Háziorvosi kötelező fenntartó, február 6.

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Háziorvosi kötelező fenntartó, 2013. február 6."

András Botond Biró
9 évvel ezelőtt
Látták:

1 Reumatológia update háziorvosoknak Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék Háziorvosi kötelező fenntartó, február 6.

2 Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb

3 Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb

4 Rheumatoid arthritis

5 Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek Rheumatoid arthritis Nem differenciált szindrómák UDP UCTD (NDC) Autoimmun kórképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS SNSA arthritis psoriatica virus, bakteriális infectio parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV más mozgásszervi kórképek köszvény, inflammált OA belgyógyászati betegségek sarcoidosis, tumor

Autoimmun kórképek SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS SNSA arthritis psoriatica virus,

6 Tartós ízületi aktivitás Destrukció Funkcióvesztés Kimenetel, mortalitás Költségek

7 Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002 >3 duzzadt izület >30 perc RIM MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)

8 RF IgM Korai RA Laboratóriumi diagnosztika Szenzitiv, de nem specifikus RF IgA? Korai esetek ACPA Anti-CCP1 CCP2 CCP3 Anti-MCV (anti-sa) Egyéb (anti-citr. Fibrinogén, RA33, stb.)

9 Az anti-ccp pozitivitás szerepe Pathogenezis HLA-CCP-környezeti faktorok Korai diagnosztika Prognosztika Erozivitás, mortalitás Terápiás hatás prediktora

10 Egyéb környezeti tényezők Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 Pedersen et al, Arthritis Rheum korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták Dohányzás (>20 dobozév) CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) CCP+ RA OR 53.3 Oralis antikoncipiens CCP+ RA OR 44.6 Alkohol (0-5/ 5/wk) CCP+ RA negativ! (-2) Obesitas CCP neg RA! OR 3.45

(>20 dobozév) CCP+ RA OR 52.6 Kávé (>10/nap) CCP+ RA OR 53.

11 RA ACR/EULAR 2010 Izületi érintettség Pontszám 1 kp. nagy ízület kp.-nagy ízület kisízület kisízület 3 > 10 kisízület 5 Szerológia RF és anti-ccp neg 0 RF+/anti anti-ccp+ (felső határ-3x) 2 RF+/anti anti-ccp CCP+ (magas titer, >3x) 3 Synovitis fennállása < 6 hét 0 6 hét 1 Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We 0 emelkedett CRP/emelkedett We 1 < 6 pont nem RA >8 pont RA

RF+/anti anti-ccp+ (felső határ-3x) 2 RF+/anti anti-ccp CCP+ (magas titer, >3x) 3 Synovitis

12 Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA Juvenilis SpA Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylitis ankylopoetica Reaktív Arthritis Arthritis Psoriatica Akut anterior Uveitis

colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylitis

13 ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumai kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:

enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom

14 0-I. stádium II-III. stádium IV. stádium

15 Axiális spondylarthropathia ASAS- kritériumai Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalom Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtek Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások -Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4% vagy HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek -gyulladásos derékfájdalom -arthritis -enthesitis (sarok).uveitis -dactylitis -psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás -emelkedett CRP szint -jó terápiás válasz NSAID-ra

: akut gyulladásos elváltozások -Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4% vagy HLA-B27 pozitivás +

16 Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%

17 Arthritisek terápiája RA ablak Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006

18 Window of opportunity : a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Korai arthritis -Max. 3-6 hónap!!!

19 A terápia célja A fájdalom és a gyulladás csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése A co -morbiditás csökkentése Az életminőség javitása

20 Gyógyszeres kezelés Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás) analgetikumok (paracetamol) nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID) kortikoszteroidok Bázisterápia ( betegségmódositó, DMARD) CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb. Biológiai terápia (Centrumok!!!) Kisérletes terápia

kortikoszteroidok Bázisterápia ( betegségmódositó, DMARD) CHL, SSZ,

21 NSAID mellékhatások Gastrointestinalis Cardiovascularis Vese (GFR, tubulopathia) Thrombocyta aggregatio gátlás Hepatikus Egyéb csontvelő (fvs, vvt) Idegrendszeri (ritka)

22 NSAID gyulladásos kórképekben Paracetamol (Panadol) nem!!!

23 Bázisterápiás szerek Enyhébb chloroquin (CHL) sulfasalazin (SSZ) Potensebb methotrexate (MTX) - MA EZ AZ ELSŐ!!! leflunomid (LEF) cyclosporin A (CSA) Második vonalbeli szerek cyclophosphamid (CPH) azathioprin (AZA) D-penicillamin (DPA) Biológiai terápia

24 Hazai helyzet - készítmények Célpont Gyógyszer Indikáció TNF-α Infliximab (Remicade) inf. RA, SPA, Ps, PsA CD (gy+f), CU TNF-α Etanercept (Enbrel) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA TNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA TNF-α Golimumab (Simponi) sc. RA, SPA, PsA CD TNF-α Certolizumab (Cimzia) sc. RA B sejtek (CD20) Rituximab (MabThera) inf. RA (2. vonal) IL-6 receptor Tocilizumab (RoActemra) inf. RA

25 Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét Centrumok

26 Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. Beválasztás, szűrés MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) Vagy: radiológiai progresszió Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, IV, demyel., aui. Gondozás 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex)! Vakcináció terhesség műtét!!! Kockázatok Gyakori: infekciók, vérkép Ritka: demyel., autoimmun (lupus lupus-like), lymphoma- tumor?

28 Összegzés Az arthritises beteg optimális kezelése Korai szteroidkezelés, 3-6 hónapig Hatása bizonyított Effectiv bázisterápia minél korábban A A MTX, és a LEF a leghatékonyabb CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelben Gyors terápiamódositás, dózisemelés A A heti 15mg feletti MTX hatékonyabb Amint szükséges, biológiai terápia Akár 6 hónapon belül is bevezethető Biológiai terápia korai RA-ban ban?

29 Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei

30 Köszvény A királyok betegsége, a betegségek királya Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz

31 Epidemiológia Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2% 2%-át érinti 1-3 Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39% Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1-9:1 között Gyakoriság az életkorral növekszik 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok) Hyperuricaemia: 20% 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7): Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:

32 Klinikai kép (II) Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény

33 Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is) Cél: 360 umol/l!!!

34 Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb

36 Lényeges pontok Alapbetegség? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t! Fiziotherapia! Torna! Komplex therapia! Segédeszközök! Időben sebészet! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa!

37 Sacroileitis hajnali derékfájdalom

38 Reumatologiai kórképek rövid felosztása 1. Arthritisek (gyulladásos kórképek) 2. Degenerativ kórképek 3. Lágyrészreumatizmusok 4. Izombetegségek 5. Csontbetegségek 6. Egyéb

39 Secundaer osteoporosisok hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek stsh, Ca, P (PTH) Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis myeloma multiplex We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció

40 Kompressziós csigolyatörés

41 DEXA - T score A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtől Kb. minden egységnyi T score csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatot A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5 alatti T score esetén beszélhetünk

43 Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: csípővédő nadrág gerinc fűző

44 Betegutak fontossága Családorvos Első jelentkezés itt diagnózis fontossága Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert Beteg megmarad, időközi kontrollok Területi reumatológus Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia balneoterápia) mehet Arthritis Centrum Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) Együttmúködésa háziorvossal, területi reumatológussal Fontos a biol. alkalmas betegek centrumba küldése!

45 Területi ellátás

46 Ellentmondás Területi elv/biztosítás? I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

47 Együttműködési lehetőségek Beteggondozás Követés, labor, stb Betegküldés Arthritises beteget egyből a centrumba! (viszonylag) rövid határidő előjegyzés preferencia (telefon is) Klinikai vizsgálatba kerülés Név, szül dátum/taj, mobilszám, cim Háziorvosi továbbképző esték Évente 3-4x, van-e rá igény? Tudományos kutatás?

48 A tanszéken megvásárolhatók!

49 Elérhetőségek Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, Titkárság: 52/ , 52/ /54945 mellék Fax: 52/ Szakrendelések: 52/ /56811 és mellékek Fizioterápia: 52/ /54398 mellék

Hasonló dokumentumok

Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.

A háziorvos teendői reumatológiai kórképekben Dr. Szekanecz Zoltán DEÁOK Reumatológiai Tanszék Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11. Idézetek egy interjúból Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi