biokémiai Mutatók együttes, ésszerű értékelése Akut rosszullét esetén: - Oxigén - Vénabiztosítás + folyadék - Fájdalomcsillapítás - Monitor (EKG, NIBP, SpO 2 )

22 Mielőbbi szupportív terápia Early Goal-Directed Therapy (EGDT) Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 Szeptikus betegek ITO felvétele előtt az SBO-n 6 óra kezelés: Kontrol csoport (n=133): O 2 -terápia CVP: 8-12 Hgmm MAP >65 Hgmm Célvezérelt (EGDT) csoport (n=130): U.a. ScvO 2 > 70% Mortalitás: 46 vs. 30% (p=0.009) Több folyadék, vvt Több dobutamine

23 Kezelési srtatégia Surviving Sepsis Campaign 2008 Dellinger RP et al. Intensive Care Med 2008; 34: 17-60

24 Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Dellinger RP et al. Intensive Care Med 2008; 34: Bizonyíték minősége: A: erős (RCT) B: közepes (gyenge RCT, kiváló leíró tanulmány) C: gyenge (leíró tanulmány) D: nagyon gyenge (eset v. szakértői vélemény) Ajánlás minősége: 1: erős ( recommend ) 2: gyenge ( suggest )

25 Reszuszcitáció, és infekció Azonnali reszuszcitáció, EGDT CVP:8-12, MAP>65, UO>0.5ml/kg/h, ScvO 2 >70% (1C) Krisztalloid v. kolloid (1B) Diagnózis 2v több azonnali hemokultúra (1C) Sürgős képalkotó diagnosztika (1C) Antibiotikus kezelés 1 órán belül súlyos szepszisben (1D), szeptikus sokkban (1B) Széles spektrumú kezelés (1B) De-eszkalációs stratégia (2D) Infekció hiányában a kezelés azonnali abbahagyása (1D)

26 Hemodinamika, adjuváns terápia Vazopresszorok, inotrópok Első választás: noradrenalin v. dopamin (1C) Adrenalin, phenylephrin, vazopresszin: nem ajánlott (2C) Vese dózisú dopamin : nem (1A) Artériás vérnyomásmérés (1D) Első inotróp: dobutamin (1C) Vérkészítmények Ne adj: erythropoietint (1B), FFP-t ha nincs vérzés (2D), antithrombint (1B) Adj TCT-t (2D): <5000/mm 3, vérzési rizikó esetén, <50000 műtétekhez

27 Adjuváns, szupportív kezelés Aktivált protein C (rhapc) PROWESS (n=1690) 6.1 % mortalitás redukció 19.4 % relatív rizikó csökkenés NNT = 16 ADDRESS (n=2613) 1.5 % magasabb mortalitás az APC csoportban Postop betegek + 1 szervi elégtelenség: 6.6 % magasabb mortalitás ENHANCE (n=2378) Korai adás jobb kimenetellel társul Ajánlás: Szepszis + magas halálozási rizikó (APACHE II>25, MOF): suggest (2B, 2C postop) Súlyos szepszis+ kis rizikó (APACHE II<20, 1-szervi elégtelenség): nem ajánlott (1A)

28 Adjuváns, szupportív kezelés Glukóz kontrol i.v. inzulin (1B) Csúszóskála szerint, cél: 8.3 mmol/l (2C) Brunkhorst FM, et al: NEJM 2008; 358: Finfer S, et al: NICE-Sugar Study NEJM 2009; 360: Steroid Folyadékra, vazopresszorra nem reagáló hypotenzió (2C) Ha nincs sokk ne adjuk (1D) Hidrokortizon dózis max: 300mg/nap (1A) Sprung CL, et al: NEJM 2008; 358: Polyclonális immunglobulin Meta-analízis: 22 tanulmány, 2202 beteg Szignifikánsan javítja a túlélési esélyeket Kreymann KG et al. Crit Care Med 2007; 35:

