A mozgásszervi ultrahang gyakorlati haszna arthritisekben

Átírás

1 A mozgásszervi ultrahang gyakorlati haszna arthritisekben Mandl Péter Klinische Abteilung für Rheumatologie, Medizinische Universität, Wien Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest Haladás a reumatológia, immunológia és osteológia területén /04/2015, Budapest

2 Ultrahangot végző reumatológusok aránya % 100% 80% 60% 40% 20% 0% <10% 10 50% 50 80% 80%< Mandl P et al. Rheumatology (Oxford). 2012;51:184 90

3 Ultrahanggal megjeleníthető elváltozások arthritisben Funkcionális aktivitás Synovialis folyadékgyülem Synovialis proliferáció Tenosynovitis Power Doppler aktivitás Strukturális károsodás Csonterózió Oseophyta Porcelváltozás Reumás csomó Ínruptura

4

5 Akusztikus mikroszkóp 0.05 cm 0.01 cm Flexor digitorum tendon II. MCP cartilage 0.01 cm 0.36 cm 0.03 cm 0.01 cm Flexor digitorum tendon Mandl P, Balint P et al. Essentials of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology, Elsevier 2010 II. PIP cartilage

6 Szono histológiai felbontás S T VP PB JC C M

7 Metacarpophalangealis (MCP) ízület

8 Synovialis folyadékgyülem

9 Synovialis proliferáció

10 Csonterózió

11 Ultrahang elváltozások arthritisben

12 Ultrahang elváltozások arthritisben

13 Esetismertetés 36 éves férfi Anamnézis: psoriasis Bal lábközép fájdalom, amely az elmúlt 3 hónap során fokozatosan alakult ki Fájdalom: enyhe közepes, terhelésre, változó időjárásra rosszabbodik Cipőváltás, betét nem hozott javulást

14 Részletes anamnézis & fizikális vizsgálat Családi, szociális, orvosi anamnézis: nem jellemző Bőr Enyhe közepes plakkos psoriasis: bal könyök, jobb térd, hajas fejbőr Körömelváltozás: nem jellemző Nyálkahárty elváltozás: nem jellemző Szem: nem jellemző Mellkas: nem jellemző Gyomor bélrendszer: puha, betapintható has Perifériás ízületek: Duzzadt: 0 Nyomásérzékeny: bal MTP 2 Bal lábközép: pozitív Gaenslen teszt, Dactylitis: 0 Reggeli ízületi merevség: enhye, bal lábközép Axialis ízületek: SIJ: nem nyomásérzékeny Schober teszt: 5 cm (normál) Enthesalis érintettség: Klinikailag enthesitis: 0

15 Labordiagnosztika, szerológia We: 5 mm/ó CRP: 0.24 mg/dl Vérkép, kémia, vizelet: nem jellemző, leszámítva HDL RF: neg. ACPA: neg. Mellkas rtg: neg.

16 Rtg

17 MTP 2

18 MTP 2

19 MTP 2

20 Ultrahang vizsgálat haszna (orvosok) Oktatási haszon (orvos) Igen Nem Ország n % n % Bulgária Csehország Horvátország Észtország Magyarország Litvánia Románia Szerbia Szlovákia Összes Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2): 1161

21 Ultrahang vizsgálat haszna (betegek) Oktatási haszon Egyéb haszon Ország n % n % Bulgária Csehország Horvátország Észtország Magyarország Litvánia Románia Szerbia Szlovákia Összes Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2): 1161

22 Megbízhatóság a vizsgálók szintjén Dougados cikk Cheung cikk Cheung P et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:323-34

23 Megbízhatóság a gépek szintjén Machine 1 CF Anatomical ROI Machine 2 CF Anatomical ROI 50 CF CS PF PS 50 CF CS PF PS CF% 20 CF% Mean Patients Mean Patients Machine 3 CF Anatomical ROI Machine 4 CF Anatomical ROI 50 CF CS PF PS 50 CF CS PF PS CF% 20 CF% Mean Patients Mean Patients Terslev L et al. EULAR2012 SAT0389

24 B mód műtermékek Mandl P, Irsay L, Balint PV.Gray scale artefacts IN: D Agostino MA, Wakefield R Essential applications of ultrasound in rheumatology, Elsevier

25 Specifikus ultrahang elváltozások?

26 Specifikus ultrahang elváltozások?

27 Ultrahang elváltozások arthrosisban

30 Értékelés Grade 0 synovitis Grade 1 synovitis Grade 2 synovitis Grade 3 synovitis Szkudlarek M et al. Arthritis Rheum. 2003;48:955-62

31 Értékelés Grade 0 PD Grade 1 PD Grade 2 PD Grade 3 PD Szkudlarek M et al. Arthritis Rheum. 2003;48:955-62

32 Globális UH pontrendszerek synovitis mérésére RA ban PUBMED, EMBASE n= 3004 MESH terms used : (Ultrasound OR Ultrasonography OR Power Doppler OR Color Doppler OR Doppler OR Musculoskeletal Ultrasound) AND (Rheumatoid Arthritis OR Inflammatory Arthritis OR Synovitis) AND Joint Count Not meeting selection criteria after reading titles: 2862 Same article: 51 n= 91 Not meeting selection criteria after reading abstracts: 60 No global US-based synovitis joint count or score: 49 No data on reliability, validity or responsiveness of global US- based synovitis joint count or score: 11 n= 31 n= 18 Not meeting selection criteria after reading articles: 13 No global US-based synovitis joint count or score: 11 No data on reliability, validity or responsiveness of global US- based synovitis joint count or score: 2 n= 14 Not passing quality rating (>3, 0-5) after analysis: 4 Mandl P et al. J Rheumatol (submitted) 2011;38;

33 Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64: Globális UH indexek összetétele Ízület szám/score Ízületek 42 ízület kétoldali csukló, MCP1-5, PIP1-5, könyök, váll, térd, boka, talonavicularis, MTP ízület kétoldali csukló, MCP1-5, PIP1-5, könyök, váll, térd 20 ízület kétoldali MCP1-5, MTP1-5 7 ízület jobboldali MCP2-3, PIP2-3, MTP2, MTP5, csukló Index 1-10 Index 2-12 Index 3-16 Index 4-8 Index 5-8 Index 6-8 Index 7-12 kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka, könyök kétoldali csukló, MCP2-3, térd, boka, könyök, MTP2-3 kétoldali MCP2-5 jobboldali MCP2-5, PIP2-5 kétoldali csukló, MCP1, PIP1, MTP1 kétoldali csukló, MCP1, PIP1, térd, boka, MTP1

34 Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64: Synovitis mérésére alkalmazott globális UH pontrendszerek: metrológiai tulajdonságok Megfigyelőn belüli megbízhatóság Külső validitás Diszkriminatív kapacitás Index ICC SEM Korreláció We Korreláció CRP SRM Klinikai 0.53( ) 1.91( ) 0.018( ) -0.03( ) 0.60(0,01-1,0) GS 0.85( ) 2.13( ) 0.19( ) 0.06( ) 0.39(-0,49-0,76) PD 0.80( ) 2.12( ) 0.15( ) 0.12( ) 0.63(0,43-0,95) Emelkedett megbízhatóság, validitás, összemérhető diszkriminatív kapacitás a klinikai eredményeken alapuló pontrendszerekhez képest

35 Multimodális (klinikai+ultrahang alapú) betegségaktivitási indexek + Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:

36 Multimodális betegségaktivitási indexek Megfigyelőn belüli megbízhatóság ICC (95% CI) Külső validitás Korreláció CRP*/We # Diszkriminatív kapacitás(srm, 95%CI) DAS28 klinikai 0.42 (0.19 ; 0.60) 0.21 (-0.05 ; 0.44) # 0.87 (0.28 ; 1.50) DAS28 GS a 0.65 (0.31 ; 0.84) 0.24 (-0.02 ; 0.46) # 0.85 (0.28 ; 1.45) DAS28 PD b 0.69 (0.38 ; 0.86) 0.23 (-0.02 ; 0.46) # 0.80 (0.21 ; 1.43) DAS28 GS/PD c 0.69 (0.38 ; 0.86) 0.24 (-0.02 ; 0.46) # 0.79 (0.20 ; 1.43) DAS28 +GS d 0.74 (0.47 ; 0.89) 0.26 (0.00 ; 0.48) # 0.70 (0.15 ; 1.44) DAS28 +Pd e 0.72 (0.43 ; 0.88) 0.22 (-0.04 ; 0.45) # 0.88 (0.33 ; 1.61) DAS28 +GS/PD f 0.75 (0.49 ; 0.89) 0.25 (-0.01 ; 0.47) # 0.72 (0.15 ; 1.44) SDAI klinikai 0.77 (0.51 ; 0.90) 0.41 (0.18 ; 0.61) * 1.11 (0.25 ; 28.73) SDAI Gs a 0.87 (0.70 ; 0.94) 0.44 (0.20 ; 0.62) * 1.09 (0.21 ; 51.16) SDAI PD b 0.89 (0.74 ; 0.95) 0.43 (0.20 ; 0.62) * 1.17 (0.27 ; 742.4) SDAI GS/PD c 0.89 (0.74 ; 0.95) 0.43 (0.20 ; 0.62) * 1.17 (0.27 ; 742.4) SDAI +GS d 0.87 (0.70 ; 0.94) 0.42 (0.18 ; 0.61) * 0.61 (-0.77 ; 3.43) SDAI +PD e 0.86 (0.69 ; 0.94) 0.32 (0.06 ; 0.53) * 0.52 (-0.51 ; 1.88) SDAI +GS/PD f 0.90 (0.77 ; 0.96) 0.40 (0.16 ; 0.60) * 0.84 (-0.24 ; 3.86) Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:

