Fiatalkori derékfájás közös felelősség a diagnosztikában és kezelésben

Átírás

1 CZP SCT Fiatalkori derékfájás közös felelősség a diagnosztikában és kezelésben Szántó Sándor Debreceni Egyetem, Klinikai Központ, Reumatológiai Tanszék Budapest, április 17.

2 Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus szemész háziorvos reumatológus reumatológus (biológiai centrum) gyógytornász ortopéd szakorvos

3 Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus szemész háziorvos reumatológus reumatológus (biológiai centrum) gyógytornász 24 éves férfibeteg tartós saroktáji fájdalommal jelentkezik háziorvosánál ortopéd szakorvos Ortopédiára utalják, ahol enthesitis lehetőségét vetik fel, lokális steroid injekciót kap Mivel panaszai kiújulnak, visszatér háziorvosához, időközben tartós deréktáji fájdalma is kialakul

4 Célzott anamnézisfelvétel: visszatérő szemészeti gyulladások Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus szemész háziorvos reumatológus reumatológus (biológiai centrum) gyógytornász Háziorvosban felmerül gyulladásos deréktáji fájdalom lehetősége, a beteget reumatológiai szakrendelésre utalja ortopéd szakorvos HLA B27+, SI röntgen bizonytalan I II stádiumú sacroileitis, SI MRI: aktív sacroileitis, Dg: axiális spondyloarthritis Jav.: gyógytorna, NSAID kezelés

5 Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus szemész háziorvos reumatológus reumatológus (biológiai centrum) ortopéd szakorvos gyógytornász NSAID kezelés mellett véres székletürítés gasztroenterológiai konzílium: colitis ulcerosa, vél.: NSAID ellenjavallt szemészeti konzílium: recidív uveitis biológiai terápiás centrumba utalás

6 Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus szemész háziorvos reumatológus reumatológus (biológiai centrum) gyógytornász TNF gátló kezelés indul, hatásos Időnkénti szemészeti, gasztroenterológiai és ortopédiai kontrollok ortopéd szakorvos Gyógytorna kezelés folytatása, reumatológiai ellenőrzések Biológiai terápia esetleges mellékhatásainak ellenőrzése háziorvosnál, erről visszajelzés a centrumba

7 Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus szemész háziorvos reumatológus reumatológus (biológiai centrum) gyógytornász ortopéd szakorvos Gyanú felvetése

8 Az SPA s betegek életkora a tünetek jelentkezése, illetve a diagnózis felállítása idején A betegek halmozott aránya Életkor az első tünet jelentkezésekor Életkor a diagnózis idején 920 férfi 476 nő Életkor (év) A diagnózis átlagos késése: 5 7 év Feldtkeller E et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12: (engedéllyel)

9

10 A spondyloarthritis (SpA) fogalma Nem differenciált SpA Arthritis psoriatica Juvenilis SpA Akut anterior uveitis Spondylitis Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Reaktív arthritis ankylopoetica

11 A spondyloarthritis (SpA) fogalma Axiális Nem differenciált SpA Arthritis psoriatica Juvenilis SpA Akut anterior uveitis Perifériás Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben Reaktív arthritis Spondylitis ankylopoetica

12 Spondyloarthritisek (SpA) fogalma Korai nem-radiológiai axiális SpA Reaktív arthritis Arthritis psoriatica Spondylitis ankylopoetica Dominálóan axiális SpA Arthritis gyulladásos bélbetegségben Nem differenciált SpA Dominálóan perifériás SpA

13 Spondyloarthritis: a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek I. Tünetek Gyulladásos derékfájdalom Képalkotó Laboratórium We/CRP Anamnézis Jó terápiás válasz NSAID-ekre

14 Spondyloarthritis-Characteristic Spondyloarthritis: a diagnózishoz Parameters alkalmazott Used for jellegzetességek Diagnosis II II. Genetika HLA-B27 pozitív Családi anamnézis Hajlamosító/ kísérő betegségek infekció* psoriasis Crohn s *a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára 1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:

