a spondylitis ankylopoetica

Átírás

1 Orvostovábbképzõ Szemle Különszám / április Spondylitis ankylopoetica Spondylitis ankylopoetica Dr. Szántó Sándor A szeronegatív spondylarthropathiák (SNSA-k) többékevésbé hasonló genetikai háttérrel, klinikai tulajdonságokkal és radiológiai eltérésekkel jellemezhetô betegségcsoportot alkotnak. Ide sorolhatók a spondylitis ankylopoetica (SPA), az arthritis psoriatica, a reaktív arthritisek, a gyulladásos bélbetegségekhez társuló arthritisek és a nem differenciált spondylarthropathiák. Az SPA a SNSA-k leggyakoribb és legjellegzetesebb képviselôje. Dominálóan a gerincet érintve jellegzetes gyulladásos fájdalmat okoz, és évek, évtizedek alatt súlyos strukturális és funkcionális károsodást hoz létre. A korábbiaknál lényegesen hatásosabb kezelési eljárások, a korai diagnózist lehetôvé tevô módszerek és szemléletbeli változások elterjedésével a betegség által okozott károsodást és következményes életminôségromlást kedvezôen befolyásolhatjuk. Epidemiológia A betegség rendszerint fiatal felnôtt korban kezdôdik, férfiak körében az SPA kétszer-háromszor gyakoribb, mint nôknél. 1 A betegség elôfordulása jelentôs változékonyságot mutat az egyes populációk között, összefüggésben a HLA-B27 sejtfelszíni antigén elôfordulásával; prevalenciája Közép- Európában 0,3 0,5%-ra tehetô, 2 így gyakorisága csak kevéssel marad el a rheumatoid arthritisétôl. Az SPA-val járó fájdalom és mozgáskorlátozottság, az esetleges extraartikuláris tünetek Gyakorisága és az általa okozott súlyos funkcionális károsodás, életminôség-romlás miatt a spondylitis ankylopoetica jelentôs terhet ró a betegekre és a társadalomra. A betegség korai diagnózisában segítségünkre lehetnek a klasszikus tünetek mellett a betegséghez társuló egyéb kórképek, a korszerû képalkotó vizsgálatok is. A kezelés gyógyszeres és nem gyógyszeres eljárások kombinációján alapul, utóbbiak legfontosabbika a rendszeresen végzett, gyógytornász által irányított gerinctorna. A gyógyszerek közül a nem szteroid gyulladáscsökkentôk elsôként választandó szernek tekinthetôk. A betegségmódosító gyógyszerek axiális manifesztáció esetén hatástalanok, perifériás ízületi érintettség esetén sulfasalazin alkalmazható. A hagyományos kezelés ellenére dokumentálhatóan aktív betegség esetén a tumornekrózis faktor alfa (TNF-a) gátlószereinek alkalmazása indokolt, amelyek az esetek túlnyomó részében jelentôsen csökkentik a fájdalmat, javítják a mozgásszervi funkciót. Sebészeti beavatkozások csak korrekciós jelleggel jönnek szóba. Kulcsszavak:??????????????? jelentôs életminôség-romlást okoznak. Gyakori elôfordulásával, a fiatal-középkorú betegek munkaképtelenné tételével és a kezelés, ápolás költségével a betegség a társadalomra is nagy terhet ró. Klinikai tünetek Az SPA elsô tünetei általában éves korban jelentkeznek, 50 éves kor felett kezdôdô betegséggel csak elvétve lehet találkozni. 1 A betegek kezdetben tipikusan deréktáji fájdalomra panaszkodnak, amely hónapokig fennáll, a hajnali órákban, ágynyugalomban a legerôsebb, merevséggel társul, és napközben, mozgásra mérséklôdik. Szemben a degeneratív, túlterhelés okozta deréktáji fájdalommal, az SPA-ra jellemzô fájdalom nem szteroid gyulladáscsökkentô (NSAID) hatására 1-2 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék nap alatt jelentôsen csökken. 3 Mivel a betegség jelentôs családi halmozódást mutat, segítheti a diagnózis felállítását, ha kiderül, hogy SPA vagy az SNSA-k közé tartozó egyéb betegség fordult elô a vérrokonok között. 4 A gerinc gyulladása mellett a csípôízület, ritkábban a vállízületek (összefoglaló néven tôízületek) szintén érintettek lehetnek, a gyulladásos folyamat kontraktúrához és destruktív elváltozásokhoz is vezethet. Perifériás ízületi érintettség is társulhat SPA-hoz, a térdek és bokák aszimmetrikus oligoarthritise a legtípusosabb. 5 A gerincet az SPA rendszerint aszcendáló jelleggel érinti. A háti gerinc ízületeinek gyulladása (elsôsorban a costovertebralis és a társuló sternocostalis ízületi érintettség miatt) a mellkas abroncsszerû fájdalmával és feszülésével is jár, mely tüneteket köhögés és sóhajtás is fokozhatja. 6 A nyaki gerinc érin- 1