37 DAS28 klinikai clinical DAS28 GS DAS28 PD DAS28 GS/PD 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,02 0,97 0,97 0,97 0,97 DAS28+GS 0,03 DAS28+PD 0,03 DAS28+GS/PD 0,03 0,29 0,45 0,27 0,68 0,52 0,69 LDA: alacsony betegségaktivitás (DAS28<3.2) kiindulási adatok MDA: közepes betegségaktivitás (DAS ) Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65: HDA: magas betegségaktivitás (DAS28>5.1)

38 Konklúziók Az ultrahang alkalmas a synovitis illetve az ahhoz kapcsolódó Power Doppler aktivitás osztályozására rheumatoid arthritisben Synovitis definíció, detektálás, valamint kvantifikáció ízületi szinten igen különböző, normál Power Doppler jel megítélése problematikus Alkalmazhatóság, validitás és válaszkészség változó a pontrendszerbe foglalt ízületek számától és méretétől függően Nem tudjuk pontosan hány ízületet tartalmazzon az ideális globális pontrendszer és milyen pontrendszert alkalmazzunk egyes ízületi szinten A különböző összetételű globális ultrahang pontrendszerek metrológiai tulajdonságai összemérhetőek vagy jobbak a klinikai synovitis osztályozására használatos pontrendszerekénél Mandl P et al. J Rheumatol 2011;38; Mandl P et al. Arthritis Rheum. 2012;64: Mandl P et al. Arth Res Care 2013;65:

39 Porckárosodás arthritisben

40 Porckárosodás mérése rheumatoid arthritisben Mandl P et al. Ann Rheum Dis Jun 24.

41

42 Rtgi ízületi rés-szűkület és szélesség, erózió és ultrahanggal mért porcvastagság viszonya (ízület) Rtg ízületi rés-szűkület és szélesség, erózió és ultrahanggal mért porcvastagság viszonya (beteg) Mandl P et al. Ann Rheum Dis Jun 24.

43 Power Doppler előrejelzi a strukturális károsodást remisszióban Baseline variable Clinical variable, patient no. (%) No radiographic progression (n=370) Radiographic progression (n=10) Painful joint count 12 (3) 1 (10) Tender joint count 18 (5) 1 (10) Swollen joint count 75 (20) 3 (30) Imaging variable, patient no. (%) US: GS score, median (IQR) 1 (0-1) 1 (0-2) US: PD score, median (IQR) 0 (0-0) 0.5 (0-2) 4.00 <0.001 MRI: synovitis score, median (IQR) 0 (0-1) 2.5 (0-3) MRI: bone marrow edema score, median (IQR) 0 (0-0) 0 (0-0) US: GS positive patients (%) 203 (55) 7 (70) US: PD positive patients (%) 28 (8) 5 (50) <0.001 MRI: synovitis positive patients (%) 160 (48) 5 (63) MRI: bone marrow edema positive patients (%) 20 (6) 1 (13) OR P Brown AK et al. Arthritis Rheum. 2008,58:

44 Ultrahanggal észlelt synovitis előrejelzi a strukturális károsodást RA ban Igen, de nem hatékonyabban, mint a klinikai vizsgálat Dougados M et at al. Ann Rheum Dis 2013;72:665-71

45 Power Doppler és funckionális károsodás viszonya RA remisszióban Gärtner M et al. Arthritis Rheum. 2013;65:

46 Erózió mérése rheumatoid arthritisben

47 Power Doppler mintázat korai arthritisban Mandl P et al. Ann Rheum Dis 2012;71(Suppl3):711

48 Colebatch AN et al. Ann Rheum Dis 2013;72:

49 Ajánlás SOR* LOE 2 Perifériás SpA: diagnósis 9.4 III SpA gyanúja esetén, mind az UH, mind az MRI segíthet a perifériás enthesitis felismerésében, amely megerősítheti a SpA diagnózisát. Emellett az UH vagy MRI alkalmas a perifériás arthritis tenosynovitis vagy bursitis felismerésére. 5 Perifériás SpA: betegségaktivitás nyomonkövetése 9.3 Ib Az UH vagy MR alkalmas a betegaktivitás (különösen synovitis vagy enthesitis) nyomonkövetése perifériásspa ban, amely a klinikai és biokémiai vizsgálaton felül további információt nyújthat. Az UH vagy MR vizsgálatok idejét a klinikai kép szabja meg. Nagy frekvenviás ill. Power Doppler UH elegendő a gyulladás vizsgálatára, kontrasztanyag használata nem szükséges. 6 Perifériás SpA: strukturális károsodás nyomonkövetése 8.9 III Perifériás SpA ban, amennyiben a klinikai szituáció megkívánja a struktúrális károsodás nyomonkövetését, első lépésben hagyományos röntgen javasolt. Az MR és/vagy UH vizsgálatok további információt nyújthatnak. Mandl P, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1 13. doi: /annrheumdis