15 Spondyloarthritis-Characteristic Spondyloarthritis: a diagnózishoz Parameters alkalmazott Used for jellegzetességek Diagnosis II II. Genetika HLA-B27 pozitív Családi anamnézis Hajlamosító/ kísérő betegségek infekció* psoriasis Crohn betegség *a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára 1 1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:

16 Gyulladásos deréktáji fájdalom 40 éves életkor előtt, alattomosan kezdődő éjszaka fokozódó reggeli merevséggel járó napközben mozgás hatására enyhülő tartós fájdalom

17 Axiális SpA lehetséges kiszűrése krónikus derékfájós betegek közül Gyulladásos derékfájdalom Szenzitivitás: 75% specificitás 76% Ha pozitív, akkor 5-ből 1 beteg axiális SpA-s Egyszerű-e alkalmazni: igen Költség: alacsony - Krónikus derékfájás (> 3 hónap) -Első panasz < 45 éves életkor VAGY Sacroileitis bármely képalkotóval Csak, ha elérhető Szűrésre nem ajánlott VAGY HLA-B27+ Szenzitivitás: 80-90%, specificitás 90% Ha pozitív, akkor 3-ból 1 beteg axiális SpA-s Egyszerű-e alkalmazni: igen Költség: mérsékelt (csak egyszeri) Továbbküldés reumatológushoz Sieper J et al. Ann Rheum Dis 2005;64: közleménye alapján

18 Berlini járóbeteg rendelés adatai: axiális SpA-s betegek aránya Háziorvos és ortopéd szakorvos által beküldött krónikus derékfájós betegek (n=350) Axiális SpA-s betegek (%) Összes beteg (n=350) 1 paraméter* pozitív (n=161) 2 paraméter* pozitív (n=163) Brandt H et al. Ann Rheum Dis 2007;66: Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2005;64: *Gyulladásos derékfájdalom *HLA-B 27 *Sacroileitis bármely képalkotó vizsgálattal

19 Enthesitis: gyakori lokalizációk SPA összes SpA Beckenkamm 8,9% 1 2 7,7% 1 2 Beckenkamm Trochanter 3 4 8,4% 7,5% 3 4 Trochanter Knie innen Knie außen ,3% ,5% Knie innen Knie außen Achillessehne Plantarsehne 9 16,9% ,4% Achillessehne Plantarsehne Egyéb, jelentős hely: 7,7% 7,1% Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2009,60: (German Early Spondyloarthritis Inception Cohort)

20 A perifériás enthesitist gyakran nem ismerik fel Gyakran sportolással vagy megerőltetéssel hozzák összefüggésbe Elhelyezkedésüknél fogva a közelében lévő ízület synovitiseként értékelik pl. lig. patellae, m. quadriceps ina, m. flexor carpi radialis et ulnaris ina esetén ennek ellenkezője is előfordulhat Bár többnyire súlyos fájdalommal jár, esetenként aszimptomatikus is lehet a klinikai vizsgálatkor képalkotó vizsgálatok jelentősége! Jelenleg nincs konszenzus a megfelelő képalkotó módszerekről D Agostino MA et al. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55):S50 S55

21 Szemtünetek klinikai felismerése Tünetek 1,2 Fénykerülés (photophobia) Fájdalom Látásromlás Könnyezés Vörös szem (nem minden esetben!) Jellegzetesen egyoldali, de a következő epizódnál a másik szem lehet érintett (flip flop) Lefolyás: akut vagy krónikus? 1 Jellegzetesen: akut, hirtelen kezdetű, rövid ideig tart 1. Jabs DA, Am J Ophthalmol 2005; 140: Mielants M., Van der Bosch F. Clin Exp Rheumatol 2009; 27 (Suppl. 55): S56-S61.

22 Gyulladásos bélbetegség Bizonytalan, inkább alhasi fájdalom, dyscomfort Gyakori haspuffadás (Crohn betegség) Véres, nyákos székletürítés (Colitis ulcerosa) Testtömeg és testmagasság mérés (BMI számolás) Hasi vizsgálat: bélhangok, nyomásérzékenység, hasi terime Perianális régió megtekintése: tályog, fisztula Rektális digitális vizsgálat: vér? Gasztroenterológiai vizsgálat gyanú esetén Friedman S, Blumberg RS. Inflammatory bowel disease. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. 16 ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005: letöltés:

23 Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus szemész háziorvos reumatológus reumatológus (biológiai centrum) gyógytornász ortopéd szakorvos Diagnózis

24 Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre (SpA) Azon betegeknél, akiknek derékfájása 3 hónapja áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt. Sacroileitis képalkotó vizsgálattal* és 1 SpA tünet # # SpA tünetek: gyulladásos gerincfájdalom, arthritis, enthesitis (sarok), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn betegség/colitis ulcerosa, jó terápiás válasz NSAID-kre, családi anamnézisben SpA, HLA-B27, emelkedett CRP szint. VAGY Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68: (engedéllyel) HLA-B27 és 2 egyéb SpA tünet # *Sacroileitis képalkotó vizsgálattal: Aktív (akut) gyulladás MRI vizsgálattal, mely nagyon jellemző SpA-val asszociált sacroileitisre, definitív radiológiai sacroileitis a módosított New York-i kritériumok szerint. n= 649 derékfájós beteg; szenzitivitás: 82,9%, specificitás: 84,4% Képalkotó egyedül: szenzitivitás: 66,2%, specificitás: 97,3%

25 A radiológiai sacroileitis osztályozása (1966.) 0 fokozat normális. 1. fokozat gyanús elváltozások 2. fokozat minimális eltérések kis, lokalizált erózió vagy sclerosis, az ízületi rés szélességének megváltozása nélkül. 3. fokozat egyértelmű eltérések mérsékelt vagy kifejezett sacroileitis egy vagy több alábbi jellel: erózió, sclerosis jelei, réstágulat, szűkület, részleges ankylosis. 4. fokozat súlyos eltérések teljes ankylosis. Bennett PH, Burch TA: Amsterdam.Excerpta Medica Foundation International Congress Series 148, 1966:

26

27 MRI T1SE ( T1 spin echo ) és STIR ( short tau inversion recovery ) szekvenciák rendszerint elégségesek az aktív sacroileitis felismeréséhez

28 T1SE: zsírszenzitív szekvencia Referencia képlet Intenzitás Cerebro spinalis folyadék Hypointenzív Intervertebralis discus Hypointenzív Subcutan zsírszövet Hyperintenzív

29 STIR: folyadékszenzitív szekvencia Referencia képlet Intenzitás Cerebro spinalis folyadék Hyperintenzív Intervertebralis discus Hyperintenzív Subcutan zsírszövet Hypointenzív

30 Sacroileitis felismerése MRI vizsgálattal

31 Aktív sacroileitis MRI definiciója Subchondralis csontvelő oedema kimutatása kötelező Periarticularisan helyezkedik el Egyéb strukturális elváltozással, pl. erosio társulhat Synovitis, capsulitis vagy enthesitis MRI jele alátámasztja a diagnózist, de önmagában annak felállításához nem elegendő Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, Landewé R, van der Heijde D, Baraliakos X, Marzo Ortega H, Ostergaard M, Braun J, Sieper J. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis. 2009;68(10):

32 Aktív sacroileitis (csontvelő oedema) és krónikus zsíros infiltráció MRI n

33 HLA B27

34 HLA B27 ellenes antitestek kimutatása áramlási citometriával Limfocita gate Negatív kontroll (izotípus kontroll) Pozitív kontroll (HLA I) Negatív HLA B27+/HLA B7+ HLA B27+/HLA B7 gyenge HLA B27+/HLA B7