2 Különszám 2 tettsége rendszerint a lumbális és thoracalis gerinc elmerevedésével társul, és a betegség ekkor már a beteg tipikus testtartása alapján is diagnosztizálható. Az SPA-hoz társuló extraartikuláris tünetek közül az entesitis, az uveitis és a gasztrointesztinális manifesztációk viszonylag gyakoriak, a szív ingerületvezetô rendszerének károsodása, az aortabillentyû elégtelensége és a tüdô érintettsége meglehetôsen ritka. Az enthesitisek az inak, ízületi szalagok vagy tokok és a fasciák csonton való tapadásának helyén kialakult gyulladás következtében okoznak fájdalmas duzzanatot: 7 leggyakrabban az Achilles-ín és a fascia plantaris calcaneushoz közeli végénél, ritkábban a térdek és a bokák környékén. Az uveitis mely rendszerint rekurráló jellegû, féloldali, és a szem elülsô képleteit érinti vörösséggel, fájdalommal, fokozott könnyezéssel és fénykerüléssel jár. A pontos diagnózis csak réslámpás szemészeti szakvizsgálattal állítható fel, és az idôben elkezdett kezelés mellett a szövôdmények a szivárványhártyának a lencséhez vagy a corneához való letapadása megelôzhetôk. 8 Klinikailag nyilvánvaló gyulladásos bélbetegség az SPA-betegek mintegy ötödénél fordul elô, de tünetmentes betegek jelentôs részének ileumában vagy vastagbelében is igazolható gyulladásra utaló endoszkópos vagy hisztológiai elváltozás. 9 Diagnózis A SPA diagnózisában mindmáig a módosított New York-i kritériumrendszer használatos 10 (1. táblázat). Ennek 1. táblázat. Az SPA 1984-es módosított New York-i kritériumrendszere Klinikai kritériumok Legalább 3 hónapja fennálló deréktáji fájdalom és merevség, mely mozgásra javul, de pihenés nem csökkenti Az ágyéki gerinc szagittális és frontális síkban kialakult mozgáskorlátozottsága A mellkas légzési kitérésének csökkenése a kornak és nemnek megfelelô normál értékekkel összehasonlítva Radiológiai kritérium Kétoldali, legalább 2-es stádiumú vagy féloldali, 3-as-4es stádiumú sacroilitis Az SPA definitív diagnózisa akkor mondható ki, ha a radiológiai kritériumhoz legalább egy klinikai kritérium társul nagy hátránya, hogy csak a hagyományos röntgenvizsgálattal kimutatható, elôrehaladott sacroiliacalis ízületi eltérések kialakulása után állítható fel a betegség diagnózisa. Mivel ezeknek az elváltozásoknak a kialakulása éveket vehet igénybe, és a betegség kezdeti tünetei sokszor bizonytalanok, az elsô tünetek kialakulása és az SPA diagnózisa között évek telhetnek el, ami hátráltathatja a hatásos kezelést. 11 Mivel az SNSA-k közé tartozó betegségek kezdeti kezelése lényegesen nem különbözik egymástól, megoldást jelenthet a nem differenciált SNSA fogalomkör használata. Az SNSA-kra jellemzô anamnesztikus adatok és klinikai tünetek közül a beteg által panaszolt gyulladásos gerincfájdalom mellett az SNSA-k csoportjába tartozó betegség családi elôfordulása, a gerincpanaszok NSAID szedésére bekövetkezô jelentôs csökkenése, uveitis, aszimmetrikus oligoarthritis vagy enthesitis fennállása, illetve anamnesztikus elôfordulása erôsíti a betegség gyanúját. 11 Az SPA szoros asszociációt mutat a HLA-B27 sejtfelszíni antigén elôfordulásával, ezért a fenti tünetek bármelyikének vagy kombinációjának meglétekor hasznos lehet ennek az antigénnek a meghatározása. Annak ellenére, hogy az SPA-betegek több mint 95%-a HLA-B27-pozitív, az esetleges pozitivitás nem jelenti feltétlenül azt, hogy az SPA kialakul. 