Vesefunkció vizsgálata

Átírás

1 Vásárhelyi Barna Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet Vesefunkció vizsgálata

2 Zoltán úr, 49 éves

3

4

5 Dialízist indítottak D1

6 Dialízist indítottak D2

7 Vese feladatai Vese pusztulása Kiválasztás Sav-bázis / elektrolitegyensúly Hormontermelés D-vitamin Erythropoietin renin urémia Acidosis / elektrolitzavar Hormonzavar D-vitaminhiány anémia Magas vérnyomás

8 Miben tud segíteni a labor? Vesefunkció jellemzése Sav/bázis és elektrolitháztartás Hormonhiány következményeinek felmérése / terápia monitorozása

9 Vesefunkció vizsgálata: clearence értékek Inulin clearence (1 perc alatt mennyi inulint választ ki a vese) Gyakorlatban nem végzik

10 Vesefunkció vizsgálata Kreatinin clearence C = U x V/P A vizelet kreatininszint meghatározása körülményesebb, ehelyett csak a kreatininszint mérésre hagyatkoznak a becsült GFR meghatározásához. (Probléma: kreatinin kis mennyisége kiválasztódik a tubulusokon át; a nem, az izomtömeg és az életkor befolyásolja szintjét. )

11 Kreatinin Izomban a kreatin-foszfát bomlásterméke Konstans mértékben termelődik és választódik ki

12 Becsült GFR Számos egyenlet, számos változóval- egyik sem pontos

13 Jelenleg javasolt egfr számítás: CKD- EPI képlet ml/perc/1,73m 2 értékeket pontosabban becsli a korábbi 4v MDRD-75 képlethez képest Gyermekeknél: Schwartz-formula (testmagasság is szerepel benne) egfr = vagy 0,41 testmagasság (cm)/szérum kreatinin (mg/dl) 40,7 [magasság (m)/scr (mg/dl)] X [30/BUN (mg/dl)] 0.202

14 Kreatininszint Életkor Nem Rassz Tehát: egfr alapja: egfr 90 ml/perc/1,73 nm értékig adjuk ki (e felett >90 ml/perc/1,73 nm) FONTOS: populációs adatokon alapul, nem biztos, hogy egyedileg valós az érték

15 Szérum kreatininszint: a meghatározással kapcsolatos kérdések Elsősorban az ún. Jaffé reakcióval történik a meghatározás. (pikrinsav hozzáadásakor sárga színű termék). Ha a szérum már kezdetben nagyon sárga, akkor a sárga színreakció nem észlelhető: icterusos betegnél tévesen alacsony szint mérhető Korai postnatalis időszakban nem megbízható. További zavaró hatás: cefalosporin

16 További problémák a kreatininszinttel Izomtömeg-függő Anorexiás beteg Kachexiás beteg izomhiány (pl. amputált)

17 Kreatininszint mérés: Jaffé módszer normál színű szérum icterusos szérum Pontatlan eredmény

18 Szérum kreatininszint: a meghatározással kapcsolatos kérdések Helyette májbetegknél: enzimatikus módszerrel Meghatározást zavarja: magas C-vitaminszint

19 Cisztatin-C szint - 13 kda molekulatömegű, 120 aminosavból álló peptid - cisztein-proteáz enzim inhibitorokhoz tartozik. - A magvas sejtek állandó sebességgel termelik, a glomeruláris filtráció révén távozik a keringésből. - A tubulusokban részben lebomlik és visszaszívódnak az azt alkotó aminosavak. - Referencia tartomány: 0,6 1,5 mg/l. Azonos mértékben termelődik férfiakban, nőkben, gyermekekben és nem befolyásolja a sejt gyulladásos állapota, nincs extrarenális kiválasztási útja, az izomtömeg és az étrend nem befolyásolja a szérumban mérhető koncentrációját. egfr = 84,7 x szérum cisztatin-c -1,68 Hátránya: az ára : kreatininmérés 50-szerese: 54 NP

20 Vesefunkció vizsgálata KÁROSODÁS KIMUTATÁSÁRA

21

22

23

24

25 Akut glomeruláris károsodás szűrővizsgálata: albuminürítés (Micro)albuminuria mg/nap ürítés a vizelettel Pontos értéket immunoassay vizsgálattal, automatával Cukorbeteg és hipertónia gondozás elengedhetetlen része

26 Karbamid Vesefunkció romlás esetén nő a szintje, de enyhébb vesefunkció-zavar kimutatására nem alkalmas (egyes egfr becslő képletek használják)

27 Karbamid: általában párban kérik a kreatininnel Karbamid: mmol/l-s nagyságrendben van jelen a vérben Kreatinin: umol/l-s nagyságrend Karbamidot befolyásolja a vesefunkción kívül: Étkezés (magas vagy alacsony fehérjebevitel) Éhezés (endogén katabolizmus) Dehidráció (emelkedik) Májfunkció (májelégtelenségben csökken) Gastrointestinalis vérzés (nagymértékben emelkedik) egfr képlet NEM tartalmazza

28 Milyen diagnosztikus értéke van a karbamidnak? Amennyiben kreatininszint magas (egfr értéke csökken), akkor a karbamid/kreatinin arány segíthet a prerenális és a renális veseelégtelenség elkülönítésében Prerenális: karbamid/kreatinin >20 Renális: karbamid/kreatiin 10 körüli

29 Milyen diagnosztikus értéke van a karbamidnak? Prerenális és renális veseelégtelenség elkülönítése Gastrointestinális vérzés kimutatása Súlyos dehidráció igazolása (fehérje, hematokrit érték szintén nő)

30 Hormonális eltérések: kalcitriol alacsony

31 Hormonális eltérések veseelégtelenségben Aktív D-vitamin hiánya Emiatt kompenzatórikus PTH emelkedés (idővel adenomák); kalcifikáció a lágy szövetekben PTH, kalcium és foszfát szint mérés D-vitaminszint mérésnek NINCS értelme (nem az aktívat mérjük)

32 PTH-mérés Peptidhormon, 84 AS Könnyen hasad EDTA-s csőbe javasolt levenni Különböző szegmensekre különböző tesztek Ezek eredménye nem biztos, hogy összehasonlítható

33 PTH: eltérő eredmények különböző tesztekkel 110 beteget 5 különböző teszttel lemérve nagymértékben eltért azon betegek száma, akiknek speciális gyógyszert (kalcitriolt) kell adni az aktuális ajánlások szerint.

34 EPO

35 EPO-hiány: hiporegeneratív anémia EPO-t tudunk mérni (de minek) Helyette: teljes vérkép ÉS retikulocitaszám mérés Retikulocita: speciális festékkel megfestjük a vörösvérsejtekben maradt RNS-t Veseelégtelenségben: alacsony retikulocitaszám (a vvt morfológia nem feltétlenül kóros)

36 Retikulocita

37 Egy kis klinikum Dezső bácsi 60 éves 42 évesen polycystas vesebetegség (hematuria miatt) 15 éve hipertoniás 5 éve végstádiumú veseelégtelen beteg, dializálják Most súlyos láz miatt veszik fel

38 Dezső bácsi laboreredményei

39 Dezső bácsi problémái Veseelégtelenség Fertőzés (magas prokalcitonin szint) Normociter (hiporegeneratív?) anémia

40 Jenő úr (82 éves) vesebetegsége Májbeteg Szívelégtelen Diabeteses anémiás

41 Jenő úr laboreredményei

42 Jenő úr laboreredményei

43 Jenő úrnak mi baja lehet? Súlyos szisztémás fertőzés Veseelégtelenség iatrogén komponenssel (vízhajtót kapott) (+ Hiporegeneratív anémia, D-vitaminhiány) Toxikus májbetegség / elégtelenség (INR, ggt, bilirubin, albumin érdekes módon GPT normál)

44 Összefoglalás - üzenet Vesefunkció durva becslése: egfr egfr függ: kreatininszinttől (karbamidtól nem) Kreatininszint függ az izomtömegtől; icterusos betegnél téves lehet az eredmény Glomeruláris károsodás monitorozása: albuminürítés alapján Veseelégtelenségben számos hormonális probléma (is), emiatt többek között anémia, D- vitaminhiány, magas vérnyomás Karbamidot csak módjával és tudatosan kérjenek