Mennyire tükrözik a remissziós kritériumok a kezelés hatását RA-ban?

Átírás

1 Mennyire tükrözik a remissziós kritériumok a kezelés hatását RA-ban? Soroncz-Szabó Tamás dr. 427HU Soroncz-Orfi_ RA = rheumatoid arthritis

2 Érdekeltségi nyilatkozat Tanácsadói megbízások: BMS, Mylan, Syreon Az előadást a Bristol-Myers Squibb Kft. támogatta. Az elhangzó információk az előadó és az idézett szerzők saját véleményét tükrözik, melyek eltérhetnek a BMS álláspontjától. A megemlített termékek esetében az érvényes alkalmazási előrás az irányadó.

3 Terápiás válasz elterjedt mutatói EURÓPA DAS (Ritchie-index & SJC44)* DAS28 értéke a kezelés után (van der Heijde, et al. 1990) DAS28 (TJC28 & SJC28)* EULAR-válasz DAS28 mennyit javult a kezelésre? >1,2 0,6-1,2 0,6 3,2 Jó válasz Közepes Nonreszp. [3,2]-5,1 Közepes Közepes Nonreszp. >5,1 Közepes Nonreszp. Nonreszp. * Továbbá: általános állapot a beteg szerint (1-100) és ESR/CRP USA ARA (ma: ACR) (Pinals, et al. 1981) Módosított ARA (ACR) # ACR20/50/70/90 válasz Min. 20/50/70/90%-kal csökkenjen: az SJC és a TJC és az alábbi 5 közül min. 3: HAQ, PtGA, PhGA, Fájdalom, ESR/CRP # A ritkábban rögzített összetevők (kimerültség, reggeli merevség, inhüvely-duzzanat, időtartam-kritérium) elhagyása.

4 American Rheumatism Association (ARA: jelenleg ACR) Az RA-remisszió első kritériumrendszere, 1981 Legalább 5 kritérium teljesül az alábbi 6-ból, Legalább 2 egymást követő hónapon keresztül: 1. Reggeli ízületi merevség nem haladja meg a 15 percet 2. Nincs fáradékonyság 3. Nincs ízületi fájdalom 4. Nincs ízületi nyomásérzékenység vagy mozgáskor fájdalom 5. Nincs lágyrészduzzanat az ízületekben vagy ínhüvelyekben 6. Westergren < 30 mm/h (nő); < 20 mm/h (férfi) Pinals RS, et al. Arthritis Rheum 1981;24:

5 Problémák az ARA-definícióval Nem széles körben használt paramétereket is tartalmaz reggeli ízületi merevség ínhüvelyduzzanat Nagyon szigorú definició nagyon ritkán érhető el nem reális terápiás célként kitűzni Módosított ARA: Laza definíció Átvéve: ACR/EULAR Remission Criteria educational slides,

6 Disease Activity Score (DAS) Az RA-aktivitás (és remisszió) első elterjedt kritériumrendszere, 1990 ( ) N=113 ambulanter beteg (RA fennállása: medián 5 hónap) 6 orvos dönt: DMARD vagy nem DMARD? HCQ v. SSZ Au im. D-PA v. AZT v. MTX A DMARD melletti döntést mely betegparaméterek határozták meg? DAS = 0,54* (Ritchie) + 0,065* (SJC 44 ) + 0,33*Ln(ESR) + 0,0072*PtGH DAS28 = 0,56* (TJC 28 ) + 0,28* (SJC 28 ) + 0,7*Ln(ESR) + 0,014*PtGH van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis 1990; 49: Prevoo M, et al. Arth Rheum 1995 Jan;38:44-48

7 További betegségaktivitási indexek DAS28-hoz képest egyszerűsített index, 2003 (Simplified Disease Activity Index): SDAI = SJC 28 + TJC 28 + PtGA PhGA CRP (küszöbök: 3,3/11/26) Kliniai gyakorlatra szánt, tovább egyszerűsített index, 2005 (Clinical Disease Activity Score): CDAI = SJC 28 + TJC 28 + PtGA PhGA 1-10 (küszöbök: 2,8/10/22) Smolen JS et al. Rheumatology. 2003;42:244. Aletaha D et al. Arthritis Rheum. 2005;52:2625

8 2012 ACR: Mivel mérjük a betegségativitást a gyakorlatban? CDAI DAS28 Patient Activity Scale (PAS és PAS-II) Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID-3) SDAI 1. Mert a gyakorlatban kivitelezhetők 2. Mert jól mérik az RA aktvitását és annak változását 3. Mert van hozzájuk remissziós küszöb

