Trombózis profilaxis (TP): van egyáltalán jelentősége? Gál János

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Trombózis profilaxis (TP): van egyáltalán jelentősége? Gál János"

Adél Kerekes
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Trombózis profilaxis (TP): van egyáltalán jelentősége? Gál János

2 Miért merül fel a kérdés? mert a körülmények változnak A pesszimista a szélre panaszkodik, az optimista várja míg irányt vált, a realista hozzá állítja a vitorlákat. William Arthur Ward

3 Ami változott A VTE rizikója egyes esetekben csökkent: Változó orvoslás/változó körülmények: ERAS szemlélet Egynapos és fast track sebészet elterjedése Minimál invazív beavatkozások Új irányelvek segítik a korai mobilizálást: Crit Care Med Jan;41(1):

4 Szaporodó ERAS guideline-ok

5 A posztoperatív VTE rizikó nem volt tovább csökkenthető a mind gyakoribb farmakológiai TP ellenére minden esetben indokolt volt? Nelson DW, et al., Thromboembolic complications and prophylaxis patterns in colorectal surgery. JAMA Surg 2015; 150:

Ami nem változott Virchow triász most is jelen van endothel sérülés, vénás stasis ezen a korai mobilizálás már javít hypercoagulabilitás Tehát a

6 Ami nem változott Virchow triász most is jelen van endothel sérülés, vénás stasis ezen a korai mobilizálás már javít hypercoagulabilitás Tehát a CÉLZOTT TP továbbra is indokolt Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients. ACCP Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl.): e278s-325s.

7 Célzott TP feltétele a korrekt rizikó felmérés VTE rizikó meghatározás Anamnézis, kísérő betegségek A műtét (major ortopédiai már önmagában a legmagasabb VTE rizikót adja) Kísérő gyógyszerelés és invazív eszközök in situ Vérzési rizikó meghatározás?

8 Validált VTE rizikóstratifikáció használata: Caprini score Életkor, műtét fajtája és időtartama, elhízás, korábbi VTE, thrombophilia, malignitás, cvk Caprini JA, et al. Semin Thromb Hemost 1991; 17(Suppl 3):

9 A vérzési rizikó meghatározása viszont továbbra is gondot jelent Az irányelvekben a vérzési rizikó meghatározásának VALIDÁLT módja nincs feltüntetve!!!

eltér Még a major vérzés definíciója sem egységes

10 Vérzési rizikó megállapítás Nincs egységes rizikó meghatározás, tanulmányonként és betegcsoportokként eltér Még a major vérzés definíciója sem egységes Chee YL et al. British Journal of Haematology. 2008; 140,

11 Thromb Haemost Aug 30;116(3):530-6.

12 IMPROVE vérzési rizikó model Hol van feltüntetve 1. a vérzési anamnézis? 2. a gyógyszerek (TAG)? 3. a műtéttel járó vérzési rizikó? plasztikai- (szabad lebeny átforg), szív-, gerinc-, traumás agy és gerincsebészet, craniotomia Magas vérzési rizikó esetén pharmakológiai TP nem vagy csak a vérzési rizikó megszűntével javasolt - de mi a magas?

(elasztikus kompressziós harisnya (ECS)) Farmakológiai TP UFH,

13 Trombózis profilaxis lehetőségei Nem-farmakológiai TP Intermittáló pneumatikus kompressziós eszközök (IPC) (elasztikus kompressziós harisnya (ECS)) Farmakológiai TP UFH, LMWH, fondaparinux, DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), ASA Korai mobilizálás

14 Trombózis profilaxis leegyszerűsítve VTE és vérzési rizikó naponkénti felmérésével Nem-farmakológiai TP Javasolt: magas vérzési rizikónál önállóan Nem javasolt: nagyon alacsony VTE rizikónál, farmakológiai TP-t kapó közepes VTE rizikójú betegben Farmakológiai TP Javasolt: közepes/magas VTE rizikó + < közepes vérzési rizikó Nem javasolt: közepes/magas VTE rizikó + magas vérzési rizikó IPC önállóan farmakológiai TP csak ha vérzési rizikó lecsökkent Nem javasolt: nagyon alacsony, alacsony VTE rizikónál vagy magas vérzés rizikónál Korai mobilizálás Mindenkinek

Intermittáló pneumatikus kompresszió vs.

sebészeti betegekben előnyös egyértelműen IPC

a jelen adatok szerint előnyt élvez De egyelőre kevés

15 Intermittáló pneumatikus kompresszió vs. elasztikus kompressziós harisnya Evidenciák: ECS csak sebészeti betegekben előnyös egyértelműen IPC sebészeti, stroke, ITO betegekben csökkenti a VTE-t IPC a jelen adatok szerint előnyt élvez De egyelőre kevés evidencia, eltérő eszközökkel > 18h!!! Arabi YM et al. CHEST 2013; 144(1):

Azért az elasztikus (graduális) kompressziós harisnyának is van indikációja Az utazás időtartamának emelkedésével, minden 2 órában 18%-kal nő a VTE rizikója (repülésnél 26%-kal) VTE az utazást követő

16 Azért az elasztikus (graduális) kompressziós harisnyának is van indikációja Az utazás időtartamának emelkedésével, minden 2 órában 18%-kal nő a VTE rizikója (repülésnél 26%-kal) VTE az utazást követő 2 hétben fog kialakulni VTE rizikóval rendelkező személynek a 6 órát meghaladó útnál térdig GCP javasolt (15-30 Hgmm) Aspirin és egyéb farmakológiai TP nem javasolt Chandra D et al. Ann Intern Med. 2009;151: TH Ed: ACCP Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S e226s

18 Farmakológiai trombózis profilaxisról általánosságban A farmakológiai TP standardja továbbra is az LMWH HIT esetén fondaparinux / argatroban / bivalirudin javasolt DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) hatékonysága és biztonságossága hasonló az LMWH-hoz (csak csípő és térd artroplasztikában, egyéb beavatkozásokra nincs megfelelő evidencia!) A TP időtartamát napra érdemes nyújtani csípő/térd artroplasztikában, csípőtörésben, hasi/kismedencei tumor műtétnél BMI > 30 kgm -2 esetén emelt dózisú LMWH javasolt

19 Aspirin indikációs köre szűkül

Az evidencia alapú gondolkodás kissé komplikáltnak tűnik - A legújabb irányelv 12 specializált fejezettel Szív-, mellkassebészet Idegsebészet Műtét terhesség alatt és a közvetlen posztpartum

20 Az evidencia alapú gondolkodás kissé komplikáltnak tűnik - A legújabb irányelv 12 specializált fejezettel Szív-, mellkassebészet Idegsebészet Műtét terhesség alatt és a közvetlen posztpartum időszakban Egynapos sebészet Intenzív terápia Műtét obez betegben Műtét idősekben Krónikus thrombocyta aggregáció gátló kezelés Alvadási zavar esetén, súlyos perioperatív vérzést követően Aspirin? Mechanikus profilaxis? Inferior vena cava filterek?

21 A trombózis profilaxis vitatott területei, továbbra is nyitott kérdések Mennyi? Ehhez kellene a vérzési rizikó pontosabb meghatározása Melyik? A kompressziós harisnyák hatékonysága, melyik mechanikus profilaxis? Aspirinnek van még helye a megjelenő újabb gyógyszerek ellenére? Meddig? Időzítés és időtartam

22 Összefoglalás A TP egy SZEMÉLYRE SZABOTT, összetett betegellátási szemlélet (nem farmakológiai TP, farmakológiai TP, mobilizálás), melynek komoly jelentősége van. Ugyanakkor az orvoslás változik ERAS szemlélet Műtéttechnika és időtartam, egyéb változó irányelvek A farmakológiai trombózis profilaxis néhány esetben szükségtelenné vált, a mobilizálás és a nem farmakológiai profilaxis kiváltja A TP mérlegelését könnyítené ha validált és megbízható score-rendszer állna rendelkezésre a vérzési rizikó megbecsülésére Változásban lévő kérdések: melyik, mikor, meddig?

23 A trombózis profilaxis a változó körülményekhez történő dinamikus alkalmazkodás az előnyök és rizikók folyamatos mérlegelésével

Hasonló dokumentumok

A Fraxiparine optimális kiszerelési skálájának köszönhetôen a legjobb hatékonyság/biztonság arányt nyújtja.

A Fraxiparine optimális kiszerelési skálájának köszönhetôen a legjobb hatékonyság/biztonság arányt nyújtja. Kiszerelés Dózis Térítési díj 90% kiemelt támogatás esetén (HUF) Fraxiparine 0,2 ml 1 900 NE