29 Terápiás bizonyítékok és koncepció

30 Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcome and lower cost? Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: 1257 Módszerek Retrospektív post-hoc analízis Pre-protokoll: (n=60) Protokoll: (n=60) Surviving Sepsis Campaign: Korai AB EGDT Vazopresszor/inotróp Transzfúzió rhapc Kortikoszteroidok

31 Economic implications of an evidence-based sepsis protocol: Can we improve outcome and lower cost? Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: 1257 Mortalitás: 48 vs. 30% (p=0.04)

32 Anyagi feltételek

33 Költségek USA 1995 (n= ) Mortalitás: 28.6% Átlag LOS: 19.6 nap Átlag (S): $ Átlag (NS): $ 2005 (n=60) APACHE II: 22.5 ± 8.3 Mortalitás: 48.3% Átlag: $ Magyarország 2006 (n=44) SAPS II: 46.4 Mortalitás: 34% Átlag LOS: 15.8 nap Átlag bevétel: $ Átlag kiadás: $ Összevetés >5000 $ Ok: Bér, létszám? Angus DC et al. Crit Care Med 2001; 29: Shorr AF et al. Crit Care Med 2007; 35: Epub PTE, AITI: Trauma -ITO Közötti nem közölt audit adatai (Csontos Cs, Varga Sz)

34 Személyi feltételek és a túlélés

35 Influence of the number of nurses on survival in MSOF Mikor A, et al. Közlés alatt Year No of patients on ICU No of patients with MSOF Age Sex (M/F) SAPS II ICU LOS Mortality of all patients on ICU Mortality of MSOF No of nurses on the unit Ratio of qualified nurses Lowest nurse:patient ratio (21,87) 69/42 49 ± 24 6 (1,52) 22,5% 92,8% 14 57% 1: (21,80) 44/25 45 ± 21 9 (1,58) 25,5% 89,9% 15 46% 1: (18,85) 68/38 51 ± 22 5 (1,51) 30,6% 84% 16 56% 1: (20,88) 63/22 48 ± 21 8 (1,48) 25,8% 75,3%* 31 55% 1: (21,87) 37/41 51 ± 22 5 (1,61) 23,1% 65,4%* 30 59% 1:2 Total (18,88) 281/ ± 22 7 (1,61) 25,3% 82,2% Data shown as median (min., max.) and mean ± standard deviation *: p<0.05 compared to 2001.

36 A megfelelő nővérlétszám életet ment, a nem megfelelő (Egy 5 éves retrospektív felmérés) Róth A és mtsai. Aneszt Intenzív Terápia 2006; 36: Nővérlétszám Nővér/beteg arány 1/4 1/4 1/3,5 1/2 ½ Orvos (szakorvos) A túlélés független mutatói Prediktív változó Beta P SAPS -0,248 P< 0,001 Nővérszám 0,220 P< 0,001 Kor -0,114 P= 0,021 Orvos (gyakornok)

37 Összefoglalás Súlyos szepszis mortalitás csökkenthető! Magyarországon biztosan Felismerése Megfelelő klinikai, biokémiai vizsgálatokkal Megelőzés = korai reszuszcitáció Oxigén + folyadék + monitorozás (EGDT: ScvO 2 ) Kezelése: ITO-n: Bizonyítékokra alapuló irányelvek szerint

38 Összefoglalás Költségelemzés Szepszis Az ITO-n kezelt beteg π -szer többet érdemelne az OEP-től Nővér-orvos létszám európai normáinak betartatása Szakmai ajánlások alkalmazása életet menthet és pénzt spórolhat Elsősorban nem diagnózis hanem koncepció

39 Mottó A diagnózis ráér, de a sejtek türelme véges! Nem az fontos, hogy a jó döntést hoztuk-e, hanem, hogy mindent megtettünk-e azért, hogy a jó döntést hozhassuk.