9 ACR/EULAR Remission Criteria educational slides oaddata/files/ra%20remiss ion%20slides-web.pdf

10 Ann Rheum Dis 2011;70: Arthritis Rheum 2011;63:

11 ACR/EULAR Remission Criteria educational slides oaddata/files/ra%20remiss ion%20slides-web.pdf

12 ACR/EULAR Remission Criteria educational slides oaddata/files/ra%20remiss ion%20slides-web.pdf

13 ACR/EULAR Remission Criteria educational slides oaddata/files/ra%20remiss ion%20slides-web.pdf

14 DAS28: Miért laza kritérium?

15 A DAS28-remisszió kevésbé tudja előre jelezni a funkcionális (HAQ) és radiológiai stabilitást 6 hónapos kezelés után: DAS28-remisszió (<2,6) CDAI-remisszió (<2,8) hónapos kezelés után: Funkcionális+Radiológiai stabilitás* > progresszió LR+ # =2,2 (p=0,01) Funkcionális+Radiológiai stabilitás* >> progresszió LR+ # =6,4 (p<0,0001) Ann Rheum Dis 2011;70: Arthritis Rheum 2011;63: * Módosított Sharp score vagy Sharp van der Heide score nem változik vagy csökken # Likelihood ratio for a positive test: Ha a kritérium remissziót mutat 6 hónapnál, hányszor nagyobb az esélye, hogy hónapnál is radiológiai remisszióban lesz?

16 A DAS28-remisszió nem tudja előre jelezni a radiológiai progressziót 6 hónapos kezelés után: DAS28-remisszió (<2,6) CDAI-remisszió (<2,8) hónapos kezelés után: Radiológiai stabilitás* = progresszió LR+ # =1,0 (p=0,93) Radiológiai stabilitás* >> progresszió LR+ # =2,6 (p<0,01) Ann Rheum Dis 2011;70: Arthritis Rheum 2011;63: * Módosított Sharp score vagy Sharp van der Heide score nem változik vagy csökken # Likelihood ratio for a positive test: Ha a kritérium remissziót mutat 6 hónapnál, hányszor nagyobb az esélye, hogy hónapnál is radiológiai remisszióban lesz?

17 A DAS28 nem jól differenciál aktív és (tényleg) inaktív betegség között Reziduális betegségaktivitás anti-tnf -vizsgálatokban DAS28-remisszió mellett: 90 percentilis (maximális) TJC: 2 (7) SJC: 4 (21) PtGA: 3 (8) SDAI-remisszió mellett: 90 percentilis (maximális) TJC: 1 (2) SJC: 1 (2) PtGA: 1 (2) Ann Rheum Dis 2011;70: Arthritis Rheum 2011;63:

18 Akut fázisú reaktáns túlsúlya a DAS28 képletében

19 Finanszírozási protokoll - RA 31/2010. (V. 13.) EüM rendelet a finanszírozási eljárásrendekről.

20 * Ann Rheum Dis 2016;0:1. doi: /annrheumdis * Az ACR-EULAR remissziós irányelvek mindkét publikációjának szenior (levelező) szerzője, az OMERACT munkacsoport vezetője Ann Rheum Dis 2016;75:e69. doi: /annrheumdis

21 ACR-EULAR remissziós kritériumok, 2011 Klinikai vizsgálatokra Négyes kritériumrendszer ( Boole-féle logika ) SJC 1 + TJC 1 + PtGA 1 + CRP 1 Index alapú SDAI 3,3 Napi gyakorlatra Hármas kritériumrendszer ( Boole-féle logika ) SJC 1 + TJC 1 + PtGA 1 Index alapú CDAI 2,8 SDAI=SJC+TJC+PhGA+PtGA+CRP (mg/dl) CDAI=SJC+TJC+PhGA+PtGA

22 CDAI-kártya Kovácska Kázmérné ORFI Jan Ápr Júl Copyright Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, Austria Aletaha D, Smolen J. Best Pract Res Clin Rheum 2007;21:

23 CDAI: példák Smolen J, Aletaha D. Clin Exp Rheumatol 2014; 32 (Suppl. 85): S75-S79

24 HDA MDA LDA Klinikai Radio+szerológiai Terápia Terápia Terápia remisszió Terápia remisszió Terápia 22< 10< 2,8< Minimális vagy megszűnt Nincs synovitis (UH, MRI) CDAI CDAI CDAI arthritises tünetek Nincs osteitis (MRI) CDAI 2,8 Nincs gyulladásra utaló szerológiai jel Immunológiai remisszió RF/ACPA-negatív Dokumentált RF/ACPAszerokonverzió Schett G, et al. Ann Rheum Dis. 2016;75:

25 Mennyire tükrözik a remissziós kritériumok a kezelés hatását RA-ban? Soroncz-Szabó Tamás dr. 427HU Soroncz-Orfi_ RA = rheumatoid arthritis