12 A képalkotó vizsgálatok kulcsfontosságúak az SPA diagnózisában. A hagyományos röntgenvizsgálat a sacroiliacalis ízületben mutat legelôször a betegségre jellemzô elváltozásokat. Az erozív folyamatok mellett párhuzamosan reparatív jellegû csontújdonképzôdés is létrejön, így a kezdeti, kontúregyenetlenséggel jellemezhetô elváltozások helyét az ízületi rés beszûkülése, végstádiumban teljes ankylosis veszi át. Hasonló folyamatok zajlanak a csigolyák széleinél, majd az annulus fibrosus és a hosszanti gerincszalagok mélyebb rétegeinek osszifikációja következtében syndesmophyták képzôdnek. Évek, évtizedek alatt a radiológiai kép a bambusznád gerinc kialakulásáig progrediál, ez gyakorlatilag a gerinc teljes ankylosisát jelenti. A korai diagnózis felállítását a korszerû képalkotó vizsgálatok segítik. A CT a sacroiliacalis ízületek kortikális eróziójának és subchondralis sclerosisának detektálása révén segítheti a diagnózist, de költségessége és a sugárterhelés miatt alkalmazása inkább csak kérdéses ese-

3 Orvostovábbképzõ Szemle Különszám / április Spondylitis ankylopoetica Tisztelt szerzônk! Kérjük, hogy a szövegben jelölje be a képekre való hivatkozások helyét. Köszönettel a szerk. 2. ábra. A beteg 4. intercostalis résének magasságában körülvezetett mérôszalag segítségével rögzítjük a maximális kilégzés és a maximális belégzés során észlelhetô növekedést. Ha a vizsgált személy egészséges, akkor 2,5 cm-nél nagyobb értéket kapunk, de a kóros érték határa függ a kortól és a nemtôl is 3 tekben jön szóba. Az MR-vizsgálat széles körû elterjedése jelentôsen javította a sacroileitis korai diagnózisának lehetôségeit. A zsírszuppressziós vagy STIR (short tau inversion recovery) technika alkalmazása lehetôvé teszi a subchondralis csontvelô oedemájának kimutatását, amely az ízületi gyulladás legkorábbi makroszkópos jelének tekinthetô. 13 Az említett vizsgálatok elterjedésével háttérbe szorult a csontszcintigráfia alkalmazása a sacroileitis diagnózisában, mivel ez a módszer nem kellôen specifikus a gyulladás kimutatásában. A kezelés általános szempontjai 1. ábra. Schober-teszt: két pontot jelölünk ki a spina iliaca anterior és posterior magasságában, a középvonalban, és az elôbbi felett 10 cm-rel. A beteget megkérjük, hogy nyújtott térddel a lehetô legjobban hajoljon elôre, és a két pont közötti távolságot lemérjük. Ha a vizsgált személy egészséges, akkor a növekedés 4 cm-nél nagyobb (esetünkben 2,7 cm) Az SPA-betegek gondozása és kezelése során az összehangolt orvosi tevékenység mellett a családnak és a szociális ellátó rendszer dolgozóinak is fontos a szerepe. A kezelés alapja a beteg megfelelô felvilágosítása, informálása. A betegnek tisztában kell lennie betegségének krónikus voltával, várható lefolyásával, a kezelés lehetôségeivel és esetleges szövôdményeivel. Fontos a beteg szerepének és felelôsségének hangsúlyozása állapotának alakulásában. Az alapellátás feladata a panaszok és tünetek alapján a betegség lehetôségének felvetése, a beteg reumatológiai szakrendelésre utalása, a betegség és a kezelés esetleges szövôdményeinek monitorozása, felismerése. A reumatológus a beteg gondozása során a diagnózis igazolását követôen felméri és rendszeresen ellenôrzi az SPA által okozott funkcionális károsodásokat, felállítja a kezelési stratégiát, extraartikuláris tünetek jelentkezése esetén egyeztet a társszakmák képviselôivel, irányítja a gyógyszeres terápiát, koordinálja az ezzel kapcsolatos monitorozást. A gyógytornász, a fizioterápiás szakember elsôdleges feladata a mozgásterápia irányítása, emellett egyéb nem gyógyszeres kezelések végzése, életmódbeli tanácsok nyújtása. A betegklubok, önsegélyezô egyesületek hasznosak lehetnek a betegek testi-lelki-egzisztenciális nehézségeinek kezelésében.

4 Különszám 4 Nem gyógyszeres kezelések Az SPA kezelésében a gyógyszeres és nem gyógyszeres terápia megfelelô egyensúlyára van szükség. 14 A fizioterápia, ezen belül a mozgásterápia sokáig az SPA kezelésének legfontosabb részét képezte, alkalmazása a korszerû gyógyszeres kezelések mellett sem nélkülözhetô. Elsôdleges célja a gerinc mozgásbeszûkülésének megakadályozása vagy lassítása, de csökkenti a fájdalmat és a merevséget is. Gyógytornász irányítása és idôszakos ellenôrzése mellett a betegnek otthon napi rendszerességgel kell a gyógytornát végeznie. 15 Ugyancsak igazolható volt, hogy a gyógyvízterápia kedvezôen befolyásolja a betegek fájdalmát és mozgásfunkcióját. Mivel hazánk gyógyvíznagyhatalom, fontos hangsúlyozni, hogy ez az eljárás költséghatékonyan képes javítani a betegek fizikális funkcióját. 16 Gyógyszeres kezelések Hagyományos gyógyszeres kezelések Az SPA-ban alkalmazott gyógyszeres kezelés alapját a nem szteroid gyulladáscsökkentôk (NSAID) jelentik. Ezek a készítmények már néhány napos alkalmazás során jelentôsen mérséklik a gerinc- és az esetlegesen érintett perifériás ízületek fájdalmát, javítják a beteg mozgásfunkcióit. Nem mutatható ki lényeges különbség a hagyományos NSAID-ok és a ciklooxigenáz-2- (COX-2) enzim gátlószerei között, a készítmény kiválasztását az esetleges kísérô betegségek, a szer potenciális mellékhatásai és a gyógyszer ára befolyásolják. 17 Míg a hagyományos NSAIDok alkalmazása korábbi gyomor- vagy nyombélfekély esetén ellenjavallt, addig a coxibok társuló kardio- vagy cerebrovaszkuláris betegségek esetén kontraindikáltak. Az NSAID-kezelésnek a betegség radiológiai progressziójára gyakorolt hosszú távú hatását a celecoxib vonatkozásában tudták igazolni. Ebben a vizsgálatban a rendszeres NSAID-kezelésben részesült betegek körében a radiológiai progresszió lassúbbnak bizonyult, mint az NSAID-ot csak alkalomszerûen szedô betegek körében, annak ellenére, hogy a betegek panaszait és tüneteit jellemzô paraméterek nem mutattak szignifikáns különbséget a két csoport között. 18 Bár az eredmények megerôsítéséhez további vizsgálatokra van szükség, az adatok arra utalnak, hogy SPA-betegek tartós NSAID-kezelése bázisterápiás, betegségmódosító hatással bírhat. Szemben tehát azzal az általánosan elfogadott irányelvvel, miszerint az NSAID-kezelést a lehetô legrövidebb ideig és a legkisebb hatásos dózisban célszerû alkalmazni, az SPA-betegek kezelése során az ajánlott teljes vagy tolerálható dózisban történô tartós gyógyszeradagolás tûnik optimálisnak. Ha az NSAID-ok fájdalomcsillapító hatása nem elégséges, paracetamollal vagy egyéb nem opioid analgetikumokkal egészíthetôk ki, bár az utóbbiaknak gyulladáscsökkentô hatásuk nincs. A kortikoszteroid injekciók az axiális (leggyakrabban a sacroiliacalis) ízületekben, a costovertebralis, sternocostalis, manubriosternalis és a perifériás ízületekben kialakuló gyulladásos folyamatok esetén használhatók helyi kezelésként, de enthesitis okozta tünetek és panaszok enyhítésére is alkalmasak. 19 Lokális kortikoszteroid injekciók enthesitis elleni alkalmazásakor fokozott óvatossággal kell eljárni, mivel helytelen alkalmazás esetén mellékhatásaként ín-rupturát okozhatnak. A rheumatoid arthritis kezelésében rutinszerûen alkalmazott betegségmódosító szerek (DMARD-ok, pl. methotrexat) az SPA axiális manifesztációja vonatkozásában hatástalannak bizonyultak, így csak gerincérintettséggel járó SPA esetén adásuk felesleges, sôt a potenciális mellékhatások veszélye miatt ellenjavallt. A tartós sulfasalazinkezelés ugyanakkor csökkentette a perifériás arthritis aktivitását, így e szer alkalmazása perifériás arhritisszel társuló kórformákban, kiegészítô kezelésként szóbajön. 20 Biológiai terápiák A biológiai terápiás készítményeknek, ezen belül a tumornekrózis faktor-a (TNF-a) gátlószereinek alkalmazása áttörést jelentett az SPA-betegek kezelésében. A sacroiliacalis ízületben MRvizsgálatokkal igazolható gyulladás és az innen származó biopsziás mintákban kimutatható jelentôs mennyiségû TNFa mrns alapján feltételezhetô volt a kifejlesztett TNF-blokkolók kedvezô hatása. 21 A gyakorlati tapasztalat igazolta az elméleti feltételezéseket. A gyógyszerek már rövid távon jelentôsen javították a gerincfájdalmat, a funkciót és a gyulladásos paramétereket, és ezek a kedvezô hatások több éves kezelést követôen is fennmaradtak. Ugyancsak

5 Orvostovábbképzõ Szemle Különszám / április Spondylitis ankylopoetica kedvezô hatásuk volt a TNF-blokkolóknak a betegség aktivitására (BASDAI), a funkcionális (BASFI) és a metrikus indexre (BASMI) is Többéves biológiai terápiát követôen is a betegek egyharmada tartós remisszióban volt. A tartós kezelést elhagyva a betegek panaszai és tünetei fokozatosan, átlagosan néhány hónap elteltével visszatértek, de az ismételt kezelés éppoly hatásosnak bizonyult, mint korábban. 25 Jelenleg az SPA kezelésére három TNF-a-gátló készítmény van törzskönyvezve. Az infliximab kiméra monoklonális antitest, melyet intravénásan kell alkalmazni 5 mg/ttkg dózisban, a bevezetô kezdeti periódust (0., 2., 6. hét) követôen minden 8. héten. Az adalimumab teljesen humanizált monoklonális antitest, melyet kéthetente kell adni, 40 mg-os dózisban, szubkután. Az etanercept a monoklonális antitestektôl szerkezetében különbözô, 75 kd-os TNF-receptor fúziós protein, melynek dózisa heti 2325 mg vagy 1350 mg szubkután. A három készítmény gerinctünetekre kifejtett hatásában lényeges különbség nem mutatható ki. Az SPA leggyakoribb extraartikuláris manifesztációinak, így az akut anterior uveitisnek és a gyulladásos bélbetegségeknek a kezelésben viszont jelentôs különbség észlelhetô a különbözô TNF-a-gátlók között. A monoklonális antitestek (infliximab és adalimumab) jelentôsen csökkentik mind az uveitises fellángolások gyakoriságát és súlyosságát, mind a gyulladásos bélbetegségek aktivitását, miközben az etanercept hatása ezekre a kórképekre sokkal gyengébb. 26 A TNF-a-gátló kezeléssel kapcsolatos látványos eredmények mellett ugyanakkor meg kell említeni azokat a vizsgálatokat is, amelyek arra utalnak, hogy a biológiai terápiás kezelések a radiológiai progressziót nem lassítják olyan jelentôsen, mint más, inkább erozív jellegû gyulladásos reumatológiai kórképekben (pl. rheumatoid arthritisben) megfigyelhetô. 27 Ezek a felismerések olyan célzott terápia kidolgozását sürgetik, amely az ankylosist okozó kóros csontújdonképzôdés szelektív megakadályozását segíthetik elô. A TNF-a-gátló kezelés SPA-ban való alkalmazhatóságát hazánkban a Reumatológiai Szakmai Kollégium módszertani levele szabályozza, összhangban a nemzetközi ajánlásokkal. Ennek alapján a biológiai terápia csak az SPA módosított New York-i kritériumok szerinti egyértelmû diagnózisa esetén kezdhetô meg, abban az esetben, ha a betegség a korábbi adekvát konzervatív kezelés ellenére is aktív. Ez SPA esetén legalább két NSAID maximális, illetve tolerálható dózisban történô tartós (legalább 3 hónapig tartó) alkalmazását jelenti. Ez a feltétel oligoarthritises vagy enthesitises manifesztációk esetén legalább két lokális szteroid injekció hatástalanságával, az igen ritka polyarthritis esetén pedig sulfasalazin vagy egyéb DMARD legalább 4 hónapos alkalmazása ellenére megfigyelhetô hatástalansággal egészül ki. A betegség aktivitása a BASDAI index segítségével határozható meg; a betegség aktívnak tekinthetô, ha a BASDAI index (0 100) több mint 40. Hazánkban a TNF-agátló kezelés indikálása, felírása és a betegek követése a biológiai terápiás centrumok feladata. Az anti-tnfkezelés potenciális mellékhatásai közül viszonylag gyakoriak az injekció helyén létrejövô reakciók a szubkután készítmények (etanercept és adalimumab) alkalmazásakor, és ritka a szokatlan infúziós reakció az intravénás infliximab alkalmazásakor. Nyílt vizsgálatok igazolták, hogy a kezelés a fertôzések nagyobb veszélyével jár, de a megfelelô szûrôvizsgálatokkal (kiemelten fontos a tuberkulózis szûrése) a kockázat jelentôsen csökkenthetô. Demielinizációs betegségek, lupus-szerû szindrómák megjelenését és a korábban meglevô szívelégtelenség romlását szintén leírták néhány esettanulmányban, de gyakoriságuk semmiképpen sem tekinthetô jelentôsnek. Bár a TNF-a-gátló kezelések összehasonlíthatatlanul drágábbak, mint az SPA hagyományos kezelése, az ezekkel a készítményekkel elérhetô eredmény a fájdalom és a funkció javulása szintén jelentôsen meghaladja a korábbi eszközeinkkel elérhetô eredményeket. Sebészeti kezelés Sebészeti kezelés SPA-ban csak korrekciós jelleggel, a már kialakult súlyos deformitások helyreállítása céljából jön szóba. Optimális esetben ezeknek az elváltozásoknak a kialakulása az idôben és megfelelô módon alkalmazott gyógyszeres és nem gyógyszeres eljárásokkal megakadályozható. A csípô makacs fájdalommal, rokkantsággal és képalkotó vizsgálatokkal is kimutatható strukturális károsodással járó eltéré- 5

6 Különszám 6 se esetén teljes csípôízületi artroplasztika bármely életkorban szóba jöhet. 28 A hosszú távú tartósság és a szövôdményekben tapasztalt különbség a cementes, illetve nem cementes csípôprotézisek alkalmazása esetén nem jelentôs, de figyelembe véve azt, hogy a betegek többsége fiatal, általában a nem cementes protézis használatos, mivel az esetleges késôbbi revíziók technikailag könnyebbek. A lumbális ék-osteotomia nagyfokú rokkantságot okozó fixált kyphosis esetén kiváló funkcionális eredményt adhat, mivel megszünteti a horizontális látómezô beszûkülését s ezzel jelentôsen javítja az életminôséget. 29 Irodalom: 1. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2003;23: Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A, Sieper J. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998;41: Amor B, Dougados M, Listrat V, Menkes CJ, Roux H, Benhamou C, Blotman F, Pattin S, Paolaggi JB, Duquesnoy B. Are classification criteria for spondylarthropathy useful as diagnostic criteria? Rev Rhum Engl Ed 1995;62: Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 2005;52: Dougados M, van der LS, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, Cats A, Dijkmans B, Olivieri I, Pasero G. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34: Van der Linden S, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis. Clinical features. Rheum Dis Clin North Am 1998;24: , VIIi 7. McGonagle D, Gibbon W, Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet 1998;352: Martin TM, Smith JR, Rosenbaum JT. Anterior uveitis: current concepts of pathogenesis and interactions with the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol 2002;14: Meier C, Plevy S. Therapy insight: how the gut talks to the joints inflammatory bowel disease and the spondyloarthropathies. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3: Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27: Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004;63: Brewerton DA, Hart FD, Nicholls A, Caffrey M, James DC, Sturrock RD. Ankylosing spondylitis and HL-A 27. Lancet 1973;1: Ahlstrom H, Feltelius N, Nyman R, Hallgren R. Magnetic resonance imaging of sacroiliac joint inflammation. Arthritis Rheum 1990;33: Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis JC, Jr., Dijkmans B, Dougados M, Geher P, Inman RD, Khan MA, Kvien TK, Leirisalo-Repo M, Olivieri I, Pavelka K, Sieper J, Stucki G, Sturrock RD, van der LS, Wendling D, Bohm H, van Royen BJ, Braun J. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65: Hidding A, van der Linden S, Boers M, Gielen X, de Witte L, Kester A, Dijkmans B, Moolenburgh D. Is group physical therapy superior to individualized therapy in ankylosing spondylitis? A randomized controlled trial. Arthritis Care Res 1993;6: Van Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D, Hidding A, Wolter N, Asscher M, Falkenbach A, Genth E, Thè HG, van der Linden S. Combined SPA-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2001;45: Sieper J, Klopsch T, Richter M, Kapelle A, Rudwaleit M, Schwank S, Regourd E, May M. Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study. Ann Rheum Dis 2008;67: Wanders A, Heijde D, Landewe R, Behier JM, Calin A, Olivieri I, Zeidler H, Dougados M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52: Olivieri I, Barozzi L, Padula A. Enthesiopathy: clinical manifestations, imaging and treatment. Baillieres Clin Rheumatol 1998;12: Chen J, Liu C. Is sulfasalazine effective in ankylosing spondylitis? A systematic review of randomized controlled trials. J Rheumatol 2006;33: Braun J, Bollow M, Neure L, Seipelt E, Seyrekbasan F, Herbst H, Eggens U, Distler A, Sieper J. Use of immunohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1995;38: Van der Heijde D, Schiff MH, Sieper J, Kivitz A, Wong RL, Kupper H, Dijkmans BA, Mease PJ, Davis JC, Jr. Adalimumab effectiveness for the treatment of ankylosing spondylitis is maintained for up to 2 years: long-term results from the ATLAS trial. Ann Rheum Dis 2008;***Kötet, oldalszám?*** 23. Braun J, Deodhar A, Dijkmans B, Geusens P, Sieper J, Williamson P, Xu W, Visvanathan S, Baker D, Goldstein N, van der Heijde D. Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis over a two-year period. Arthritis Rheum 2008;59: Davis JC, Jr., Van der Heijde, D, Braun J, Dougados M, Cush J, Clegg DO, Kivitz A, Fleischmann R, Inman R, Tsuji W. Recombinant human tumor necrosis factor receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48: Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Brandt J, Alten R, Burmester G, Gromnica-Ihle E, Haibel H, Schewe S, Schneider M, Sorensen H, Zeidler H, Visvanathan S, Sieper J, Braun J. Safety and efficacy of readministration of infliximab after longterm continuous therapy and withdrawal in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2007;34: Braun J, Baraliakos X, Listing J, Davis J, van der Heijde, D, Haibel H, Rudwaleit M, Sieper J. Differences in the incidence of flares or new onset of inflammatory bowel diseases in patients with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-tumor necrosis factor alpha agents. Arthritis Rheum 2007;57: Van der Heijde D, Landewe R, Einstein S, Ory P, Vosse D, Ni L, Lin SL, Tsuji W, Davis JC, Jr. Radiographic progression of ankylosing spondylitis after up to two years of treatment with etanercept. Arthritis Rheum 2008;58: Sweeney S, Gupta R, Taylor G, Calin A. Total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis: outcome in 340 patients. J Rheumatol 2001;28: Van Royen BJ, De Gast A. Lumbar osteotomy for correction of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis. A structured review of three methods of treatment. Ann Rheum Dis 1999;58: