Az akut vesekárosodás (Acute Kidney Injury AKI)

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Az akut vesekárosodás (Acute Kidney Injury AKI)"

Karola Németh
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Az akut vesekárosodás (Acute Kidney Injury AKI) Dr. Remport Ádám Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Nephrológia

2 A történet: az akut veseelégtelenség (AVE) Kórházi előfordulása: 2-5% ITO előfordulása: 1.1% - 31% függ az AVE definíciójától ITO mortalitás: 28 82%, ha AVE is társul, a vesepótló kezelések ellenére is

3 Mi a baj az akut veseelégtelenséggel? AVE definíciója: - minimum 35 féle létezik, vesefunkció ( kreatinin) és / vagy diurézis alapú Mi lehet a jó megoldás??

4 a megoldás? Nincs többé akut veseelégtelenség!!!...?

5 Acute Kidney Injury (AKI) akut vesekárosodás Definíciói : 2004 ADQI ( Acute Dialysis Quality Initiative ) RIFLE kritérium-rendszer 2007 AKIN ( Acute Kidney Injury Network ) 2012 KDIGO ( Kidney Disease Improving Global Outcomes ) ( ) AKI nem akut vesesérülés a magyar nyelvben ez traumás eredetre utal

6 Acute Kidney Injury (AKI) akut vesekárosodás RIFLE Risk of renal dysfunction Injury to the kidney Failure of kidney function Loss of kidney function End-stage kidney disease GFR = Glomerular Filtration Rate ARF = Acute Renal Failure GFR vs. UO: mindig a súlyosabbat kell venni

7 Acute Kidney Injury (AKI) RIFLE kritériumok Egy hét alatt Outcome Staging

8 Acute Kidney Injury (AKI) akut vesekárosodás

9 Acute Kidney Injury (AKI) akut vesekárosodás KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012

10 Az AKI definíciója - KDIGO 2012 Az alábbiak bármelyike AKI fennállását jelenti: a szérum kreatinin érték növekedése 0,3 mg/dl ( 26,5 µmol/l ) rel 48 órán belül, vagy A szérum kreatinin érték növekedése a kiindulási érték 1,5- szörösére 7 nap alatt, vagy A mért diurézis < 0,5 ml / ttkg / óra, több mint 6 órán át

11 Az AKI stádiumai - KDIGO 2012 szérum kreatinin diurézis 1. 1,5-1,9 szerese a kiinduló értéknek / 7 nap 0,5 ml/ttkg/óra, vagy 0,3 mg/dl ( 26,5 µmol/l ) / 48 ó 6-12 órán át 2. 2,0-2,9 - szerese a kiinduló értéknek 0,5 ml/ttkg/óra > 12 órán át 3. 3-szorosa a kiindulási értéknek, vagy < 0,3 ml/ttkg/óra, > 4,0 mg/dl (353,6 µmol/l) fölé növekedés > 24 órán át, vagy vagy a veseműködés pótlása (RRT) anuria > 12 óra A stádiumot a rosszabb érték határozza meg!

12 A vesekárosodás ( GFR ) és plazma kreatinin kapcsolata Labor eredményekben ezért fontos a becsült (e)gfr érték megadása Eddig kb % veseállomány már károsodott!! Csak 26,5 µmol/l

13 Az AKI megjelenési formái 1. Klinikai: - oligo-anuriás - non oliguriás ( pl. kontrasztanyag, gyógyszerek, stb) 2. Aetiológiai: - prerenalis - intrarenalis (intrinsic) - postrenalis ( = húgyuti obstructio, v. renalis occlusio )

14 Prerenalis akut vesekárosodás Közvetlen oka: a vesék hypoperfúziója Aetiológiája: 1. Az effektív vérvolumen abszolút csökkenése. - pl hypovolaemiás shock 2. Az effektív vérvolumen relatív, artériás csökkenése - cardiogen: pl. AMI, cardiogen shock - extracardiogen: cirrhosis hepatis nephrosis sy. szepszis 3. A. renalis keringészavar, szelektív renalis ischaemia pl. - aorta abd. aneurysma dissectio, - ACEI / ARB + bilat. a. renalis stenosis

15 Az intrarenalis akut vesekárosodás okai 1. Vaszkuláris pl. vasculitisek, kontrasztanyag 2. Glomeruláris pl. glomerulonephritisek, stb. 3. Tubuláris: - ún. akut tubuláris necrosis, ATN Toxikus - endogén: myoglobin, hemoglobin (?) - exogén: vegyszerek, gyógyszerek Hypoxiás 4. Interstitiális: pl. akut interstitiális nephritis

16 A vese iszkémia-reperfúziós károsodása (IRI) A DAMPS ( Danger Associated Molecular Patterns ) és a természetes immunválasz szerepe az IRI kialakulásában

17 A vese iszkémia-reperfúziós károsodása (IRI) 1960-as évekig itt volt vége

18 Az AKI időbeli lefolyása ATN

19 ATN Az AKI időbeli lefolyása

20 Az akut tubuláris necrosis lefolyása AKI dialysis kezelések kreatinin µmol/l Vizelet mennyiség L/nap idő / napok 1. Veseszövet károsodása (percek - napok) 2. Oligo-anuria a veseműködés teljes hiánya (akár 6 hétig is) 3. Polyuria - kontrollálatlan kiválasztás (1-2 hét) 4. Normális veseműködés visszaállása (néhány hét, 1-2 hónap)

21 Az akut tubuláris necrosis tünetei Oligo-anuria, következményei: Hypervolaemia Hyperkalaemia Metabolikus acidosis Később: hypokalcaemia, hyperphosphataemia, anaemia Uraemiás tünetek több nap után alakulhatnak ki (hiba!) Gyógyulás: mindig, %-ig Ami nem gyógyul meg: iszkémiás corticalis necrosis

22 Az AKI differenciál-diagnosztikája Társult aetiológiai tényezők keresése: Obstruktív AKI kizárása ureter, vena renalis Más intrarenalis károsító tényező pl. kontrasztanyag Más akut parenchyma betegség pl. glomeruláris Krónikus veseelégtelenség melletti AKI Más prerenalis tényező: - 3. víztér, pl. paralitikus ileus - kardiológiai esemény, stb

23 Az AKI differenciál-diagnosztikája Oliguriás állapot differenciál diagnosztikája Prerenalis ATN Vizelet osmol: > 500 < 350 mosm/kg Vizelet üledék: neg laphám sejt, barnás szemcsés öntvény Kreatinin U/P: > 40 < 20 FE Na : < 1 > 2 ARF index: < 1 > 2 ( FE Na = U Na x P cr / P Na x U cr ) Működő tubulushám

24 Az AKI differenciál-diagnosztikája

25 Az AKI differenciál-diagnosztikája

26 Az AKI differenciál-diagnosztikája

27 Az AKI differenciál-diagnosztikája

28 Az AKI differenciál-diagnosztikája

29 Az AKI differenciál-diagnosztikája

30 Az AKI differenciál-diagnosztikája NephroCheck

31 A kontrasztanyag vesekárosodás

32 A kontrasztanyag vesekárosodás

33 A CIN megelőzése

34 Az akut vesekárosodás terápiája Konzervatív Oligo-anuria esetén legfeljebb 24 órán át!!! A veseműködés mesterséges pótlásával ( Renal Replacement Therapy, RRT ) Időszakos = Intermittáló RRT, pl. hemodialízis másnaponta Folyamatos = Continuus RRT, pl. CVVH Hibrid, prolongált intermittáló = PIRRT pl. SLEDD

35 Az AKI konzervatív terápiája A kiváltó ok megszüntetése A hemodinamika stabilizálása Elektrolit oldattal Plazmaexpander makromolekuláris oldatok: dextróz kivételesen és: HAES NEM! Albumin szükség esetén ideális Keringéstámogatás: Adrenalin, Noradrenalin Oxigenizáció biztosítása Hemodinamikai monitorozás

36 Az AKI konzervatív terápiája Elektrolit korrekció: Na : mint az általános szabályok szerint K : Oligo-anuriában K-bevitel STOP; gyakori sek kontroll Ca : nincs speciális szempont, Mg : akkumulálódhat Gyógyszeres kezelés szempontjai: 1. Vesefunkcióra korrigált dozírozás 2. Nefrotoxikus szerek csak vitális indikációval

37 Az AKI konzervatív terápiája - táplálás Energia bevitel: Kcal / ttkg Fehérje bevitel: 1,4-1,6 g / ttkg Lehetőleg enterális táplálás ( akár szonda )!! Speciális TPN oldatok veseelégtelenségre itthon is Protein-energia veszteség (PEW) elkerülése!! Sepciális szempont: veseelégtelenségben az inzulin hatása elhúzódó!!

