Biológiai terápia ELEMZÉS

Átírás

1 Biológiai terápia ELEMZÉS Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály március 13. 1

2 Készítette: Dr. Laki Judit Székelyné Mónok Gabriella Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Jóváhagyta: Dr. Pálosi Mihály Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály 2

3 Tartalom Ábrák jegyzéke... 5 Táblázatok jegyzéke...11 Rövidítések jegyzéke...15 BIOLÓGIAI TERÁPIA...16 BIOLÓGIAI TERÁPIA I.1. Biológiai terápiás betegek száma...18 I.2. Fekvő- és járóbeteg szakellátás...19 I.3. A biológiai terápia költsége...33 I.3.1. Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása...33 I.3.2. Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása hatóanyagonként (piaci részesedés)...34 I.3.3. Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása terápiás területenként...39 I.3.4. Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása hatóanyagonként (piaci részesedés) és terápiás területenként...45 I.3.5. Biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma hatóanyagonként és terápiás területenként...53 I.3.6. Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása...57 I.3.7. Biológiai terápiás készítmények egy főre eső társadalombiztosítási támogatása terápiás területenként...58 I.4. Rheumatoid arthritis biológiai terápiájával kapcsolatos európai adatok...64 I.5. Biológiai terápiás betegek gyógyszerforgalmi adatai...66 I.5.1. Kortikoszteroid...66 I.5.2. Methotrexát...67 I.5.3. Opioid fájdalomcsillapítók...68 I.5.4. Anxiolyticumok, antidepresszánsok...69 I.5.5. Lipid-szintet módosító anyagok és thrombocyta-aggregáció gátlók (kivéve: heparin)...69 I.5.6. D-vitamin analógok és az osteoporosis gyógyszerei

4 I.5.7. Szisztémás antibakteriális, gombaellenes és vírusellenes szerek...71 I.6. Biológiai terápiás betegek gyógyászati segédeszköz forgalmi adatai...72 I.7. Biológiai terápiás betegek által igénybevett gyógyfürdő szolgáltatások...75 I.8. Biológiai terápiás betegek keresőképtelenségi adatai...77 I.9. A biológiai terápia veszélyei...88 I.9.1. Tuberculosis...88 I.9.2. Tumorok...90 BIOLÓGIAI TERÁPIÁS ELLENŐRZÉS...92 II.1. Adatok az ellenőrzés eredményeként...92 Ellenőrzött intézmények...92 Orvosi dokumentáció ellenőrzése...94 II.1.1. Dohányzás...96 II.1.2. A diagnózist követően a biológiai terápia indításáig eltelt idő...98 II.1.3. Biológiai terápiás készítmények II.1.4. Készítményváltás gyakorisága az ellenőrzött időszakban ( ) II.1.5. Az elsőként választott biológiai terápiás készítmények és a betegek testtömegének összefüggése II.1.6. Gyulladásos aktivitás indexei a biológiai terápia kezdetén II.1.7. Rheumatoid arthritises betegek további jellemzői II.2. Az ellenőrzött dokumentáció alapján OEP adattárházi adatok elemzése II.2.1. A biológiai terápia indikációjának részeként, megelőző gyógyszeres kezelés 137 II.2.2. A biológiai terápiát megelőző és biológiai terápia mellett kötelező mellkas röntgen vizsgálat II.2.3. A biológiai terápiával kapcsolatos laborvizsgálatok II Immunszerológiai vizsgálatok II Infekciós szerológiai vizsgálatok II.2.4. Rheumatoid arthritis biológiai terápiája melletti methotrexát kezelés Irodalomjegyzék

5 Ábrák jegyzéke 1. ábra: Biológiai terápiás készítményt kiváltó betegek száma , évenként ábra: A járóbeteg ellátásban megjelenő biológiai terápiás betegek száma az egyes betegcsoportokban, , évenként ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2006-ban ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2007-ben ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2008-ban ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2009-ben ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2010-ben ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok megoszlása a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, időszakban, évenként ábra: Biológiai terápiában részesülő rheumatoid arthritises betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: M05, M06) ábra: Biológiai terápiában részesülő spondylitis ankylopoeticás betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: M45) ábra: Biológiai terápiában részesülő arthritis psoriaticás betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: M070, M071, M072, M073, L 4050) ábra: Biológiai terápiában részesülő juvenilis idiopathiás arthritises betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: M08) ábra: Biológiai terápiában részesülő plakkos psoriasisos betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: L4003, L4004, L4005) ábra: Biológiai terápiában részesülő colitis ulcerosás betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban, (fő BNO: K518, K519) ábra: Biológiai terápiában részesülő Crohn-betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban fő BNO: K5001, K5011, K5012, K5081, K5082) ábra: Biológiai terápia költsége , évenként

6 17. ábra: Biológiai terápiás készítmények hatóanyagonkénti éves társadalombiztosítási támogatása (piaci részesedés) ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2006-ban ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2007-ben ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2008-ban ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2009-ben ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2010-ben ábra: A több évben is elérhető biológiai terápiás készítmények (etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab) éves társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) a készítmények között ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként és évenként ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2007-ben ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2008-ban ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2009-ben ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2010-ben ábra: A járóbeteg ellátásban megjelent biológiai terápiás betegek aránya (az egyes terápiás területek BNO-jával kódolt járóbeteg ellátás) a különböző terápiás területek esetén összehasonlítva az egyes terápiás területek biológiai terápiájának évenkénti társadalombiztosítási támogatásának megoszlásával időszakban, évenként ábra: Rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként ábra: Spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként

7 32. ábra: Arthritis psoriaticás betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként ábra: Juvenilis idiopathiás arthritises betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként ábra: Plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként ábra: Crohn-betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként ábra: A biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatásának összege évenként ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása rheumatoid arthritisben hatóanyagonként 2007-ben ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása rheumatoid arthritisben hatóanyagonként 2010-ben ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása spondylitis ankylopoeticában és arthritis psoriaticában hatóanyagonként 2007-ben ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása spondylitis ankylopoeticában és arthritis psoriaticában hatóanyagonként 2010-ben ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása juvenilis idiopathiás arthritisben hatóanyagonként 2007-ben és 2010-ben ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása plakkos psoriasisban hatóanyagonként 2007-ben és 2010-ben ábra: Biológiai terápia = infliximab egy főre eső társadalombiztosítási támogatása colitis ulcerosában és Crohn-betegségben 2007-ben ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása colitis ulcerosában és Crohn-betegségben hatóanyagonként 2010-ben ábra: Biológiai terápiával kezelt RA-es betegek becsült aránya az összes RA-es beteghez viszonyítva Európában (2008) ábra: Methotrexátot kiváltó betegek aránya a methotrexátot alkalmazó betegcsoportokban , évenként ábra: Biológiai terápiás betegek által igénybevett gyógyfürdő szolgáltatások társadalombiztosítási támogatása , évenként

8 48. ábra: BNO: M05 / M06 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: M05 / M06 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: M45 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: M45 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: M070/M071/M072/M073/L4050 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: M070/M071/M072/M073/L4050 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: M08 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: M08 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: L4000/L4080/L4090 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: L4000/L4080/L4090 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: K51 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: K51 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: BNO: K50 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként

9 61. ábra: BNO: K50 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként ábra: Biológiai terápiás tumoros betegek aránya az összes biológiai terápiás beteghez viszonyítva, időszakban ábra: Rheumatoid arthritisben elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Rheumatoid arthritisben első készítményváltáskor (tehát második készítményként) választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Spondylitis ankylopoeticában elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Spondylitis ankylopoeticában első készítményváltáskor (tehát második készítményként) választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Arthritis psoriaticában elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Juvenilis idiopathiás arthritisben elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Plakkos psoriasisban elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Plakkos psoriasisban első készítményváltáskor (tehát második készítményként) választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Felnőttkori Crohn-betegségben (luminális típusú) elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Felnőttkori fisztulázó típusú Crohn-betegségben elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: Felnőttkori Crohn-betegségben (luminális+fisztulázó típusú) elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján)

10 74. ábra: Felnőttkori Crohn-betegségben (luminális+fisztulázó típusú) első készítményváltásként (tehát második készítményként) választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ábra: DAS28 értékek a rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: DAS28 átlag értékek a rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként, területileg ábrázolva ábra: BASDAI értékek a spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: BASDAI értékek a spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként, területileg ábrázolva ábra: PASI értékek a plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: DLQI értékek a plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: Mayo score-ok a colitis ulcerosás betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: CDAI értékek a felnőttkori Crohn-betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: PDAI értékek a felnőttkori fisztulázó Crohn-betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: PCDAI értékek a gyermekkori Crohn-betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: PDAI értékek a gyermekkori fisztulázó Crohn-betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ábra: DMARD kombináció alkalmazásának vizsgálatára létrehozott modell bemutatása egy lehetséges, de nem konkrét példán keresztül (DMARD kombináció alkalmazása 3 különböző (ATC kódú) DMARD kiváltása esetén) ábra: DMARD kombináció alkalmazásának vizsgálatára létrehozott modell eredményeinek szemléltetése

