Krónikus vesebeteg gondozás célja, dialízis modalitások. Dr. Boros Tímea SZTE SZAKK I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologia-Hypertonia Centrum

Átírás

1 Krónikus vesebeteg gondozás célja, dialízis modalitások Dr. Boros Tímea SZTE SZAKK I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologia-Hypertonia Centrum

2 A vesebetegség népbetegségnek számít vesebeteg van ma Magyarországon V. std. veseelégtelenségben szenved 6000 beteg részesül vesepótló kezelésben Évente 6%-kal nő a dializáltak száma, akik főleg a II. típusú diabeteses és a hipertóniás betegek közül kerülnek ki Ma Magyarországon: 2.5 millió HT és 1.5 millió DM beteg van Egy dialízis kezelés Ft-ba kerül- ami igen nagy terhet ró a társadalomra

3 Veseelégtelenség osztályozása Akut vagy krónikus- a lefolyás alapján Praerenalis Renalis Postrenalis -az eredet alapján

4 Acut veseelégtelenség okai glomerulonephritisek immunológiai eredetűek általában: FSGS, Minimal change, Postinfectiosus GN, RPGN, Membranosus GN Renopulmonalis sy, HUS, Goodpasture sy Shock: keringési vagy septicus Exsiccosis (hányás, hasmenés) Vesekövesség Kontrasztanyag nephropathiák Gyógyszer okozta nephropathiák (antibioticum, drog, kemoth.) Mérgezések pl. fagyálló

5 Chr. veseelégtelenséget okoz Hipertónia, diabetes mellitus Fejlődési rendellenességek Myeloma multiplex, vese tumorok Arteriosclerosis, art. renalis stenosis, fibromusc. hiperplasia Chr. lefolyású GN Polycystás vesebetegség Öröklött sy: Alport sy, Vékonybasal membran Immunológia betegségek(ra, SLE, amiloidosis) Chr. pyelonephritis, nephrolithiasis, prostata hipertrophia Analgeticum nephropathiák

6 A veseelégtelenség jellemző laborértékei UN, kreatinin, GFR, se K, Na, Ca, P Vérkép vasháztartás HBG, Fe, sat, ferritin Mellékpajzsmirigy hormon PTH CRP PCT Öf., Albumin immunelfo se és vizeletből Rutin vizelet- vizelet tenyésztés Choleszterin és triglicerid 24 ó feh. mérés vizeletből, microalbuminuria

7 MANET állásfoglalása szerint MDRD képlet vagy CKD EFI képlet egfr = 175 x(kreatinin x 0,0113) x(kor)-0.203x 0,742 ha nő (x 1,21 ha fekete rassz) ahol: GFR (ml/min/1,73m2); kreatinin (µmol/l); kor (év)

8 Idült vesebetegség stádiumai (K/DOQI 2002) STÁDIUM JELLEMZŐK GFR (ml/perc/1,73 m 2 ) TÜNET 1. vesebetegség norm. v. magas GFR 2. vesebetegség csökkent GFR 3. mérsékelt veseelégtelenség 4. súlyos veseelégtelenség 5. végstádiumú veseelégtelenség >90 alapbetegség hypertonia CV rizikó anaemia osteodystr hyperk oedema <15 v. dialízis malnutritio uraemia

9 Nephrologia szakrendelésen a következő vizsgálatokat végezzük Fizikális vizsgálat pl. oedema: szemkörül, alszáron, törzsön az oedema nem csak szíveredetű lehet!- ér feletti zörejek RR és EKG Hasi uh, CT, CT angiográfia Kamerarenográfia, szcintigráfia Cardiovascularis szűrés, hisz a CVE betegek halálát ezek okozzák ( stroke, ISZB )

10 Veseelégtelenség során Vizelet kiválasztás csökken - oedema Méregtelenítés csökken - uraemia Erithropoetin hiány renalis anaemia D vitamin szint csökken hipocalcaemia - secunder hiperparathyreosist : súlyos csontszerkezeti átépülést okoz

11 És ezek a következő klinikai tüneteket okozzák Hipertónia súlyosbodik Fáradtság, étvágytalanság, fogyás Gyengeség Csont és izületi fájdalmak Bőrszín változás, bőrviszketés

12 Gondozás célja Alapbetegség felkutatása, ha lehetséges annak eliminálása A fenti tünetek mérséklése, életminőség javítása Orvos beteg kapcsolat elmélyítése A beteg megismerése és a megfelelő dialízis modalitás kiválasztása, esetleg transzplantációra felkészítés ez mindig az orvos és a beteg közös döntése!