38 Az AKI konzervatív terápiája Prevencióra és terápiára NEM javasolt: Dopamin Mannitol Fenoldopam Atrialis natriuretikus peptid (ANP) készítmények rh-insuline-like Growth Factor-1 rh-epo Furosemid iv.: prevencióra NEM, de hypervolaemiában adható, oligo-anuriában iv. bolus 200 mg, CSAK 1 x!!

39 A veseműködés mesterséges pótlásának ( RRT ) indikációi Oligo-anuria > 24 óra Oligo-anuria < 24 óra + 1. Hyperkalaemia, se K > 7,0 mmol/l Konzervatív terápia sürgős ellátásként: - iv calcium, iv NaHCO 3, - iv 20% Glukóz + Albumin + Inzulin - sze. Resonium (Na-Cayexalate) 2. Hypervolaemia A BUN és kreatinin érték nagysága nem meghatározó!!! Az RRT- t ettől függetlenül el kell kezdeni! ( korai RRT = alacsony mortalitás!!! )

40 Uraemiás laborokra / tünetekre várva.

41 A veseműködés pótlásának formái I. A méregtelenítést lehetővé tevő semipermeabilis membrán alapján: Természetes: peritoneum CEPD, CAPD Arteficialis: dializátor és hemofilter membránok

42 A veseműködés pótlásának formái I. A vesepótló kezelés időtartama alapján Intermittáló kezelések (IRRT) Folyamatos kezelések (CRRT) ( 3-5 óra 1-2 naponta) 24 órában Hemodialízis (HD) CAVHD, CVVHD Hemofiltráció (HF) CAVH, CVVH Hemodiafiltráció (HDF) CVVHDF SCUF Hibrid, vagy prolongált intermittáló kezelések (PIRRT): SLEDD: Sustained Low Efficiency or Extended Daily Dialysis

hasi folyamatoknál nem Continuus Equilibrációs -

43 A peritoneális dialízis (PD) Kíméletes, nincs antikoagulálás, egyszerű Hyperkatabol állapotban, hasi folyamatoknál nem Continuus Equilibrációs - CEPD Continuus Ambuláns - CAPD ( Ha az AKI nem gyógyult meg.)

44 A folyamatos terápiák CRRT - terminológiája CAVH: Continuus Arterio - Venosus Hemofiltráció CVVH: Continuus Veno - Venosus Hemofiltráció CAVHD: Continuus Arterio - Venosus Hemodialízis CVVHD: Continuus Veno - Venosus Hemodialízis CVVHDF: Continuus Veno - Venosus Hemodiafiltráció SCUF: Slow Continuus Ultrafiltration csak kardiológiában

45 CVVH: csak konvektív transzport szubsztitúció CVVH A napi volumen egyensúly: filtrátum a szubsztitúció vérkör Filtrátum napi l

46 CVVHD: csak diffúziv transzport Dializáló oldat 1-2 l / óra CVVHD vérkör Dializátum ( + filtrátum )

47 CVVHDF: diffúziv és konvektív transzport Dializáló oldat 1-2 l / óra CVVHDF Nagy ultrafiltráló képességű hemodiafilter Szubsztitúció 0,5-1,0 l / óra vérkör Dializátum + filtrátum

48 Multifiltrate (Fresenius) Prismaflex (Gambro)

49 A hibrid prolongált - PIRRT technika SLEDD: Sustained Low Efficiency (or Extended) Daily Dialysis Napi 8-12 óra HD, alacsony vér ( ml/min) és dializáló oldat áramlással ( ml/min ) Hagyományos HD készülékkel, ITO - n, kíméletes, Instabil hemodinamika mellett is tolerálható A CRRT-vel lényegében azonos eredményt ad

50 A CRRT IRRT kiválasztásának szempontjai CRRT ( CVVH, stb) és SLEDD Instabil hemodinamika MOF Gyulladásos mediátorok jobb eltávolítása TPN, nagy volumenigény Akut agykárosodás és hepatikus enkefalopátia: jobb cerebrális perfúzió IRRT ( HD, HDF ) Stabil keringés Nincs TPN, nagy volumen bevitel igény Nincs MOF, nem szeptikus beteg Mobilizálható beteg Immobilis betegek ITO Dialízis Osztály

51 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

Az akut vesekárosodás (AVK) korszerű diagnosztikája és kezelése

Az akut vesekárosodás (AVK) korszerű diagnosztikája és kezelése Varga Andrea dr. - Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont és Szent György Kórház, Nefrológiai részleg Székesfehérvár Belgyógyászat