Vesetranszplantáció indikációk, kritériumok, elıkészítés, gondozás, eredmények

Átírás

1 Vesetranszplantáció indikációk, kritériumok, elıkészítés, gondozás, eredmények Szabó J Attila Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekklinika

2 Miért? Egyre több a vesetranszplantált gyermekegyre több gyermekorvos találkozhat velük. A vesepótló kezelés elkezdése elıtt a szülı/gyermek informálódik - háziorvosát, orvos ismerısét is kérdezi.

3 Krónikus veseelégtelenséghez vezetı okok gyermekkorban Congentiális/herediter: Obstrukció: 5-15% Prune-belly: 2-3% Agenesia, dysplasia: 12-18% Reflux nephropathia: 10-19% Cystás vesebetegségek: 7-13% Familiáris NS 0,5% Alport szindróma: 1,8-2,4% Anyagcsere betegséghez társuló veseelégtelenség: 1,2-2% Összesen: 36-68% Szerzett vesebetegségek: Glomerulonephritisek: % Kollgén/vasculáris: 3-8 % Intersticiális nephritis: 0,5-4% HUS/TTP: 2-4 % Malignus tumorok: 0,3-0,8% Diabetes: 0,1-1,4% Hypertonia 0,7-4,2% Kortikális/tubuláris necrozis: 3-4% Összesen: 26-58%

4 Stádium Leírás GFR (ml/min/1,73m 2 ) 1 Vesekárosodás normál vagy GFR >90 Metabolikus elváltozások 2 Enyhe GFR PTH emelkedik 3 Közepes GFR Ca-abszorpció Lipoprotein aktivitás Malnutríció LVH kezdete EPO hiány 4 Súlyos GFR TG szint Hyperfoszfatémia Metabolikus acidosis Hyperkalémiás tendencia 5 Veseelégtelenség <15 Azotémia

5 Kreatinin clearance Schwartz formula ECC= K x H (cm) Pcr Pcr K korral változik: mg/dl µmol/l újszülött gyermek (13 évig) Felnıtt F Felnıtt N

6 Krónikus vesebeteg gyerekek napi problémái Gyógyszerszedés-compliance (8-10 féle gyógyszer) Folyadékfogyasztás-compliance (maradék diurézis+perspiratio insesibilis) Hipertonia (hipertoniás krízis-encephalopathia-kombinált gyógyszeres kezelés) Testsúlyellenırzés Diéta Fehérje 1-1,5g/tskg/nap Kalium-szegény Foszfát-szegény Parenteralis szubsztitució Erytropoetin Növekedési hormon

7 Vesepótló kezelések fajtái I. Hemodialízis (hemofiltráció, hemodiafiltráció) kezelés igényei: A szakellátás részérıl: intézeti kezelés (dialízisgép, vízelıkészítés, szakszemélyzet, jelentıs költség) A beteg (és családja) részérıl: vérnyerési lehetıség, rendszeres (min. heti 3x-i) intézeti látogatás, kooperáció SZOROS INTÉZETI KÖTÖTTSÉG

8 Mi a dialízis? Hogy csı van mindenhol és gépre teszik az embert és le kell feküdni. Azért mert beteg. Amikor valakit dializálnak, az rossz neki. És nekem is. Úgy lesz rossz, hogy nem ihat. És hogy szurkálják nagy tővel. Feszt Tímea SE Transzplantációs Klinika képe

9 Vesepótló kezelések fajtái II. Peritoneális dialízis (CAPD, CCPD, APD) kezelés igényei: A szakellátás részérıl: hasőri katéter beültetése, részletes betanítás, folyamatos (reguláris és ad hoc) nyomon követés, rendszeres dialízis folyadék ellátás, szerényebb költségek A beteg(és családja) részérıl: napi otthoni dialízis, napi adminisztráció, szoros odafigyelés NAGYOBB REHABILITÁCIÓS LEHETİSÉG

10 Vesepótló kezelések fajtái III. Vesetranszplantáció és igényei: cadaver élı donor dialízis kezelés mellett preemptív Az intézet részérıl: megfelelı donor és vese magas szintő szakellátás A recipiens részérıl: operálhatóság megfelelı compliance, családi háttér TÖKÉLETES REHABILITÁCIÓS LEHETİSÉG

11 Vese Máj Szív Tüdı Sürgısség +/ Tartós bridge Dialízis -(perfúzió) (MARS) Szívmotor IABP - (ECMO 2 hét) Cadaver donáció Élı donáció ++ + (split) - + (lebeny) Korban egyezés Méretben egyezés Várólistán elıny Tartós immunszuppresszív kezelés Immunszuppresszív terápia intenzitása Életkilátás/minıség nyereség ++/ / /+++ +/+++

12 Mi a szervtranszplantáció? Életfontosságú, betegség miatt mőködésképtelenné vált szerv helyettesítése agyhalottból vagy élı donorból vett szervvel, szervrésszel.

13 Mi a transzplantáció? Amikor a hasamba raknak egy vesét, a nyakamba egy csövet, a kukimba meg egy izét Feszt Tímea SE Transzplantációs Klinika képe

14 Transzplantációs aktivitás statisztikai adatok Forrás: Dr Mihályi Sándor - OVSZK- Szervkoordinációs Iroda Dr Rajczy Katalin - OVSZK- Országos Vesevárólista Bizottság

15 Szervkoordináci ciós Iroda Cadaver, élı és többszerv-donációk Magyarországon ,6 21, ,2 18,4 12, cadaver donor élı donor többszerv donor (%) ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT

16 Szervkoordináci ciós s Iroda Budapest Szeged Debrecen Pécs Veseátültetések száma Magyarországon Élı donorból Halott donorból ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT

17 Krónikusan dializált betegek száma korcsoportok szerint

18 25 Várólistán töltött átlagidı (gyermek adatok) Átlagidı a Tx-ig (hónapok)

19 Vesetranszplantációk megoszlása ig a 20 év alatti korcsoportban év év év 0-5 év

20 Meddig mőködik a beültetett vese? 1 év Amerikai adatok 5 év 7 év Élı % 79% 73% Élı % 84% 75% Cadaver % 62% 56% Cadaver % 76% 60% Európai Élı % 87% Cadaver % 72%

21 Túlélési esély gyermekkori veseelégtelenségben AJKD 2008, 51, S1: S173 Tx Tx=0.93 Dial=0.81 HD=0.78 PD=0.82 CRF

22 Melyik alapbetegség újulhat ki? Kiújulás általános valószínősége 7-10% FSGS 20-40% (ahol nincs mutáció gyakoribb) IgA nefropátia/schönlein-henoch nefritisz(~13%/~20%) SLE (2-30%) HUS Típusos (<1%) Atípusos (>50%) ANCA pozitív vaszkulitisz (~17%) Alport szindróma (3-10%) Mezangiokapillaris GN 1. típus ~30% 2. típus ~100%

23 Meddig kell immunszuppresszív terápiát alkalmazni? Amíg idegen szerv van a befogadó szervezetben immunszuppresszív terápia szükséges! Pontos adagolás (gyógyszerszintek) Mellékhatások Gyógyszerinterakciók Speciális helyzetek

24 Milyen mellékhatásokkal számolhatunk? Cyclosporin-A (Sandimmun) és Tacrolimus (Prograf) Nefrotoxicitás Hipertónia Fejfájás Tremor Hipomagnezémia Hiperkalémia Cyclosporin-A (Sandimmun) Hirzutizmus Gingiva hiperplázia Diabetes Tacrolimus (Prograf) Diabetes Szteroidok Cushingoid küllem Csökkent csont ásványianyag tartalom Diabetes Hipertónia Hirzutizmus Gasztrointesztinalis panaszok Akné Azathioprin (Imuran), Mikofenolát Mofetil (Cellcept), Mikofenolát-natrium (Myfortic) Leukopénia Vírusinfekciók Mikofenolát Mofetil (Cellcept) Gastrointestinalis tünetek (hasmenés, hányás, diszpepszia) CMV infekció? Sirolimus (Rapamune) Hiperlipidémia Csontvelı depresszió Limfocele Lassult sebgyógyulás Antitestek (indukciós terápia) Anafilaxia Immunszuppresszív terápia következménye lehet: PTLD!!! Nyirokcsomó duzzanat, bizonytalan tünetek esetén gondozóban kivizsgálás!

25 Gyógyszerinterakciók? (Sandimmun, Prograf) Gyógyszerszinteket növeli: Grapefruit juice Makrolidok Fluconazol, Ketoconazol Nifedipine, Verapamil Omeprazol Nephrotoxicitás veszélyét növeli: NSAID Amphotericin Aminoglikozid Vancomycin Hyperkalaemia veszélyét növeli: ACE-gátlók, ARB-k K spóroló diuretikumok

26 Mire figyeljünk még? Fokozott figyelem a folyadék egyensúlyra (láz, hányás, hasmenés). Infekció esetén ne felejtsük el, hogy immunszupprimált a beteg. Hasmenés: Prograf-szint emelkedik (nephrotoxicitás) Cyclosporin (Sandimmun)-szint csökken (kilökıdés)

27 és még? Speciális és speciálisan zajló infekciók (CMV, EBV, BKV) Poszttranszplantációs szénhidrát-anyagcsere zavar Poszttranszplantációs malignitás (PTLD) Poszttranszplantációs anémia Kardiovaszkuláris állapot

28 Cardiovascularis halálozás CRF-ben Cardiovascularis halálozás vesetranszplantáció után Átlag populáció ffi, nı Dializáltak ffi, nı Átlag populáció Vesetranszplantáltak Parfrey PS et al. J Am Soc Nephrol 1999;10: Parekh RS et al. J Pediatr 2002;141:191-7

29 Mikor és milyen védıoltások adhatóak? Transzplantáció elıtt: Korhoz kötött kötelezı oltások Varicella Pneumococcus Ha még nem kapott: hepatitis Szezonális oltások pl. influenza Transzplantáció után: Élı kórokozót NEM tartalmazó oltást kaphat Élı-gyengített vakcinával TILOS! (MMR, Varicella, BCG)

30 Pályaválasztás? Infekcióveszélynek kitett munkahely nem javasolt. Nagyon nehéz fizikai munka nem javasolt. Egyéb megkötés nincs.

31 Költséghatékony-e a vesetranszplantáció?

32 Összefoglalás A korai életkorban kezdıdı krónikus veseelégtelenség vesetranszplantációt követıen is: Komplex kezelést és rehabilitációt igényel A túlélési arány (graft, beteg) növekszik, de nincs tökéletes kezelés A betegség a gyermek (és családja) egész életét meghatározza

33