13 Cél: CVE progressziójának lassítása Megfelelő vérnyomás és vércukor és vérzsír kontroll-napló Anaemia korrekctió, jó vasháztartás után EPO pótlás /Mircera, NeoRecormon, Aranesp sc.inj/ Hipocalcaemia D vitamin illetve aktív D vitamin adagolás labor értékek függvényében : Cél: PTH =30 körüli tartása, az adinámiás csontszerkezeti átépülés elkerülése Renalis osteodystrophia kezelése Megfelelő diéta (só-és fehérje szegény) kiválasztása

14 Dialízis elkezdésének indikációja Hiperkalaemia Hipervolaemia, komb. antihipertenziv th. mellett is magas tensiók Fogyás, hányinger Magas foszfát GFR 15 vagy az alatt DNP esetén a magasabb GFR mellett kell el kezdeni a kezelést

15 Kezelési lehetőségeink végstádiumú veseelégtelenség esetén Vesepótló kezelés Hemodialízis Peritoneális dialízis Transzplantáció Élődonoros Cavader

16 Hemodialízis Kórházi körülmények között orvosi felügyelet mellett nővér végzi Heti 3x4 órában Vérnyerési hely : Cimino Fistula centralis vénába helyezett ideiglenes vagy tartós kanül ún. Tesio kanül szükséges Megfelelő vérhozam biztosítja a hatékony kezelést

17 Cimino fisztula

18 Dialízis kanül Centralis vénába kerül V. subclavia V. jugularis V. femoralis Lehet ideiglenes vagy tartós, ez a tunnelizált változat: Tesio -kanül

19

20 A kapillár Dializátor egy szűrő, melyben hajszálvékony kapilláris cső helyezkedik el, melynek belsejében áramlik a vér és külső felszínén a dializáló folyadék. A vékony membrán (8-30 µm) által elválasztott két tér között vízelvonás, a toxikus anyagok eltávolítása, ioncsere és az acidózis korrekciója zajlik. A membrán minősége szerint low és high flux dializátort különböztetünk meg.

21 Dialízis kezelés célja Adekvát dialízis az a dialízis mennyiség, mely a beteget tünetmentes állapotban tartja Az adekvát dialízis esetén: megfelelő a fizikai és a szellemi állapot vérnyomás (RR<140 /80 Hgmm), A tápláltsági állapot egyensúlyaban (npcr:1.2g/tskg/nap) az acidózis kompenzált (BE -3-5) a vérkép (Htkr >32%, Hgb >120 g/l), a Ca x P szorzat <4.5 Hemodializált betegen jó dializáltsági állapotra utal, ha 1.4-1,2eKt/V CAPD-vel kezeltekben az elérendő célérték heti Kt/V 1.7, kreatinin clearance 50 l/hét, ultrafiltráció 1.000ml/nap.

22 Peritoneális dialízis A beteg önmaga végzi CAPD tréningen tanulja meg a technikát Napi 4 alkalommal végzi a kezelést Havi 1x van orvos beteg találkozó Nem vér útján történik Az anyagkiválasztás a hasüregben a beteg hashártyáján keresztül történik egy ún. Tenckhoff katéteren át amit laparoscoppal helyeznek be

23 PD

24 PD Automata cycler kezelés Cycler automata peritonealis dialízis készülék, mely elektronikusan vezérelt melegítő, mérő, adagoló rendszere segítségével műanyag zsákból, egyedi programozás szerint (befolyatás, benntartás, kifolyatás) végzi az oldatcserét, általában éjszaka 7-8 órán át. A kezelés a beteg alvását nem zavarja. Az oldatcsere akadályozottsága esetén a készülék a kezelés folyamatát leállítja, illetve fény és hangjelzést ad. A cycler kezelés különböző formája jobb dializáltsági állapotot, rehabilitációt biztosít és a peritonitis előfordulása ritkább.

25 PD night

26 Transzplantációs alkalmasság 75 éves életkor Érrendszer állapota- coronaria, hasi erek, avtg Tumor kutatás Gyulladásos gócok kimutatása eliminálása Évente végezzük az újraszűrését Minden 75 év alatti betegnél elvégezzük Pszichés alkalmasság Extrém túlsúly is kontraindikációt jelent

27 Tx lehet cadever vagy élő donorból Minden agyhalott szerve transzplantálható, ha még életében nem tiltakozott ellene, kivétel a kiskorú Egyenesági rokon adhatja, szoros érzelmi kapcsolat Erőszakmentesség és anyagi kényszermentesség Közjegyző előtt nyilatkoznak Élődonoros TX során kevesebb a kilökődési szövődmény

28 2013 adatok Magyarországon a 4 egyetemi centrumban 355 cadaver vese transzplantáció történt 40 élődonoros 395! Eurotranszplanthoz csatlakoztunk több szerv nagyobb esély Transzplantáció kb. 4.5 millió forint ez 65 heti, 16 havi azaz kb. 196 dialízis kezelésnek az ára

29 Mi lehet a feladatunk a jövőre? Vesebetegek számának csökkentése Az élődonoros transzplantációk számának növelése Új lehetőségek, technikák amellyel a betegek életét könnyíthetjük Home dialízis, USA-ban már létezik, de Magyarországon nincs meg rá a TB finanszírozás és a szakma állásfoglalása, de folynak a tárgyalások

30 Köszönöm a figyelmet!