35 A HLA B27 prevalenciája SPA Reaktív arthritis Arthritis psoriatica IBD Uveitis Hivatkozás 90% 75% <50% 50% % 70-80% 24% 7% 2 >90% 70-90% 18-22%* 50-60%** 6 %* 60%** 40-50% 3 * Sacroileitis nélkül/**sacroileitis jelenlétében 1.Arnet el al. Patient Care 1989; Reveille J, Clinical features of ankylosing spondylitis. in Rheumatology 4th edition, Mosby, Elservier Chap 106, pag Calin A. Ankylosing spondylitis. In Rheumatology 3th edition, Saunders Chap 59, pag

36 Muhammad Asim Khan A HLA-B27 prevalenciája a világban Khan MA Curr Opin Rheumatol 1995;7:263-9

37 Diagnosztikus algoritmus

38 Az axiális spondyloarthritis diagnosztikai algoritmusa Krónikus derékfájdalom (5%) Gyulladásos derékfájdalom? Igen (14%) Nem (<2%) Egyéb SpA-s tünetek? - Enthesitis sarok - Pozitív családi anamnézis - Uveitis - Változó oldali fartáji fájdalom - Aszimmetrikus arthritis - Jó terápiás válasz NSAID-kre Nem szükséges további vizsgálat, hacsak nincs SpA-ra nagy gyanú Rtg 3 SpA-tünet (80-95%) 1-2 SpA-tünet (35-70%) Nincs SpA-s tünet (14%) poz. neg. HLA-B27 HLA-B27 poz. (80-90%) neg. (<10%) poz. (60%) neg. (<2%) Megfontolandó más diagnózis MRI poz. (80-95%) neg. (<15%) Megfontolandó más diagnózis SPA SpA SpA A százalékok a valószínűség esélyét mutatják. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63: nyomán (engedéllyel)

39 Közös felelősség a fiatalkori derékfájás kezelésében gasztroenterológus radiológus szemész háziorvos reumatológus reumatológus (biológiai centrum) gyógytornász ortopéd szakorvos Terápia

40 ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére NSAID-ek Oktatás, torna, fizikoterápia, rehabilitáció, betegegyesületek, önsegélyező csoportok. Axiális betegség TNF gátlók Perifériás betegség Szulfaszalazin Kortikoszteroid helyileg A n a lg e ti k u m S e b é s z e t Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65: (engedéllyel)

41 Az SPA-ban használt NSAID-ek adagolása Gyógyszer Féléletidő (óra) Engedélyezett maximális napi adag szokásosan arthritisben ( mg) Aceclofenac # kb Celecoxib Diclofenac* kb Etoricoxib # kb Ibuprofen 1,8-3, Indomethacin* kb Ketoprofen 1, Meloxicam kb Naproxen Phenylbutazone # Piroxicam *retard kiszerelés elérhető # nem engedélyezett az USA-ban Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929 38

42

43 Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre (SpA) Azon betegeknél, akiknek derékfájása 3 hónapja áll fenn és az életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt. Sacroileitis képalkotó vizsgálattal* és 1 SpA tünet # # SpA tünetek: gyulladásos gerincfájdalom, arthritis, enthesitis (sarok), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn betegség/colitis ulcerosa, jó terápiás válasz NSAID-kre, családi anamnézisben SpA, HLA-B27, emelkedett CRP szint. VAGY Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68: (engedéllyel) HLA-B27 és 2 egyéb SpA tünet # *Sacroileitis képalkotó vizsgálattal: Aktív (akut) gyulladás MRI vizsgálattal, mely nagyon jellemző SpA-val asszociált sacroileitisre, definitív radiológiai sacroileitis a módosított New York-i kritériumok szerint. n= 649 derékfájós beteg; szenzitivitás: 82,9%, specificitás: 84,4% Képalkotó egyedül: szenzitivitás: 66,2%, specificitás: 97,3%

44 Nem minden nem röntgen axiális SpA progrediál spondylitis ankylopoeticává Axiális spondyloarthritis Non-röntgen axiális spondyloarthritis Azok a betegek, akiknél nem alakul ki radiológiai sacroileitis, így nem felelnek meg a spondylitis ankylopoetica New York-i kritériumainak Nem röntgen axiális spondyloarthritis Spondylitis ankylopoetica Azok a betegek, akiknél kialakul radiológiai sacroileitis, így megfelelnek a spondylitis ankylopoetica New York-i kritériumainak Idő

45 RAPID axspa A betegek kiindulási paraméterei az alcsoportokban Tünetek fennállása, átlag, évek (min, max) Az összes axspa sbeteg (N=325) AS (n=178) nr axspa (n=147) 7,7(0,3, 50,9) 9,1 (0,3, 50,9) 5,5 (0,3, 41,5) Tünetek fennállása <5 év, n (%) 126 (38,8) 57 (32,0) 69 (46,9) CRP mg/l átlag, (min, max) >ULN (7,9 mg/l), n (%) 15 mg/l, n (%) 13,9 223 (68,6) 133 (40,9) 14,3 130 (73,0) 80 (44,9) 11,9 93 (63,3) 53 (36,1) BASDAI,* átlag (SD) 6,4 (2,3, 10,0) 6,4 (2,3, 10,0) 6,5 (2,7, 10,0) BASFI,* átlag (SD) 5,4 (0, 9,8) 5,7 (1,0, 9,8) 4,9 (0, 9,6) BASMI,* átlag (SD) 3,8 (0,7, 8,6) 4,4 (0,8, 8,6) 3,2 (0,7, 8,0) ASDAS,* átlag (SD) 3,9 (1,3, 6,4) 4,0 (1,3, 6,4) 3,8 (1,3, 6,4) Perifériás arthritis, n (%) 128 (38,2) 62 (34,8) 62 (42,2) Enthesitis, n (%) 229 (70,5) 122 (68,5) 107 (72,8) Sarok enthesitis, n (%) 79 (24,3) 41 (23,0) 38 (25,9) *a teljes analizált populációban; legalább 1 duzzadt ízület a 44 vizsgáltból Adapted from Landewé et al. Ann Rheum Dis. Epub 2013 Sep 6.

46 ASAS40 válasz a 12. és a 24. héten PBO CZP 200 mg 2 hetente CZP 400 mg 4 hetente Válaszolók aránya (betegekl %-a) ,8 Valamennyi beteg (axspa) * * 48,6 43,2 15,0 * * 51,452,3 12. hét 24. hét AS nr axspa * * 58,9 * 56,5 * * * * 50,0 * 47,7 47,847,1 45,1 40,0 19,3 15,8 16,0 14,0 12. hét 24. hét 12. hét 24. hét n= * p < 0,05 CZP vs. PBO Adapted from Landewé et al. Ann Rheum Dis. Epub 2013 Sep 6.

47 BASDAI javulás a 12. és a 24. héten Átlagos javulás a BASDAI értékben a kiindulásival összehasonlítva 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5-4 -4,5-5 axspa AS nr axspa 12. Week hét Week hét hét 24. hét 12. hét 24. hét -1,05-1,02-1,22-1,13-1,01-1,52-2,51-2,43-2,82-2,80-3,08-3,01-3,00-2,98 * * -3,31-3,40-3,27-3,16 * * * * * * * PBO CZP 200 mg 2 hetente CZP 400 mg 4 hetente * * * n= Kiindulási BASDAI 6,42 6,49 6,39 6,44 6,52 6,18 6,40 6,45 6,63 * p < 0,05 CZP vs. PBO Adapted from Landewé et al. Ann Rheum Dis. Epub 2013 Sep 6.

48 ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 63, No. 8, August 2011, pp DOI /art , American College of Rheumatology Focal Fat Lesions at Vertebral Corners on Magnetic Resonance Imaging Predict the Development of New Syndesmophytes in Ankylosing Spondylitis Praveena Chiowchanwisawakit,1 Robert G. W. Lambert,2 Barbara Conner-Spady,2 and Walter P. Maksymowych2 48

49

50