A spondylitis ankylopoetica (SPA) és terápiája. Szántó Sándor

Átírás

1 A spondylitis ankylopoetica (SPA) és terápiája Szántó Sándor DE OEC, Reumatológiai Tanszék

2 Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA) Nem differenciált SpA Juvenilis SpA Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Spondylitis ankylopoetica Reaktív Arthritis Arthritis Psoriatica Akut anterior Uveitis

3 A spondylitis ankylopoetica (SPA), a spondyloarthritisek (SpA) és a rheumatoid arthritis (RA) prevalenciája 1,4 1,2 1,31 Franciaország USA % 1 0,8 Litvánia 0,92 0,6 0,4 0,52 0,64 0,6 0,2 0 0,31 0,31 0,15 SPA a lakosságban SpA a lakosságban RA a lakosságban Franciaország: Saraux A et al. Ann Rheum Dis 2005;64: Guillemin F et al. Ann Rheum Dis 2005;64: Litvánia: Adomaviciute D et al. Scand J Rheumatol 2008;37:113-9 USA: Helmick CG et al. Arthritis Rheum 2008;58:15-25

4 Spondylitis ankylopoetica - prevalencia Ország SPA prevalencia HLA-B27 prevalencia Egyesült Államok 1 1,0-1,5 % Hollandia 2 0,1 % Németország 3 0,55 % Norvégia 4 1,1-1,4 % Haida indiánok 5 6,1 % 8% 8% 9% 14% 50% 1 Calin A et al. N Engl J Med 1975;293:835-9; 2 van der Linden S et al. Arthritis Rheum.1984;27:241-9; 3 Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52: ; 4 Gran T et al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67; 5 Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.

5 Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei

6 SPA-s beteg a lumbális lordosis elsimulásával

7 SPA-s beteg előrehajlásakor nincs mozgás a lumbális lordosisban (lapos derék)

8 Előrehaladott SPA-s beteg a térdek és csípők flexiós kontraktúrájával

9 Végső állapotú SPA a nyaki és a háti szakasz súlyos kyphosisával Járáskor képtelen előretekinteni ( a beteg nem láthatja a napot )

10

11 Korai diagnózis lehetősége

12 Az SPA-s betegek életkora a tünetek jelentkezése illetve a diagnózis felállítása idején I. A betegek halmozott aránya Életkor az első tünet jelentkezésekor Életkor a diagnózis idején 920 férfi 476 nő Életkor (év) A diagnózis átlagos késése: 5 7 év Feldtkeller E et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12: (engedéllyel)

13 Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek I. Tünetek Gyulladásos Derékfájdalom Képalkotó Laboratórium We/CRP Anamnézis Jó terápiás válasz NSAID-kre

14 Spondyloarthritis-Characteristic Spondyloarthritis: a diagnózishoz Parameters alkalmazott Used for jellegzetességek Diagnosis II II. Genetika HLA-B27 pozitív Családi anamnézis Hajlamosító/ kísérő betegségek infekció* psoriasis Crohn betegség *a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára 1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:

15 ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumai a szakértői vélemények alapján (krónikus derékfájdalom; n=648) kezdeti életkor < 40 év alattomos kezdet mozgásra enyhül nem javul pihenésre éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül) szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4% Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:

16 Sacroileitis MRI és röntgen képen axiális spondyloarthritisben Aktív gyulladásos sacroileitis csont elváltozások nélkül Sacroileitis csont elváltozásokkal (2. fokozat)

17 A HLA-B27 prevalenciája a világban Muhammad Asim Khan Khan MA Curr Opin Rheumatol 1995;7:263-9

18 Gerincmozgás módosított Schober A beteg egyenesen áll. Helyezzünk egy jelet a két spina iliaca superior posteriort képzeletben összekötő vonalon (1). A következő jelet 10 cm-re feljebb helyezzük (2). A beteg maximálisan előrehajlik, lemérendő a két jel közti különbség (3). Rögzítendő a növekmény (cm-ben, 0,1 cm pontossággal). Két vizsgálatból a jobbik rögzítendő. ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (engedéllyel)

19 Gerincmozgás mellkaskitérés 1 2 A kezeket fel vagy a fej mögött. Mérés a 4. intercostális szinten elől. A maximális belégzés (1) és kilégzés (2) különbségét centiméterben (pl. 4,3) rögzítendő. A két vizsgálat közül a nagyobb rögzítendő. ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (engedéllyel)

20 Hatásos kezelés

21 ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció, beteg egyesületek, önsegélyező csoportok. Axiális betegség NSAID-k TNF gátlók Perifériás betegség Sulfasalazine Kortikoszteroid helyileg A n a lg e ti k u m S e b é s z e t Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65: (engedéllyel)

22 Az NSAID kezelés hatásossága SPA-ban Betegek jó klinikai válasszal (%) 1 Betegek jó klinikai válasszal (%) 2 SPA (n=69) Mechanikus derékfájdalom (n=768) Etoricoxib 90/120 mg (n=195) 1. Amor B et al. Rev RheumEngl Ed 1995;62: van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52: Placebo (n=93)

23 Az SPA-ban használt NSAID-ek adagolása gyógyszer Fél-életidő (óra) Engedélyezett maximális napi adag szokásosan arthritisben ( mg) Aceclofenac # kb Celecoxib Diclofenac* kb Etoricoxib # kb Ibuprofen 1,8-3, Indomethacin* kb Ketoprofen 1, Meloxicam kb Naproxen Phenylbutazone # Piroxicam *retard kiszerelés elérhető # nem engedélyezett az USA-ban Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38

24 ASSERT MRI vizsgálat: infliximab kezelés hatása MRI-n (STIR) egy beteg példáján az a kezelés előtt és után kiindulás 24.hét T2 T2 T6 T9 T6 T9 Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54: (engedéllyel)

25 ASAS 40 javulás feltételei Javulás legalább 40% és 2* egység a 4 területből legalább 3-ban Beteg véleménye Fájdalom Funkció Gyulladás** * a 0-10 skálán ** a BASDAI 5. és 6. kérdésnek átlaga Nincs rosszabbodás a maradék területen Átdolgozva Brandt J et al. Ann Rheum Dis 2004;63: nyomán (engedéllyel)

26 Az ASAS 40 válasz SPA-s betegek 24 hetes TNFα gátló kezelésekor* 60 *Különböző vizsgálatok, nem direkt összehasonlító vizsgálat % Infliximab 1 Placebo Etanercept 2 Placebo Adalimumab 3 Placebo 1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52: Davis JC et al Ann RheumDis 2005;64: van der HeijdeD et al. Arthritis Rheum2006;54:

27 A TNFα-gátló hosszútávú hatékonysága SPA-ban (7 éves eredmények) Infliximab hét N= N = kezelt betegek száma Braun J et al. Lancet 2002;359: Braun J et al. Ann RheumDis 2008;67:340-5 Baraliakos X et al. EULAR 2008, Paris, FRI0290

28 A 24 hetes TNFα-gátló kezelés hatása a munkaképességre Placebo Infliximab P-érték A termelékenységi index változásának mediánja 0,72 2,2 < 0,05 A termelékenységi index %-os változásának mediánja A vizsgálat ideje alatt a munkából való távollét átlaga (nap) 11% 62% < 0, ,07 van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;55:569-74

29 Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban Uveitis 20-40% Gyulladásos bélbetegség 5-10% Enthesitis 30-60%

30 Csökkent akut anterior uveitis (AAU) incidencia TNFα-gátló kezelésben Az AAU incidenciája/100 betegév Infliximab Etanercept Placebo Irodalom Literature Összesített adatok: n = 717 Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:

31 Az anti-tnf-α-kezelés hatásossága krónikus gyulladásos bélbetegségben A Ileocolonoscopia Crohn betegségben szenvedő betegen B A : Anti-TNF kezelés előtt: colitis és fekélyek. B : Infliximab kezelés után: normál lelet.

32 A gyulladásos bélbetegségek (IBD) alacsony, de eltérő incidenciája SPA-ban TNFα-átló kezelés alatt IBD incidencia (9 vizsgálat, összegyűjtött adatok, n = 1130) Betegek/100 betegév 2,2/ 100 betegév 2,3/ 100 betegév 1,3/ 100 betegév 0,2/ 100 betegév OR: 18,0* OR: 4,2* Infliximab: 618,0 év expozíciós idő Etanercept: 625,4 év expozíciós idő Adalimumab: 132,3 év expozíciós idő Placebo: 150,4 év expozicíós idő *OR = valószínűségi hányados az infliximabhoz képest Braun J et al. Arthritis Rheum 2007;57:639-47

33 Biológiai terápiás kezelési lehetőségek hazánkban

34 Módszertani levél (indikációs feltételek) Csak az SPA biztos diagnózisának fennállása esetén (módosított New-York-i kritériumok) Adekvát gyógyszeres kezelés ellenére aktív betegség (legalább két, különböző nem-szteroid gyulladásgátló maximális, ill. tolerálható dózisban adva, igazoltan nem csökkenti a betegség aktivitását) A betegség aktivitását a BASDAI index-szel határozzuk meg. Aktív: legalább 40 (0-100). Amennyiben a beteg fő panasza a perifériás ízületi gyulladás Oligoarthritis: legalább 2 intraarticularis kortikoszteroid injekció Polyarthritis: RA-ban alkalmazott bázisterápiás szer legalább négyhónapos tartós adása ellenére fennálló betegség aktivitás. Amennyiben a beteg fő panasza az enthesitis, legalább két lokális kortikoszteroid injekció ellenére aktív betegség Amennyiben a beteg fő panasza a gerinc gyulladásos fájdalma, további feltétel nincs.

35 BATH ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI) 1. Hogyan jellemezné az általában tapasztalt fáradtság/levertség szintjét? semmi nagyon súlyos 2. Hogyan jellemezné a nyak, a hát vagy csípő fájdalom általában tapasztalt szintjét? semmi nagyon súlyos 3. Hogyan jellemezné az ízületeiben tapasztalt fájdalom/duzzadás általános szintjét, a nyaki, háti, vagy csípőízületeket kivéve? semmi 4. Hogyan jellemezné az érintésre vagy nyomásra érzékeny területeken tapasztalt kellemetlen érzés általában tapasztalt szintjét? semmi 5. Hogyan jellemezné a reggeli felkelést követő merevség általában tapasztalt szintjét? semmi 6. A felébredést követően mennyi ideig tart reggelente a merevség? nagyon súlyos nagyon súlyos nagyon súlyos 0 óra 2 óra vagy több

36 Módszertani levél (további kezelés feltételei) Hatásos: a BASDAI index értékének legalább 50 % relatív vagy 20 mm abszolút csökkenése esetén (a kezelés 14. hetére). Amennyiben ez a feltétel nem teljesül a biológiai terápiát nem lehet tovább folytatni. A BASDAI indexet kéthavonta mérni kell. Amennyiben az index két egymást követő alkalommal romlik (a 14. héten elért eredményhez képest), a kezelést abba kell hagyni.

37