A gyermekimmunológiaaktuális kérdései. SLE. Transzplantációs

Átírás

1 A gyermekimmunológiaaktuális kérdései. SLE. Transzplantációs immunológia. Szabó Attila Semmelweis Egyetem Bókay Gyermekklinika

2 Allergia Autoimmun betegségek Malignus betegségek Immundeficienciák

3 cöliákia Klasszikus autoimmun betegségek I. típusú diabétesz gyermekkorban juvenilis szisztémás lupus erythematodes(jsle) juvenilis rheumatoid artritis(jia) scleroderma juvenilis dermatomyositis

4 cöliákia Klasszikusautoimmun betegségek I. típusú diabétesz gyermekkorban szisztémás lupus erythematodes (SLE) juvenilis rheumatoid artritis (JIA) scleroderma juvenilis dermatomyositis Sjögren MCTD - átfedő szindrómák Vasculitisek

5 Általános tünetek rossz közérzet, fogyás, fejlődésben visszamaradás makacs hőemelkedés, láz, FUO fokozott hajlam infekciókra bőrtünetek (csomók, fekélyek, livedoreticularis, tap. purpura, urticaria, rash, alopecia) Raynaud-jelenség arthralgia, arthritis, myalgia, myositis hepatosplenomegalia, lymphadenopathia hematológiai rendellenességek (citopeniák, hemolízis) nephritis, hypertensio gastrointestinálistünetek pleura-, és tüdőbetegség neurológiai betegség szív rendellenesség szemrendellenesség

6 A juvenilissle Juvenilis SLE-ről beszélünk 16 éves életkor előtti kezdet esetében. prevalencia: 5-15/ gyerek (felnőttkori:40-50/ ) incidencia / gyerek/év (Petty, Laxer 2005) lány/fiú arány: 4-5:1(felnőttkorban 8-10:1) 5 éves túlélési arány: 88-93% (Ravelliet al. 2002, Appenzelleret al. 2004) 10 éves túlélési arány: 85-90% (Ravelliet al. 2002, Woo2007)

7 Centrumok Eddig 84 beteg (még ~ 35 nincs regisztrálva) => ~ 120 fő

8 Általános tünetek a diagnózis idején 100% 80% 60% 40% Pubertás előtt Pubertás 20% 0% Láz Raynaud Infectio Fogyás Hajhullás

9 SLE kritériumok (min. 4) 1. Arcerythema 2. Discoid bőrkiütés 3. Fényérzékenység 4. Fekélyek a szájban 5. Arthritis 6. Serositis (pleuritis/ pericarditis) 7. Vesebetegség (proteinuria/ cylinderek) 8. Idegrendszeri tünetek (görcs/ pszichózis) 9. Hematológiai tünetek (HA/ leukopenia/ lymphopenia/ thrombocytopenia) 10. Immuneltérések (a-dns/ a-sm/ álpoz.sy/ anti-kardiolipin, LA) 11. ANA poz.

10 ANA és dsdna Dr. Németh Julianna, Dr. Miklós Katalin: Diagnosztikai útmutató autoimmun kórképekben

11 Veseérintettség 100% 80% 60% 40% 20% 70% 50% 0% Pubertás előtt Pubertás után

12 Indukciós terápia Fenntartó terápia i.v. szteroid: 0,6-1 g/m 2 3-5x (max. 1g) p.o. szteroid 1-2 mg/kg (max. 80mg) p.o. MMF ( mg/m 2 napi 2x) i.v. cyclophosphamid (0,5-1g/m 2 6x/félév-3 havonta) plazmaferezis 5-10 alkalom Rituximab 375mg/m 2 1-4x/4 hét (BIOLÓGIAI TERÁPIA) p.o. szteroid 10-15mg/nap (lassú leépítés) p.o. azathioprin 2-2,5mg/kg p.o. cyclosporin-a(4-6mg/kg/nap kétszerre elosztva) p.o. MMF ( mg/m 2 napi 2x) p.o. hydroxychloroquin 4-6mg/kg/nap (általában 200mg/nap 1x) sirolimus, leflunomide, abetimus, anti-cd40 ligand antitest, abatacept (CTLA-4 Ig), abetimus sodium ((LJP mer dsdna), atacicept(taci-ig), ocrelizumab (anti-cd20), infliximab (anti-tnf). Acta Pædiatrica/Acta Pædiatrica , pp

13 A betegség sokszor lassan, évek alatt alakul ki- KÖVETÉS! Néha akut kezdettel indul-azonnal CENTRUMBA KÜLDÉS!

14 jsleés sport Krónikus betegség-csökkent aktivitás Fő komorbiditás és halálok: kardiovaszkuláris betegségek Közepes mértékű fizikai aktivitás ajánlott (5 bemelegítés aerobic vagy hasonló aktív mozgás) Prado et al. Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R46

15 jsleés oltások Autoimmun folyamat + immunszuppresszív kezelés Infekciók: második halálok VÉDŐOLTÁSOK!!! A védőoltások beadhatóak! Kivéve a betegség akut fázisa és Rituximab kezelést követően a B-sejt válasz normalizálódásáig. Élő-attenuált oltás esetén konzultáció!

16 Krónikus arthritiszgyermekkorban: Juvenilisidiopátiásarthritisz(JIA) Egymással valamilyen kapcsolatban álló, genetikailag heterogén, fenotípusában eltérő immunoinflammatorikus betegség. Elsődlegesen az ízületeket érinti, de más struktúrák is károsodnak. Feltehetőleg külső antigén vagy antigének a kiváltó tényezők. Dr. Dérfalvi Beáta segítségével és képeinek felhasználásával.

17 Juvenilisidiopátiásarthritisz 16 éves kor előtt kezdődő Krónikus ízületi gyulladás (min. 6 hét) Ismeretlen eredetű Tünetekben, lefolyásban, prognózisban, genetikában eltérő, heterogén csoportok Kizárásos, klinikai diagnózis Nincs specifikus laboreltérés Prevalencia: 1/1000 Régi nevezéktan:juvenilisrheumatoid arthritis(jra) és a juvenilis chronicus arthritis(jca)

18 JIA kimenetele: mortalitás A betegséggel összefüggésben lévő halálozási ráta: < 1% Európa < 0.3% Észak-Amerika 4-14x mortalitási rizikó az átlag populációhoz képest Halálokok: kardiális, infekció, makrofág aktivációs szindróma

19 Dr. Németh Julianna, Dr. Miklós Katalin: Diagnosztikai útmutató autoimmun kórképekben

20 Típus Szisztémás arthritis Oligoarthritis Perzisztáló Extendáló RF- polyarthritis RF+ polyarthritis Enthesitishez arthritis kapcsolt Definició arthritis és láz + egy vagy több tünet: 1. kiütés, 2. lymphadenopathia, 3. hepato- vagy splenomegalia, 4. serositis az első 6 hónapban 1-4 izület érintett <5 izület érintett a betegség lefolyása alatt >4 izület érintett a 6. hónap után az első 6 hónapban >4 izület érintett, RFazelső6hónapban >4izületérintett,RF+ arthritis és enthesitis vagy arthritis vagy enthesitis + legalább 2 az alábbiak közül: a) sacroiliacalis érzékenység és/vagy gerincfájdalom b) HLA-B27 c)családban HLA-B27 asszociált betegség-morbus Bechterew, Reaktív arthritis (Klebsiella, Yersinia, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Chlamydia), Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Reiter-kór, Morbus Behcet Arthritis psoriatica arthritis és psoriasis vagy arthritis és legalább 2 az alábbiak közül: a) dactylitis, b)körömeltérések c)családban psoriasis Egyéb arthritis egyik kritériumrendszert sem teljesítik, vagy >1 kritériumrendszerbe sorolhatók

21 1-4 éves lányok Térd, boka, könyök Fájdalmatlan duzzanat az ízületekben Uveitis: 15-20% Komplikációk: cataracta 20% glaucoma 20% keratopathia16% (végállapotú fibrózis) RÉSLÁMPA! 18 hó, lány, oligojia, ANA poz.

23 ENTHESIS: inak tapadási helye a csontokon Woo, Laxer, Sherry 2007

25 Dactylitis arthritis psoriaticaban

26 Típus Gyakoriság a JIA-n belül Szisztémás arthritis 5-10% Oligoarthritis 50% Perzisztáló Extendáló RF- polyarthritis 25% RF+ polyarthritis 5% Enthesitishez kapcsolt 2-10% arthritis Arthritis psoriatica 2-15% Egyéb arthritis 1-10%

27 Juvenilisidiopathiásarthritis(JIA) kezelése Cél: remisszió, betegség/terápia hosszú távú szövődményeinek elkerülése gyógyszer-, gyógytorna, fizioterápia, (ortoped sebészet) Korai agresszív gyulladáscsökkentő kezelés!

28 JIA gyógyszeres kezelése Szisztémás arthritis Oligoarthritis Perzisztáló, Extendáló RF-, RF+ polyarthritis Enthesitishez kapcsolt arthritis Arthritis psoriatica NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen), Szisztémás szteroid, MTX, tocilizumab Immunszuppresszív kezelés NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Intraarticularis tartós hatású szteroid MTX, Salazopyrin, etanercept NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) MTX, Salazopyrin, áthidaló sziszt. szteroid, etanercept, adalimumab, abatecept NSAID (naproxen, diclofenac, ibuprofen) Salazopyrin,MTX, Intraarticularis szteroid, etanercept ld. polyarticularis/enthesitishez kapcsolt arthritis kezelése

29 Differenciáldiagnosztika Szeptikus arthiritisz Általában egy ízület érintett Osteomylitis Reaktív és posztinfekciózus arthritisz Hemarthrosz Tumor IBD Lyme-kór SLE Juvenilis dermatomiozitisz Sarcoid

30 JIA és sport Ízületi érintettség-csökkent aktivitás Egyre romló ízületi funkciók és izomtömeg, kardiovaszkuláris betegségek Közepes mértékű fizikai aktivitás ajánlott Terápiás aktivitás Sport és rekreációs aktivitás

31 JIA és oltások Autoimmun folyamat + immunszuppresszív kezelés Infekciók VÉDŐOLTÁSOK!!! A védőoltások beadhatóak! Élő-attenuált oltás esetén konzultáció!

32 Mi a szervtranszplantáció? Életfontosságú, betegség miatt működésképtelenné vált szerv helyettesítése agyhalottbólvagy élő donorból vett szervvel, szervrésszel.

33 Vese Máj Szív Tüdő Sürgősség +/ Tartós bridge Dialízis -(perfúzió) (MARS) Szívmotor IABP - (ECMO 2 hét) Cadaver donáció Élő donáció ++ + (split) - + (lebeny) Korban egyezés Méretben egyezés Várólistán előny Tartós immunszuppresszív kezelés Immunszuppresszív terápia intenzitása Életkilátás/minőség nyereség ++/ / /+++ +/+++

34 Meddig kell immunszuppresszívterápiát alkalmazni? Amíg idegen szerv van a befogadó szervezetben immunszuppresszívterápia szükséges! Pontos adagolás (gyógyszerszintek) Mellékhatások Gyógyszerinterakciók Speciális helyzetek

35 Szteroidok: Milyen gyógyszereket szednek a szervtranszplantált betegek? Prednisolon, Medrol Calcineurin inhibitorok: Sandimmun Neoral, Prograf Purinszintézis gátlók: Cellcept, Myfortic, Imuran Interleukin-2 gátlók: Rapamune

36 Hogyan írhatóak fel? Eü. tám. lista, ahol a szakorvos: Házi gyermekorvos - a szakorvos javaslata alapján hat hónapig, az alábbi készítményeket: Sandimmun Neoral, Prograf, Cellcept, Myfortic, Rapamune Eü1007/a A támogatás alapjául elfogadott ár 100%-os vagy meghatározott összegű támogatásával rendeli. Transzplantált beteg részére (BNO: Z94.0; Z94.1; Z94.2; Z94.4; Z94.8) az adott készítmény alkalmazási előírásában szereplő javallatokban a beavatkozást végző intézmény szakorvosa, az adott terület szakorvosa vagy javaslatuk alapján a javaslat keltétől számított hat hónapig a háziorvos, házi gyermekorvos az alábbi gyógyszereket.

37 Poszttranszplantációsproblémák Speciális és speciálisan zajló infekciók (CMV, EBV, BKV) Poszttranszplantációs szénhidrát-anyagcsere zavar Poszttranszplantációs malignitás(ptld) Poszttranszplantációs anémia Kardiovaszkuláris állapot

38 Transzplantáció és sport Krónikus betegség-csökkent aktivitás a Tx előtt Fő komorbiditás és halálok: kardiovaszkuláris betegségek Sportolás, fizikai aktivitás ajánlott. Br J Sports Med doi: /bjsports

39 Transzplantáció és oltások Immunszuppresszív kezelés Infekciók VÉDŐOLTÁSOK!!! Amit lehet a Tx előtt! A védőoltások beadhatóak! Élő-attenuált oltás esetén konzultáció!

40 Útravaló tudnivaló Az autoimmun betegségek diagnózisa nehéz (lassú kialakulás pl. SLE, nincs specifikus diagnosztika pl JIA). A juvenilisformák 16 éves kor előtt kezdődnek és különböznek a később induló formáktól. Kezelésük alapja az immunszuppresszív terápia. Mindegyik esetében ajánlott a fizikai aktivitás, sport. A védőoltások beadása ajánlott (élő esetén konzultáció). DE: Aktív szakban és biológia terápia alatt NE!

41 Útravaló tudnivaló A transzplantáció folyamatos immunszuppresszívterápiát jelent. A terápia mellett szövődmények kialakulásával számolhatunk. A sport kifejezetten ajánlott. Védőoltások, amit lehet a Txelőtt, de utána is oltandók.