11 Táblázatok jegyzéke 1. táblázat: Finanszírozási eljárásrendek alapján biológiai terápiával kezelhető gyulladásos betegségek táblázat: A időszakban forgalomban lévő biológiai terápiás készítmények táblázat: A biológiai terápiás betegek járóbeteg ellátásban megjelenő betegeinek a száma az egyes betegcsoportokban, , évenként táblázat: A biológiai terápiás betegek fekvő és járóbeteg ellátásának költségei betegcsoportonként a időszakban táblázat: Biológiai terápiás készítmények hatóanyagonkénti éves társadalombiztosítási támogatása (piaci részesedés) táblázat: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként és évenként táblázat: M05 vagy M06 BNO-val (rheumatoid arthritis) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként táblázat: M45 BNO-val (spondylitis ankylopoetica) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként táblázat: M070 vagy M071 vagy M072 vagy M073 vagy L4050 BNO-val (arthritis psoriatica) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként táblázat: M08 BNO-val (juvenilis idiopathiás arthritis) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként táblázat: L4003 vagy L4004 vagy L4005 BNO-val (plakkos psoriasis) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként táblázat: K518 vagy K519 BNO-val (colitis ulcerosa) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként táblázat: K5001 vagy K5011 vagy K5012 vagy K5081 vagy K5082 BNO-val (colitis ulcerosa) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként táblázat: Különböző terápiás területek esetén a biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási (TB) támogatásának összege a időszakban, évenként táblázat: A járóbeteg ellátásban arthritis psoriatica BNO-val megjelent biológiai terápiás betegek száma és a kiváltott biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási (TB) támogatása 2010-ben

12 16. táblázat: RA-es betegek biológiai terápiájának indikációs kritériumai 9 európai országban (2008) táblázat: Biológiai terápiás betegek között a kortikoszteroid készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként táblázat: Biológiai terápiás betegek között az opioid fájdalomcsillapító készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként táblázat: Biológiai terápiás betegek között az anxiolyticus és antidepresszáns készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként táblázat: Biológiai terápiás betegek között a lipid-szintet módosító és a thrombocytaaggregáció gátló* készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként táblázat: Biológiai terápiás betegek között a D-vitamin analógot és az antiporoticus készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként táblázat: Biológiai terápiás betegek gyógyászati segédeszköz kiváltásának adatai , évenként táblázat: Biológiai terápiás betegek által igénybevett gyógyfürdő szolgáltatások betegforgalma , évenként táblázat: Aktuálisan és korábban biológiai terápiában részesülő összes beteg és a keresőképtelenségi adattal rendelkező betegek száma táblázat: Az adott évben aktuálisan biológiai terápiában részesülő betegek összesített keresőképtelenségi adatai a időszakban táblázat: Az adott évet megelőzően biológiai terápiában részesülő betegek összesített keresőképtelenségi adatai a időszakban táblázat: táblázatban felsorolt kórképek BNO megfeleltetése táblázat: Tuberculosis miatt kezelt biológiai terápiás betegek , évenként táblázat: Malignus tumoros és in situ tumoros elváltozások miatt járóbeteg ellátásban megjelent betegek aránya a biológiai terápiás populációban táblázat: Súlyos tünetekkel járó plakkos psoriasis biológiai terápiára kijelölt intézmények táblázat: Rheumatoid arthritis, Juvenilis idiopáthiás arthritis, súlyos rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica és aktív arthritis psoriatica biológiai terápiára kijelölt intézmények táblázat: Felnőttkori súlyos Crohn-betegség, gyermekkori Crohn-betegség, súlyos, aktív colitis ulcerosa biológiai terápiára kijelölt intézmények

13 34. táblázat: A biológiai terápiás betegcsoportokban a betegszámok megyénkénti eloszlása táblázat: Információ a beteg dohányzásáról az orvosi dokumentációban táblázat: A diagnózist követően a biológiai terápia indításáig eltelt idő (évek) a biológiai terápiával kezelt felnőttkori megbetegedések esetén az ellenőrzés adatainak megfelelően táblázat: elsőként választott biológiai terápiás készítmények és %-os megoszlásuk betegcsoportonként az ellenőrzött állományban táblázat: Készítményváltások a rheumatoid arthritises betegek ellenőrzött dokumentációja alapján rendelkezésünkre álló adatok szerint táblázat: Készítményváltások a spondylitis ankylopoeticás betegek ellenőrzött dokumentációja alapján rendelkezésünkre álló adatok szerint táblázat: Készítményváltások a plakkos psoriasisos betegek ellenőrzött dokumentációja alapján rendelkezésünkre álló adatok szerint táblázat: Készítményváltások a felnőttkori Crohn-betegek ellenőrzött dokumentációja alapján rendelkezésünkre álló adatok szerint táblázat: Az ellenőrzés eredményeinek adatbázisából hiányzó testtömeg értékek aránya a különböző biológiai terápiás betegcsoportokban táblázat: Az egyes betegcsoportokban a különböző biológiai terápiás készítményeket (első készítményként) használó betegek átlag testtömege az ellenőrzött állományban táblázat: A gyulladásos aktivitási indexek felvétele/rögzítése és a biológiai terápia kezdete (indítása) közt eltelt időszak az ellenőrzött biológiai terápiás betegcsoportokban táblázat: Rheumatoid arthritises betegek, akiknél a biológiai terápia indításához köthető DAS28 értékeket több mint 70 nappal azt (a biológiai terápia indítását) megelőzően rögzítették (=69 beteg*) táblázat: Rheumatoid arthritises betegek, akiknél készítményváltás történt 2. biológiai terápiás készítményre (az ellenőrzésből beérkezett adatok alapján) táblázat: DMARD hatóanyagok becsült dózisa a DMARD kombinációs modellhez táblázat: Biológia terápiát megelőző DMARD és fénykezelésre vonatkozó adatok megyénként, az ellenőrzés adatai alapján táblázat: A biológiai terápiás betegcsoportokban az el nem végzett mellkas röntgen (mrtg) vizsgálatok aránya a biológiai terápiát megelőzően, és a biológiai terápia kezdetét követő fél éves kontroll esetén azon betegek esetében, akik az ellenőrzött időszak vége ( ) előtt legalább 180 nappal kezdték a biológiai terápiát

14 50. táblázat: A biológiai terápia indításához szükséges mellkas röntgen vizsgálat és a biológiai terápia kezdete (indítása) közt eltelt időszak az ellenőrzött biológiai terápiás betegcsoportokban táblázat: Antinukleáris és anti-dns antitest vizsgálat az ellenőrzött dokumentációk alapján táblázat: Anti-kardiolipin antitest vizsgálat az ellenőrzött dokumentációk alapján táblázat: Biológiai terápiás betegek esetében elvégzett autoantitest vizsgálatok, az ellenőrzött állomány adattárházi adatai alapján* táblázat: az 53. táblázatban felsorolt, elvégzett vizsgálatok társadalombiztosítási (TB) költségei táblázat: Biológiai terápiás betegek esetében elvégzett autoantitest vizsgálatok gyakorisága, az ellenőrzött állomány adattárházi adatai alapján táblázat: Biológiai terápiás betegek esetében 30-nál több alkalommal elvégzett vizsgálatok, az ellenőrzött állomány adattárházi adatai alapján táblázat: Biológiai terápiás betegek esetében elvégzett további immunológiai vizsgálatok, a 2646 ellenőrzött beteg adattárházi adatai alapján táblázat: Adattárházi adatok elemzésekor vizsgált, HBV és HCV fertőzés vizsgálatára vonatkozó OENO-kódok táblázat: HIV szerológia vizsgálat az ellenőrzött állományban (dokumentációban) táblázat: Biológiai terápia melletti methotrexát kiváltás és készítményváltás összefüggése RA-es betegek esetében táblázat: Biológiai terápia melletti methotrexát kiváltás és készítményváltás összefüggése RA-es betegek esetében

15 Rövidítések jegyzéke APs ATC BASDAI BNO BSA CDAI DAS28 DLQI DMARD DOT EMA HBCS HBV HCV HIV JIA kmn OENO OEP OTC PASI PCDAI PDAI RA SD SPA TAJ TB Tbc arthritis psoriatica Anatomical Therapeutic Chemical Classification System Bath ankylosing spondylitis disease activity index betegségek nemzetközi osztályozása érintett testfelszín százalékban kifejezett értéke (psoriasis) Crohn s disease activity index 28 ízület vizsgálatával nyert betegség aktivitási score (disease activity score) bőrgyógyászati életminőségi index disease modifying antirheumatic drug days of therapy, terápiás napok száma European Medicines Agency homogén betegségcsoport hepatitis B vírus hepatitis C vírus humán immundefficiencia vírus juvenilis idiopathiás arthritis külön megnevezés nélkül orvosi eljárások nemzetközi osztályozása Országos Egészségbiztosítási Pénztár over the counter, vény nélkül kapható készítmény psoriasis kiterjedési és súlyossági index pediatric Crohn s disease activity Index perianal disease activity Index rheumatoid arthritis standard deviáció spondylitis ankylopoetica társadalombiztosítási azonosító jel társadalombiztosítás tuberculosis A keresőképtelenséggel kapcsolatos adatokat Sárándi Tibor, Nagy Ágnes Emese és Jáki György bocsátották rendelkezésünkre (I.7. fejezet). A DMARD kombinációk vizsgálatára alkalmas modellel az elemzés a Jáki György segítségével történt (II.2.1. fejezet, DMARD kombináció II). 15

16 BIOLÓGIAI TERÁPIA A gyulladásos betegségekben alkalmazott biológiai terápia A gyulladásos betegségek korszerű kezelésében alkalmazott biológiai terápiás készítmények kulcsfontosságúak a gyulladás csökkentésében, a krónikus gyulladás okozta szövődmények megelőzésében. A krónikus gyulladás ilyen szövődményei, például, az osteoporosis, a fokozott atherosclerosis miatti cardio- és cerebrovascularis betegségek. A biológiai terápiás betegek körében magasabb arányban előforduló egyes malignus tumorokat illetően nem teljesen egységesek a vélemények, de valószínűsítik, hogy ennek oka a biológia terápiás beteg esetében a korábbi, megelőző tartósan magas gyulladásos aktivitás. A biológiai terápiával a gyulladás kialakításában, annak fenntartásában fontos anyagok, a sejtek közti kommunikációban szerepet betöltő fehérje természetű anyagok ((citokinek, mint pl. a tumor nekrózis faktor-alfa (TNF-α), interleukinek)) vagy az immunválaszban jelentős sejtek (T- és B-sejtek) működése, hatása gátolható. Az ilyen fajta gátlásnak nagyon hatásos immunszuppresszió az eredménye, melynek, viszont, komoly akár az életet is veszélyeztető- mellékhatásai, szövődményei is kialakulhatnak. Emiatt és az igen magas terápiás költségek miatt is indokolt a biológiai terápiák szigorúan szabályozott feltételek mellett való alkalmazása. Finanszírozási eljárásrendek alapján hazánkban a következő gyulladásos betegségek kezelésében alkalmazható biológiai terápia: 1. táblázat: Finanszírozási eljárásrendek alapján biológiai terápiával kezelhető gyulladásos betegségek betegség megnevezése rheumatoid arthritis spondylitis ankylopoetica elemzésnél használt BNO M05, M06 M45 arthritis psoriatica M070, M071, M072, M073, L 4050 juvenilis idiopathiás arthritis plakkos psoriasis colitis ulcerosa Crohn-betegség M08 L4003, L4004, L4005 K518, K519 K5001, K5011, K5012, K5081, K

17 BIOLÓGIAI TERÁPIA Az elemzés a időszakra terjed ki, esetenként (amennyiben indokolt, lásd később) érintve az ezt megelőző időszakot 2003-tól kezdve ban került sor először biológiai terápiás készítmény vényen történt kiváltására, azóta folyamatosan növekszik a biológiai terápiás készítményt kiváltó betegek száma (1. ábra). A betegszámok meghatározásának a következők voltak a feltételei: a meghatározott ATC kódú biológiai terápiás készítményekből (2. táblázat) legalább 2 alkalommal történt kiváltás, és a társadalombiztosítási támogatás összeg > 0 Ft. Így próbáltuk az elírásokból, elütésekből és patikai sztornírozásból adódó torzításokat kiküszöbölni, csökkenteni. Mivel 2006-ban került bevezetésre az a szabályozás, mely a készítmények felírásakor kötelezővé teszi a megfelelő BNO kód használatát, így a években a kiváltott vényeken a vény-bno-kat nem vettük figyelembe. A időszakban a kiváltott vény-bno-kat a következőkben határoztuk meg: rheumatoid arthritis M05, M06; spondylitis ankylopoetica M45; arthritis psoriatica M070, M071, M072, M073, L4050; juvenilis idiopathiás arthritis M08; plakkos psoriasis L4003, L4004, L4005; colitis ulcerosa K518, K519; Crohn-betegség K5001, K5011, K5012, K5081, K5082 (1. táblázat). A vény-bno-kat figyelembe véve vagy figyelmen kívül ugyanazt az eredményt kaptuk. (Tehát minden beteg esetében történt legalább 2 alkalommal a megadott BNO-val felírt vény kiváltása 0 Ft-nál nagyobb társadalombiztosítási támogatással.) 2. táblázat: A időszakban forgalomban lévő biológiai terápiás készítmények ATC L04AB01 L04AA11 L04AB02 L04AA12 L04AB04 L04AA17 L04AB05 L04AB06 L04AC07 L01XC02 L04AC05 hatóanyag etanercept etanercept infliximab infliximab adalimumab adalimumab certolizumab pegol golimumab tocilizumab rituximab usztekinumab 17

18 I.1. Biológiai terápiás betegek száma A biológiai terápiás készítményeket kiváltókat tekintettük a biológiai terápiával kezelt betegeknek. A betegszámok alakulása a teljesség kedvéért 2003-tól 2010-ig: 1. ábra: Biológiai terápiás készítményt kiváltó betegek száma , évenként Betegszám Forrás: OEP Adattárház 2006-ban a biológiai terápiás betegek száma még nem érte el az ezret, ez a szám 2010-ben már megközelítőleg 6000 volt. A colitis ulcerosás és Crohn-betegek biológiai terápiájának finanszírozása november végéig fekvőbeteg ellátás keretében (HBCS) történt, december 1.-től került ki a fekvőbeteg ellátás kereteiből. Így a 2008 decembere előtti időszakban biológiai terápiában részesült colitis ulcerosás és Crohn-betegek nem kerültek bele az elemzett adatokba. Ezt követően az így kiválasztott TAJ körök adatai kerültek további elemzésre, a már említett, elemzési időszakra vonatkozóan, tehát a biológiai terápiával kezelt rheumatoid arthritises, spondylitis ankylopoeticás, arthritis psoriaticás, juvenilis idiopathiás arthritises, palkkos psoriasisos, colitis ulcerosás és Crohn-betegek fekvő és járóbeteg ellátásának adatai, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyfürdő adatai kerültek további elemzésre. 18

19 I.2. Fekvő- és járóbeteg szakellátás A bőrgyógyászati és reumatológiai gyulladásos kórképekben a beteg kezelése még biológiai terápiával való kezelés esetén is túlnyomó részben járóbeteg ellátás keretén belül folyhat. A járóbeteg ellátásban, elvileg, minden biológiai terápiában részesülő beteg megjelenik. Így az egyes betegcsoportok BNO-jával (1. táblázat) a járóbeteg ellátásban megjelent betegek száma, mely az adott betegcsoport (terápiás terület) biológiai terápiával kezelt betegeinek a számát jelenti, a következőképp alakult években (3. táblázat és 2. ábra): 3. táblázat: A biológiai terápiás betegek járóbeteg ellátásban megjelenő betegeinek a száma az egyes betegcsoportokban, , évenként biológiai terápiás betegek a járóbeteg szakellátásban betegcsoport betegszám betegszám betegszám betegszám betegszám colitis ulcerosa Crohn-betegség juvenilis idiop. arthritis plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Az egyes évek betegszámait összeadva nagyobb érték adódik, mint az adott évek biológiai terápiás betegeinek a száma. Ebből következik, hogy voltak olyan betegek, akik nem csak egy féle BNO-val kerültek ellátásra (akár adminisztratív hiba, elírás, akár a kórkép klinikai lefolyásának változása miatt). 19

20 2. ábra: A járóbeteg ellátásban megjelenő biológiai terápiás betegek száma az egyes betegcsoportokban, , évenként betegszám/év Forrás: OEP Adattárház Az egyes betegcsoportok BNO-jával (1. táblázat) a járóbeteg szakellátásban megjelent biológiai terápiás betegek aránya, megoszlása a következőképp alakult években: 20

21 3. ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2006-ban 1% 0% 9% 3% 5% colitis ulcerosa Crohn-betegség 66% 16% juvenilis idiop. arthritis plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 4. ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2007-ben 3% 0% 6% 4% 6% colitis ulcerosa Crohn-betegség 17% juvenilis idiop. arthritis 64% plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 21

22 5. ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2008-ban 1% 3% 4% 5% 8% colitis ulcerosa Crohn-betegség 62% 17% juvenilis idiop. arthritis plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 6. ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2009-ben colitis ulcerosa 5% 7% 3% Crohn-betegség 9% juvenilis idiop. arthritis 50% 9% plakkos psoriasis 17% arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 22

23 7. ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, 2010-ben colitis ulcerosa 5% 9% 3% Crohn-betegség 47% 16% 10% 10% juvenilis idiop. arthritis plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 23

24 8. ábra: Biológiai terápiás betegcsoportok megoszlása a járóbeteg szakellátásban való megjelenés alapján, időszakban, évenként százalék, % Forrás: OEP Adattárház A minden betegcsoportban évente folyamatosan növekvő betegszámok mellett, a betegcsoportok százalékos megoszlása alapján a következő állapítható meg: Rheumatoid arthritises betegek aránya egyre kisebb, de még így is a legnagyobb részét képezik a biológiai terápiás betegeknek. Spondylitis ankylopoeticás betegek száma folyamatosan nő, minden évben megközelítőleg azonos az arányuk az összes biológiai terápiás beteghez viszonyítva. Arthritis psoriaticás betegek száma és aránya is folyamatosan emelkedik. Juvenilis idiopathiás arthritises betegek száma minden évben nő, arányuk folyamatosan csökken. Plakkos psoriasisos betegek száma és aránya is folyamatosan emelkedik. Colitis ulcerosás betegek száma és aránya is folyamatosan emelkedik. Crohn-betegek száma és aránya 2009-től kezdve jelentősen emelkedik. 24

25 Fontos megjegyezni, hogy a colitis ulcerosás és Crohn-betegek biológiai terápiájának finanszírozása november végéig fekvőbeteg ellátás keretében (HBCS) történt, december 1.-től került ki a fekvőbeteg ellátás kereteiből. Mégis, a 2006-os és 2007-es időszakban is történt colitis ulcerosás és Crohn-betegek által biológiai terápiás készítmény vényes kiváltása, ahogyan azt az elemzésünk mutatja. A következő ábrák az egyes betegcsoportokon belül a járó és fekvőbeteg szakellátásban megjelent, biológiai terápiában részesülő betegek számát mutatják. A fekvőbeteg szakellátás adatait feltüntető oszlopokon a fekvőbeteg ellátásban részesült betegszám a járóbeteg ellátásban részesült betegek számához viszonyítva, százalékban kifejezve kerül feltüntetésre. 9. ábra: Biológiai terápiában részesülő rheumatoid arthritises betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: M05, M06) betegszám % 32.8% 29.6% év 21.3% % 2010 fekvő beteg ellátás járó beteg ellátás Forrás: OEP Adattárház A fekvőbeteg szakellátás adatait feltüntető oszlopokon a fekvőbeteg ellátásban részesült betegszám a járóbeteg ellátásban részesült betegek számához viszonyítva, százalékban kifejezve kerül feltüntetésre. Kezdetben, 2006-ban a biológiai terápiával kezelt rheumatoid arthritises betegek 42,1%-a részesült fekvőbeteg szakellátásban is. Ez az arány folyamatos csökkenés mellett 2010-ben 17,1%. 25

26 10. ábra: Biológiai terápiában részesülő spondylitis ankylopoeticás betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: M45) betegszám % % 22.4% 18.9% 18.7% év fekvő beteg ellátás járó beteg ellátás Forrás: OEP Adattárház A fekvőbeteg szakellátás adatait feltüntető oszlopokon a fekvőbeteg ellátásban részesült betegszám a járóbeteg ellátásban részesült betegek számához viszonyítva, százalékban kifejezve kerül feltüntetésre ban a biológiai terápiával kezelt spondylitis ankylopoeticás betegek 32,5%-a részesült fekvőbeteg szakellátásban is. Ez az arány folyamatos csökkenés mellett 2010-ben 18,7%. 26

27 11. ábra: Biológiai terápiában részesülő arthritis psoriaticás betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: M070, M071, M072, M073, L 4050) betegszám % % 18% 17.9% év 12.3% 2010 fekvő beteg ellátás járó beteg ellátás Forrás: OEP Adattárház A fekvőbeteg szakellátás adatait feltüntető oszlopokon a fekvőbeteg ellátásban részesült betegszám a járóbeteg ellátásban részesült betegek számához viszonyítva, százalékban kifejezve kerül feltüntetésre. Kezdetben, 2006-ban a biológiai terápiával kezelt arthritis psoriaticás betegek 20,8%-a részesült fekvőbeteg szakellátásban is. Ez az arány ebben az esetben is folyamatos csökkenés mellett 2010-ben 12,3%. Ezek a legalacsonyabb arányok a reumatológiai betegcsoportokban. 27

28 12. ábra: Biológiai terápiában részesülő juvenilis idiopathiás arthritises betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: M08) 250 betegszám % 33% 25.6% 29.4% 25.2% év fekvő beteg ellátás járó beteg ellátás Forrás: OEP Adattárház A fekvőbeteg szakellátás adatait feltüntető oszlopokon a fekvőbeteg ellátásban részesült betegszám a járóbeteg ellátásban részesült betegek számához viszonyítva, százalékban kifejezve kerül feltüntetésre ban a biológiai terápiával kezelt juvenilis idopathiás arthritises betegek 35,7%-a részesült fekvőbeteg szakellátásban is. Ez az arány kissé hullámzó értékek mellett 2010-ben 25,2%. Ez utóbbi arány a legmagasabb arány a reumatológiai betegcsoportokban, ezt a kórkép által érintett korosztály, mint speciális tényező indokolhatja. 28

29 13. ábra: Biológiai terápiában részesülő plakkos psoriasisos betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban (fő BNO: L4003, L4004, L4005) betegszám % 28.4% 17.5% 21% 14.5% év fekvő beteg ellátás járó beteg ellátás Forrás: OEP Adattárház A fekvőbeteg szakellátás adatait feltüntető oszlopokon a fekvőbeteg ellátásban részesült betegszám a járóbeteg ellátásban részesült betegek számához viszonyítva, százalékban kifejezve kerül feltüntetésre ban a biológiai terápiával kezelt plakkos psoriasisos betegek 29,6%-a részesült fekvőbeteg szakellátásban is. Ez az arány kissé hullámzó értékek mellett 2010-re 14,5%-ra csökkent. Ez utóbbi a reumatológiai betegcsoportokban észlelhető értékekhez hasonló. 29

30 14. ábra: Biológiai terápiában részesülő colitis ulcerosás betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban, (fő BNO: K518, K519) betegszám % 42.3% 39.4% 31.1% 27.7% év fekvő beteg ellátás járó beteg ellátás Forrás: OEP Adattárház A fekvőbeteg szakellátás adatait feltüntető oszlopokon a fekvőbeteg ellátásban részesült betegszám a járóbeteg ellátásban részesült betegek számához viszonyítva, százalékban kifejezve kerül feltüntetésre. A gyulladásos bélbetegségek esetén, a betegség lefolyása miatt a plakkos psoriasishoz és a reumatológiai kórképekhez képest nagyobb arányban fordulhat elő olyan súlyos állapot (pl. akut hasi katasztrófa képében), mely kórházi ellátást igényel. Kezdetben, 2006-ban a biológiai terápiával kezelt colitis ulcerosás betegek 46,2%-a részesült fekvőbeteg szakellátásban is. Ez az arány ebben az esetben is folyamatos csökkenés mellett 2010-ben 27,7%-ra csökkent. A colitis ulcerosás betegek biológiai terápiájának finanszírozása 2008 decemberében került ki a fekvőbeteg ellátás keretéből (HBCS-ből), ezt tükrözi a járóbeteg ellátásban megjelent betegek száma is, mely jelentős emelkedést mutat az érintett időszakot követően. 30

31 15. ábra: Biológiai terápiában részesülő Crohn-betegek száma a fekvő és járóbeteg szakellátásban fő BNO: K5001, K5011, K5012, K5081, K5082) betegszám % % 18.2% % év fekvő beteg ellátás járó beteg ellátás Forrás: OEP Adattárház A fekvőbeteg szakellátás adatait feltüntető oszlopokon a fekvőbeteg ellátásban részesült betegszám a járóbeteg ellátásban részesült betegek számához viszonyítva, százalékban kifejezve kerül feltüntetésre. A gyulladásos bélbetegségek másik csoportjában, a biológiai terápiával kezelt Crohn-betegek kezdetben, 2006-ban csak fekvőbeteg ellátásban jelentek meg (3 beteg), 2007-ben a fekvőbeteg szakellátásban 2, a járóbeteg ellátásban 1 beteg jelent meg. A Crohn-betegek biológiai terápiájának finanszírozása 2008 decemberében került ki a fekvőbeteg ellátás keretéből (HBCS-ből), ezt tükrözi a járóbeteg ellátásban megjelent betegek száma is, mely a colitis ulcerosás betegnél észleltnél is nagyobb mértékű betegszám emelkedést mutat az érintett időszakot követően re a járóbeteg ellátásban megjelenő betegek 14,7%-a részesült fekvőbeteg szakellátásban is. Ez majdnem a fele a colitis ulcerosás betegek esetében észlelteknek. A két kórkép megjelenésében és kezelésében is nagyon hasonló, a jelentős különbséget egyéb tényezők magyarázhatják. 31

32 4. táblázat: A biológiai terápiás betegek fekvő és járóbeteg ellátásának költségei betegcsoportonként a időszakban év ellátást indokló (fő) BNO ellátást indokló (fő) BNO megnevezése Fekvőbeteg ellátás Járóbeteg ellátás Fekvőbeteg ellátás Járóbeteg ellátás Fekvőbeteg ellátás Járóbeteg ellátás Fekvőbeteg ellátás Járóbeteg ellátás Fekvőbeteg ellátás Járóbeteg ellátás M05/M06 rheumatoid arthritis költség (millió Ft) M45 spondylitis ankylopoetica költség (millió Ft) M070 /M071 /M072 /M073 /L 4050 arthritis psoriatica költség (millió Ft) M08 L4003/L4004 /L4005 K518/K519 juvenilis idiop. arthritis költség (millió Ft) plakkos psoriasis költség (millió Ft) colitis ulcerosa költség (millió Ft) K5001 /K5011 /K5012 /K5081 /K5082 Crohn-betegség költség (millió Ft) Σ költség (millió Ft) Forrás: OEP Adattárház 32

33 I.3. A biológiai terápia költsége I.3.1. Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása A biológiai terápia költségei, az emelkedő betegszámokkal összefüggésben, folyamatos emelkedést mutatnak: 16. ábra: Biológiai terápia költsége , évenként 18 16, ,095 költség, milliárd Ft ,050 7, Forrás: OEP Adattárház 2006 második negyedéve előtt az indikációban rendelhető készítmények támogatása egyedi méltányosság keretében történt. A colitis ulcerosás és Crohn-betegek biológiai terápiájának finanszírozása november végéig fekvőbeteg ellátás keretében (HBCS) történt, december 1.-től került ki a fekvőbeteg ellátás kereteiből. Ezek a tényezők is befolyásolták a biológiai terápiás készítményekkel kapcsolatos adatok alakulását. A támogatás volumen szerződések értelmében a biológiai terápiás költségeket az OEP 12 milliárd Ft-ig fedezi, az ezen felüli rész is kifizetésre kerül, de a biológiai terápiás készítményeket gyártó cégek ezt visszatérítik. 33

34 I.3.2. Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása hatóanyagonként (piaci részesedés) 5. táblázat: Biológiai terápiás készítmények hatóanyagonkénti éves társadalombiztosítási támogatása (piaci részesedés) biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása (millió Ft/év) hatóanyag 2006 év 2007 év 2008 év 2009 év 2010 év etanercept infliximab adalimumab certolizumab p golimumab tocilizumab rituximab usztekinumab Σ Forrás: OEP Adattárház 34

35 17. ábra: Biológiai terápiás készítmények hatóanyagonkénti éves társadalombiztosítási támogatása (piaci részesedés) társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 6 000, , , , , ,0 0, év 2007 év 2008 év 2009 év 2010 év Forrás: OEP Adattárház Hatóanyagonként a következőképpen alakult a biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának éves megoszlása: 18. ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2006-ban 31,7% 41,5% 26,8% etanercept infliximab adalimumab Forrás: OEP Adattárház 35

36 19. ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2007-ben 2,4% 32,9% 27,7% 37,0% etanercept infliximab adalimumab rituximab Forrás: OEP Adattárház 20. ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2008-ban 30,6% 6,3% 29,2% 33,9% etanercept infliximab adalimumab rituximab Forrás: OEP Adattárház 36

37 21. ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2009-ben 28,6% 5,5% 28,9% etanercept infliximab adalimumab 37,0% rituximab Forrás: OEP Adattárház 22. ábra: Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) 2010-ben 0,4% 4,5% 2,9% 4,6% 0,8% 24,2% etanercept infliximab adalimumab 29,4% certolizumab pegol golimumab 33,2% tocilizumab rituximab usztekinumab Forrás: OEP Adattárház 37

38 A társadalombiztosítási támogatás biológiai terápiás készítményenkénti százalékos megoszlásának (piaci részesedés) változása évenként a több évben is elérhető biológiai terápiás készítmények (etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab) esetén: 23. ábra: A több évben is elérhető biológiai terápiás készítmények (etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab) éves társadalombiztosítási támogatásának megoszlása (piaci részesedés) a készítmények között biológiai terápiás készítmény éves társadalombiztosítási támogatásának megoszlása a készítmények között ,5 biológiai terápiás készítmények éves társadalombiztosítási támogatásának %-a 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, ,9 6, , rituximab infliximab adalimumab etanercept Forrás: OEP Adattárház Etanercept: a gasztroenterológiai kórképekben nem alkalmazható. Az újabb biológiai terápiás készítmények megjelenésével csökken az etanerceptre jutó éves társadalombiztosítás támogatás aránya, 2006-ban még 41,5%-ról 2010-re 24,2%-ra. Adalimumab: egyedül colitis ulcerosában nem alkalmazható. Az adalimumabra jutó éves társadalombiztosítás támogatás aránya a vizsgált időszakban hullámzó módon enyhe csökkenést mutat. Mivel Crohn-betegségben alkalmazható, a több biológiai terápiában részesülő Crohn-beteg egyre növekvő száma ellensúlyozhatja a psoriasis és reumatológiai kórképek kezelésében alkalmazható újabb készítmények megjelenésének hatását. Infliximab: minden kórképben alkalmazható. A kezdeti, 2006-ban 26,8%-ról 2009-re 37%-ra nőtt az infliximabra jutó éves társadalombiztosítás támogatás aránya, majd ez 2010-ben 38

39 visszaesett 33,2%-ra. Az biológiai terápiával kezelt betegek között a gasztroenterológiai betegek számának és arányának folyamatos növekedése magyarázhatja a jelenséget. Rituximab: csak rheumatoid arthritis (RA) kezelésében alkalmazható. a biológiai terápiás készítmények éves társadalombiztosítás támogatásának a RA biológiai terápiás kezelésben másod vonalbeli rituximabra jutó része kezdeti emelkedést követően, az újabb biológiai terápiás készítmények megjelenésével csökkenő tendenciát mutat. Juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) vény BNO-val is előfordult, ennek szakmai oka van: a JIA nem csak gyermekkori diagnózis, ez megmarad felnőtt korban is. Mivel JIA esetén kevesebb biológiai terápiás készítmény alkalmazható, és, mivel a JIA számos típusa a felnőtt kori ízületi gyulladások megfelelője, de legalább is nagyon hasonló ahhoz, így a JIA-es betegek diagnózisát a felnőtt kort elérvén módosítják. Azon betegek esetében, akiknél nem történt meg a diagnózis módosítása (mely szakmailag nem helyes, és az sem mindegy a betegséggel kapcsolatos adatok szempontjából sem, hogy valaki gyermekkorától kezdve pl. 8 éves óta vagy pl. 30 éves korától beteg), megmaradt a JIA BNO-ja a rituximab esetében. I.3.3. Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása terápiás területenként Mivel 2006 végétől kötelező a vényeken a BNO feltüntetése, ezért a biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának terápiás területenkénti megoszlását 2007-től lehetett vizsgálni. 6. táblázat: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként és évenként terápiás terület biológiai terápia társadalombiztosítási támogatása, millió Ft juvenilis idiopathiás arthritis colitis ulcerosa arthritis psoriatica Cron-betegség plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Σ Forrás: OEP Adattárház 39

40 24. ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként és évenként Társadalombiztosítási támogatás, millió Ft Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként és évenként Forrás: OEP Adattárház 40

41 Évenkénti bontásban: 25. ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2007-ben 4% 2% 4% 0% 3% juvenilis idopathiás arthritis 64% 23% colitis ulcerosa arthritis psoriatica Crohn-betegség plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 26. ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2008-ban 3% 2% 5% 0% 5% juvenilis idiopathiás arthritis 18% colitis ulcerosa 67% arthritis psoriatica Crohn-betegség plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 41

42 27. ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2009-ben 2% 2% 7% 8% juvenilis idiopathiás arthritis 50% 10% colitis ulcerosa arthritis psoriatica Crohn-betegség 21% plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 28. ábra: Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2010-ben 2% 3% 45% 8% 10% 12% juvenilis idiopathiás arthritis colitis ulcerosa arthritis psoriatica Crohn-betegség plakkos psoriasis 20% spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 42

43 29. ábra: A járóbeteg ellátásban megjelent biológiai terápiás betegek aránya (az egyes terápiás területek BNO-jával kódolt járóbeteg ellátás) a különböző terápiás területek esetén összehasonlítva az egyes terápiás területek biológiai terápiájának évenkénti társadalombiztosítási támogatásának megoszlásával időszakban, évenként Biológiai terápiás betegcsoportok a járó beteg ellátásban való megjelenés alapján 2007-ben 64% 3% 0% 6% 4% 6% 17% colitis ulcerosa Crohn-betegség juvenilis idiop. arthritis plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2007-ben 64% 4% 2% 4% 0% 3% 23% juvenilis idopathiás arthritis colitis ulcerosa arthritis psoriatica Crohn-betegség plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Biológiai terápiás betegcsoportok a járó beteg ellátásban való megjelenés alapján 2008-ban 62% 3% 1% 4% 5% 8% 17% colitis ulcerosa Crohn-betegség juvenilis idiop. arthritis plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica 43 rheumatoid arthritis Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2008-ban 67% 3% 2% 5% 0% 5% 18% juvenilis idiopathiás arthritis colitis ulcerosa arthritis psoriatica Crohn-betegség plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház

44 Biológiai terápiás betegcsoportok a járó beteg ellátásban való megjelenés alapján 2009-ben 50% 5% 7% 17% 3% 9% 9% colitis ulcerosa Crohn-betegség juvenilis idiop. arthritis plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2009-ben 50% 2% 2% 7% 21% 8% 10% juvenilis idiopathiás arthritis colitis ulcerosa arthritis psoriatica Crohn-betegség plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Biológiai terápiás betegcsoportok a járó beteg ellátásban való megjelenés alapján 2010-ben 47% 5% 9% 16% 3% 10% 10% colitis ulcerosa Crohn-betegség juvenilis idiop. arthritis plakkos psoriasis arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis 44 Biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként 2010-ben 45% 2% 3% 8% 20% 10% 12% juvenilis idiopathiás arthritis colitis ulcerosa arthritis psoriatica Crohn-betegség plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház

45 Az egyes terápiás területek (betegcsoportok) aránya nagyjából hasonló az adott terápiás terület adott évben biológiai kezelésére fordított társadalombiztosítási támogatás arányával. Spondylitis ankylopoeticában a biológiai terápia társadalombiztosítási támogatásának aránya kissé magasabb a spondylitis ankylopoeticás betegeknek az összes biológiai terápiás beteghez viszonyított arányánál. I.3.4. Biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatása hatóanyagonként (piaci részesedés) és terápiás területenként Mivel 2006 végétől kötelező a vényeken a BNO feltüntetése, ezért a biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának terápiás területenkénti megoszlását 2007-től lehetett vizsgálni. A biológiai terápiás készítmények évenkénti társadalombiztosítási támogatásának megoszlása terápiás területenként (betegcsoportonként) a időszakban a következőképp alakult: Rheumatoid arthritis (30. ábra) 2007-től alkalmazhatóaa rituximab, 2010-től több készítmény is (tocilizumab, golimumab, certolizumab). Ennek megfelelően, 2007 óta az etanercept és infliximab társadalombiztosítási támogatásának aránya mérsékelten, az adalimumab társadalombiztosítási támogatásának aránya jelentősen csökkent. Spondylitis ankylopoetica (31. ábra) 2010-től alkalmazható a golimumab. Az infliximab társadalombiztosítási támogatásának aránya lényegében nem változott, a fennmaradó rész korábban két (etanercept és adalimumab), 2010-től három (etanercept, adalimumab és golimumab) között oszlik meg. Arthritis psoriatica (32. ábra) 2010-től alkalmazható a golimumab. Az infliximab társadalombiztosítási támogatásának aránya kezdeti jelentős emelkedést követően kis mértékben visszaesett, a 2010-es adat a 2007-es adathoz képest mérsékelt emelkedést mutat. Az adalimumab társadalombiztosítási támogatásának aránya mérsékelten emelkedett, az etanercepté jelentősen csökkent. 45

46 Juvenilis idiopathiás arthritis (33. ábra) A juvenilis idiopathiás arthritis (JIA) nem csak gyermekkori diagnózis, ez megmarad felnőtt korban is. Mivel JIA esetén kevesebb biológiai terápiás készítmény alkalmazható, és, mivel a JIA számos típusa a felnőtt kori ízületi gyulladások megfelelője, de legalább is nagyon hasonló ahhoz, így a JIA-es betegek diagnózisát a felnőtt kort elérvén módosítják. Azon betegek esetében, akiknél nem történt meg a diagnózis módosítása, megmaradt a JIA BNO-ja a vényeken a rituximab, golimumab, infliximab készítmények felírása esetén. Már 2007-ben is elérhető volt adalimumab az etanercept mellett, és 2010-re az adalimumab társadalombiztosítási támogatásának aránya jelentősen emelkedett, így a társadalombiztosítási támogatás 80%-a az etanercepté, mely a 2007-es arányhoz képest jelentősen csökkent. Plakkos psoriasis (34. ábra) 2008-tól alkalmazható az adalimumab, 2010-ben az usztekinumab. Az etanercept társadalombiztosítási támogatásának aránya kezdetben mérsékelt emelkedést mutatott, a 2010-es adat a 2007-eshez hasonló arányú. Az infliximab társadalombiztosítási támogatásának aránya folyamatosan és jelentősen csökkent, emellett az adalimumabé jelentősen emelkedett. Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa biológiai terápájára kizárólag infliximab alkalmazható. Ennek ellenére, ben is volt néhány olyan beteg, akinek colitis ulcerosás BNO-val adalimumabot írtak fel (ezen adatok itt nem kerültek külön feltüntetésre). Crohn-betegség (35. ábra) Az infliximab mellett 2008-tól alkalmazható adalimumab, mely társadalombiztosítási támogatásának aránya kezdeti jelentősebb emelkedést követően kis mértékben csökkent, így 2010-ben a 2007-es arányhoz képest mérsékelten emelkedett. 46

47 30. ábra: Rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként Rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2007-ben (Ft) Rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2008-ban (Ft) % % % % etanercept infliximab adalimumab rituximab % % % % etanercept infliximab adalimumab rituximab Rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2009-ben (Ft) Rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2010-ben (Ft) % % % % etanercept infliximab adalimumab rituximab 7% % 10% % % % % etanercept infliximab adalimumab certolizumab pegol golimumab tocilizumab rituximab 47 Forrás: OEP Adattárház

48 31. ábra: Spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként Spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2007-ben (Ft) Spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2008-ban (Ft) % % % etanercept infliximab adalimumab % % % etanercept infliximab adalimumab Spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2009-ben (Ft) Spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2010-ben (Ft) % % % % % etanercept % etanercept infliximab adalimumab % infliximab adalimumab golimumab 48 Forrás: OEP Adattárház

49 32. ábra: Arthritis psoriaticás betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként *2010-ben tocilizumabot alkalmazó 1 beteg nem került be az elemzésbe Arthritis psoriaticás betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2007-ben (Ft) Arthritis psoriaticás betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2008-ban (Ft) % % % etanercept infliximab adalimumab % % % etanercept infliximab adalimumab Arthritis psoriaticás betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2009-ben (Ft) Arthritis psoriaticás betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2010-ben (Ft) % % % etanercept infliximab adalimumab % % % % etanercept infliximab adalimumab golimumab 49 Forrás: OEP Adattárház

50 33. ábra: Juvenilis idiopathiás arthritises betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként Juvenilis idiopathiás arthritises betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2007-ben (Ft) Juvenilis idiopathiás arthritises betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2008-ban (Ft) etanercept % etanercept adalimumab % adalimumab infliximab rituximab Juvenilis idiopathiás arthritises betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2009-ben (Ft) % % etanercept adalimumab infliximab rituximab Juvenilis idiopathiás arthritises betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2010-ben (Ft) % % etanercept adalimumab infliximab golimumab 50 Forrás: OEP Adattárház

51 34. ábra: Plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként Plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2007-ben (Ft) Plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2008-ban (Ft) % % etanercept infliximab % % % etanercept infliximab adalimumab Plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2009-ben (Ft) Plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2010-ben (Ft) % % % etanercept infliximab adalimumab % % % % etanercept infliximab adalimumab usztekinumab 51 Forrás: OEP Adattárház

52 35. ábra: Crohn-betegek biológiai terápiás költségeinek megoszlása (piaci részesedés) , évenként Crohn-betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2007-ben (Ft) Crohn-betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2008-ban (Ft) % infliximab % % infliximab adalimumab Crohn-betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2009-ben (Ft) Crohn-betegek biológiai terápiás támogatásának megoszlása 2010-ben (Ft) % % infliximab adalimumab % % infliximab adalimumab 52 Forrás: OEP Adattárház

53 I.3.5. Biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma hatóanyagonként és terápiás területenként Mivel 2006 végétől kötelező a vényeken a BNO feltüntetése, ezért a biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási támogatásának terápiás területenkénti megoszlását 2007-től lehetett vizsgálni. A vény BNO-k figyelembevételével a biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma készítményenként és betegcsoportonként a időszakban a következőképp alakult: Rheumatoid arthritis 7. táblázat: M05 vagy M06 BNO-val (rheumatoid arthritis) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként Rheumatoid arthritis, vény BNO: M05, M06 ATC hatóanyag betegszám betegszám betegszám betegszám L04AB01 etanercept L04AA11 etanercept L04AB02 infliximab L04AA12 infliximab L04AB04 adalimumab L04AA17 adalimumab L01XC02 rituximab L04AC07 tocilizumab 348 L04AB06 golimumab 252 L04AB05 certolizumab pegol 44 Forrás: OEP Adattárház *A betegszámok évenként nem összeadhatók, mivel egy beteg nem csak egy féle készítményt válthat ki. 53

54 Spondylitis ankylopoetica 8. táblázat: M45 BNO-val (spondylitis ankylopoetica) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként ATC hatóanyag Spondylitis ankylopoetica, vény BNO: M betegszám betegszám betegszám betegszám L04AB01 etanercept L04AA11 etanercept L04AB02 infliximab L04AA12 infliximab L04AB04 adalimumab L04AA17 adalimumab L04AB06 golimumab 94 Forrás: OEP Adattárház *A betegszámok évenként nem összeadhatók, mivel egy beteg nem csak egy féle készítményt válthat ki. Arthritis psoriatica 9. táblázat: M070 vagy M071 vagy M072 vagy M073 vagy L4050 BNO-val (arthritis psoriatica) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként ATC Arthritis psoriatica, vény BNO: M070, M071, M072, M073, L 4050 hatóanyag betegszám betegszám betegszám betegszám L04AB01 etanercept L04AA11 etanercept L04AB02 infliximab L04AA12 infliximab L04AB04 adalimumab L04AA17 adalimumab L04AB06 golimumab 58 L04AC07 tocilizumab 1 Forrás: OEP Adattárház *A betegszámok évenként nem összeadhatók, mivel egy beteg nem csak egy féle készítményt válthat ki. 54

55 Juvenilis idiopathiás arthritis 10. táblázat: M08 BNO-val (juvenilis idiopathiás arthritis) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként ATC Juvenilis idiopathiás arthritis, vény BNO: M08 hatóanyag betegszám betegszám betegszám betegszám L04AB01 etanercept L04AA11 etanercept L04AB02 infliximab 3 4 L04AA12 infliximab 3 L04AB04 adalimumab 8 33 L04AA17 adalimumab 1 4 L04AB06 golimumab 1 L01XC02 rituximab 1 1 Forrás: OEP Adattárház *A betegszámok évenként nem összeadhatók, mivel egy beteg nem csak egy féle készítményt válthat ki. Plakkos psoriasis 11. táblázat: L4003 vagy L4004 vagy L4005 BNO-val (plakkos psoriasis) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként Plakkos psoriasis, vény BNO: L4003, L4004, L4005 ATC hatóanyag betegszám betegszám betegszám betegszám L04AB01 etanercept L04AA11 etanercept L04AB02 infliximab L04AA12 infliximab L04AB04 adalimumab L04AA17 adalimumab 2 L04AC05 usztekinumab 54 Forrás: OEP Adattárház *A betegszámok évenként nem összeadhatók, mivel egy beteg nem csak egy féle készítményt válthat ki. 55

56 Colitis ulcerosa 12. táblázat: K518 vagy K519 BNO-val (colitis ulcerosa) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként ATC hatóanyag Colitis ulcerosa, vény BNO: K518, K betegszám betegszám betegszám betegszám L04AB02 infliximab L04AA12 infliximab L04AB04 adalimumab 4 7 L04AA17 adalimumab Forrás: OEP Adattárház *A betegszámok évenként nem összeadhatók, mivel egy beteg nem csak egy féle készítményt válthat ki. Crohn-betegség 13. táblázat: K5001 vagy K5011 vagy K5012 vagy K5081 vagy K5082 BNO-val (colitis ulcerosa) biológiai terápiás készítményeket kiváltó betegek száma* készítményenként , évenként ATC Crohn-betegség, vény BNO: K5001, K5011, K5012, K5081, K5082 hatóanyag betegszám betegszám betegszám betegszám L04AB02 infliximab L04AA12 infliximab 1 L04AB04 adalimumab L04AA17 adalimumab 8 Forrás: OEP Adattárház *A betegszámok évenként nem összeadhatók, mivel egy beteg nem csak egy féle készítményt válthat ki. 56

57 I.3.6. Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása A biológiai terápia éves összköltségét az biológiai terápiás készítményt kiváltó (=biológiai terápiás) betegek számával osztva kaptuk a 36. ábra eredményeit. 36. ábra: A biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatásának összege évenként 2,80 2,70 2,78 2,77 millió Ft 2,60 2,50 2,40 2,39 2,46 2,48 2,30 2,20 2, Forrás: OEP Adattárház 14. táblázat: Különböző terápiás területek esetén a biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási (TB) támogatásának összege a időszakban, évenként biológiai terápia 1 főre eső TB támogatása, millió Ft juvenilis idopathiás arthritis colitis ulcerosa arthritis psoriatica Crohn-betegség plakkos psoriasis spondylitis ankylopoetica rheumatoid arthritis Forrás: OEP Adattárház 57

58 Az egyes terápiás területek biológiai terápiájának adott éves összköltségét az adott terápiás terület járóbeteg ellátásban megjelent biológiai terápiás készítményt kiváltó (=biológiai terápiás) beteg számával osztva kaptuk a 14. táblázat eredményeit. I.3.7. Biológiai terápiás készítmények egy főre eső társadalombiztosítási támogatása terápiás területenként Tovább elemzést végeztünk a terápiás területenként (betegcsoportonként) 1 főre eső támogatásának alakulását illetően. Mivel 2006 végétől kötelező csak a vényen a BNO feltüntetése, és mivel 2006 második negyedéve előtt az indikációban rendelhető készítmények támogatása egyedi méltányosság keretében történt, és a colitis ulcerosás és Crohn-betegek biológiai terápiájának finanszírozása november végéig fekvőbeteg ellátás keretében (HBCS) történt, ezért, hogy kezdeti és egy relatíve frissebb adatokat hasonlítsunk össze, a 2007-es évi és 2010-es évi adatokat elemeztük. 37. ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása rheumatoid arthritisben hatóanyagonként 2007-ben társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 2,5 2 1,5 1 0,5 0 etanercept 2,36 infliximab 1,91 2,41 adalimumab 1,4 rituximab Forrás: OEP Adattárház 58

59 38. ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása rheumatoid arthritisben hatóanyagonként 2010-ben társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 3 2,57 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,12 2,74 1,88 1,53 1,4 2,18 Forrás: OEP Adattárház 39. ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása spondylitis ankylopoeticában és arthritis psoriaticában hatóanyagonként 2007-ben társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1,96 etanercept 1,78 3 infliximab 2,53 1,47 adalimumab 1,63 spondylitis ankylopoetica arthritis psoriatica Forrás: OEP Adattárház 59

60 40. ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása spondylitis ankylopoeticában és arthritis psoriaticában hatóanyagonként 2010-ben társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,34 etanercept 2,49 3,15 infliximab 3,45 2,62 2,32 adalimumab 1,68 golimumab 1,91 arthritis psoriatica spondylitis ankylopoetica Forrás: OEP Adattárház 41. ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása juvenilis idiopathiás arthritisben hatóanyagonként 2007-ben és 2010-ben társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,18 etanercept 1,91 infliximab 0,58 2,49 adalimumab 1,83 golimumab 0, év 2010 év Forrás: OEP Adattárház 60

61 42. ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása plakkos psoriasisban hatóanyagonként 2007-ben és 2010-ben társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1,62 2,53 2,79 3,37 2,15 2, év 2010 év etanercept infliximab adalimumab usztekinumab Forrás: OEP Adattárház 43. ábra: Biológiai terápia = infliximab egy főre eső társadalombiztosítási támogatása colitis ulcerosában és Crohn-betegségben 2007-ben társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 2 1,5 1 0,5 0 colitis ulcerosa 1,94 Crohn-betegség 0,61 Forrás: OEP Adattárház 61

62 44. ábra: Biológiai terápia egy főre eső társadalombiztosítási támogatása colitis ulcerosában és Crohn-betegségben hatóanyagonként 2010-ben társadalombiztosítási támogatás, millió Ft 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,35 colitis ulcerosa 2,57 2,23 1,02 Crohn-betegség infliximab adalimumab Forrás: OEP Adattárház További elemzéssel azt kívántuk vizsgálni, hogy az egyes terápiás területenként (betegcsoportonként) milyen a társadalombiztosítási támogatás biológiai terápiás hatóanyagonként való megoszlása, és a hatóanyagot alkalmazó betegek aránya az adott terápiás területen belül. Az adattárházi adatok alapján az adott terápiás területek (betegcsoportok) BNO-ival felírt vények alapján megállapított betegszám több terület esetén sem éri el a biológiai terápiás készítményeket kiváltó és járóbeteg ellátásban megjelent betegek számát, így feltételezhető, hogy voltak esetek, amikor nem a szűrési feltételként megadott BNO-val történt a biológiai terápiás készítmények felírása (vagy egyéb okból térnek el az adatok). Például: A biológiai terápiás TAJ kört úgy határoztuk meg, hogy: meghatározott ATC kódú biológiai terápiás készítményekből (2. táblázat) legalább 2 alkalommal történt kiváltás, és a társadalombiztosítási támogatás összeg > 0 Ft, valamint a időszakban a következő vény-bno-kal történt a 2. táblázat készítményeinek a kiváltása: rheumatoid arthritis M05, M06; spondylitis ankylopoetica M45; arthritis psoriatica M070, M071, M072, M073, L4050; juvenilis idiopathiás arthritis M08; plakkos psoriasis L4003, L4004, L4005; colitis ulcerosa K518, K519; Crohn-betegség K5001, K5011, K5012, K5081, K5082 (1. táblázat). 62

63 2010-ben a járóbeteg ellátásban a kezdeti, biológiai terápiás készítményt kiváltó TAJ körből arthritis psoriatica BNO-val (M070, M071, M072, M073, L 4050) 644 beteg jelent meg ben arthritis psoriatica BNO-val felírt biológiai terápiás készítmények vényadatai alapján a következőképp alakult a támogatás és betegszám hatóanyagonként: 15. táblázat: A járóbeteg ellátásban arthritis psoriatica BNO-val megjelent biológiai terápiás betegek száma és a kiváltott biológiai terápiás készítmények társadalombiztosítási (TB) támogatása 2010-ben 2010 év arthritis psoriatica vény BNO: M070, M071, M072, M073, L 4050 ATC hatóanyag betegszám TB támogatás (Ft) L04AB01 etanercept L04AB02 infliximab L04AB04 adalimumab L04AB06 golimumab L04AC07 tocilizumab Σ 538* Forrás: OEP Adattárház Ha volt olyan beteg, aki nem csak egy féle hatóanyagot használt, akkor több hatóanyagnál is megjelenik ugyanaz a beteg. Így az egyes betegcsoporton, jelen esetben arthritis psoriatica betegcsoporton belül a hatóanyagonkénti betegszámokat összeadva a járóbeteg ellátásban megjelent betegek számánál nagyobb értéket is kaphatunk. Emiatt a hatóanyagonkénti betegszámok nem összeadhatók. Jelen esetben, viszont, ha mégis összeadjuk a hatóanyagonkénti betegszámot, akkor 538*-at kapunk, mely kevesebb, mint a járóbeteg ellátásban megjelent 644 beteg. Valószínűsíthető, hogy voltak betegek, akik esetében a biológiai terápiás készítmények felírásakor a biológiai terápiás TAJ kör kijelölésében feltételként használt más BNO került a vényre. Informatívabb lehet, ha más TAJ kör, pl. a járóbeteg ellátásban megjelent TAJ kör szolgál alapul. Ennek vizsgálatára időkorlátok miatt nem nyílt további lehetőség. Emiatt a tervezett elemzés nem volt elvégezhető, mert az arányok nem lennének reálisak. 63

64 I.4. Rheumatoid arthritis biológiai terápiájával kapcsolatos európai adatok 45. ábra: Biológiai terápiával kezelt RA-es betegek becsült aránya az összes RA-es beteghez viszonyítva Európában (2008) 3.8% Forrás: Kobelt&Kasteng (1) Korábbi közlemények alapján (2, 3) Magyarországon a rheumatoid arthritises betegek száma legalább 37 ezer (a kezelt RA-es betegek száma, mivel megközelítőleg 100 ezerre tehető az összes beteg száma). 37 ezer RA-es beteggel számolva, a 3. táblázatban szereplő OEP adatok alapján 2008-ban a rheumatoid arthritises betegek körülbelül 5.26%-a, 2010-ben körülbelül 8.5%-a részesült biológiai terápiában. 64

65 16. táblázat: RA-es betegek biológiai terápiájának indikációs kritériumai 9 európai országban (2005) ország szükséges DAS28 szükséges megelőző DMARD kezelés megelőző DMARD kezelés minimum időtartama hatás értékelése biológiai terápiával kezeltek becsült aránya Belgium - Csehország >5.1 Dánia Franciaország tartós synovitis 6 ízületben >5.1; vagy >3.2 kortokoszteroid ellenére Németország - Olaszország >5.1 Spanyolország >3.2 Svédország >3.2 Egyesült Királyság >5.1 MTX = methotrexát 2 féle, melyből az egyik MTX 2 féle, melyből az egyik MTX 2 féle, melyből az egyik MTX összesen 6 hónap 3-6 hónap 20.6 % külön-külön 6 hónap 3 hónap 5.4 % külön-külön 4 hónap 4 hónap 17.7 % 1 féle 3 hónap % 2 féle, melyből az egyik MTX 2 féle, melyből az egyik MTX 1 féle; agresszív betegség esetén semmilyen 2 féle, melyből az egyik MTX; agresszív betegség esetén csak MTX elég 2 féle, melyből az egyik MTX összesen 6 hónap 3 hónap 8.2 % külön-külön 3 hónap 3 hónap 7.2 % 4 hónap 4 hónap 17.1 % összesen 2-3 hónap 2-3 hónap 16.2 % külön-külön 6 hónap 3 hónap 10.3 % Forrás: Kobelt et al. (4) 65

66 I.5. Biológiai terápiás betegek gyógyszerforgalmi adatai I.5.1. Kortikoszteroid A biológiai terápiával kezelt kórképek közül csak a gerinc ízületi gyulladással járó kórformákban és plakkos psoriasisban nem alkalmaznak kortikoszteroidot szisztémásan, a többi kórkép esetén igen. Kortikoszteroidot alkalmazhatnak a biológiai terápia mellett is. Ennél jelentősebb lehet a biológiai terápiát megelőző időszakban, amikor a gyulladás nem kontrollálható megfelelően a konvencionális, nem biológiai gyulladáscsökkentő készítményekkel. Adataink alapján, 2006-tól kezdve a biológiai terápiás betegek között a kortikoszteroidot (ATC: H02AB) kiváltó betegek aránya folyamatos csökkenést mutat (17. táblázat). A 2006-os arányhoz (61.1%) képest a 2010-es arány (41%) statisztikailag is jelentősen alacsonyabb (p<0.0001, Fisher s exact teszt). A biológiai terápia mellett alkalmazott esetek aránya akkor lehet kisebb, ha a biológiai terápia kezdetén a gyulladásos aktivitás kevéssé magas, így, esetleg, nem szükséges mellé kortikoszteroid kezelés is. Lehetséges továbbá, hogy a biológiai terápiát megelőző időszakban kevesebb betegnél történik kortikoszteroid alkalmazása. A biológiai terápiával kezeltek kisebb arányban váltanak ki kortikoszteroid készítményeket függetlenül attól, hogy milyen arányban lenne erre szükség. További ok lehet, ha a kortikoszteroidot egyáltalán nem alkalmazó terápiás területek betegeinek aránya változik annyira, hogy ilyen hatása érezhető legyen a kortikoszteroid készítmények kiváltásában. 17. táblázat: Biológiai terápiás betegek között a kortikoszteroid készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként az összes biológiai terápiás beteg számához képest a szteroidot kiváltó betegek aránya (%-a) % 55.9% 52.4% 45.7% 41% Forrás: OEP Adattárház 66

67 I.5.2. Methotrexát A betegségmódosító reumaellenes gyógyszereknek nevezett (Disease Modifying Anti- Rheumatic Drug, DMARD) erős gyulladáscsökkentő hatással rendelkező készítmények közül a gold standard a methotrexát (ATC: L01BA01). Methotrexátot a perifériás kis ízületi gyulladással járó kórképekben és psoriasisban alkalmaznak. A biológiai terápiás betegcsoportok közül ezek a rheumatoid arthritis, és plakkos psoriasis, az arthritis psoriatica és juvenilis idiopathiás arthritis perifériás kis ízületi gyulladással járó formái. Mivel ez utóbbi két kórképben a perifériás kis ízületi gyulladással járó formák a betegek jelentős részét érinthetik, ezért ezek a betegcsoportok a teljes betegszámukkal kerültek be az elemzésbe (feltételezve, hogy a különböző megjelenési formák aránya évenként hasonló). Spondylitis ankylopoetica perifériás kis ízületi gyulladással járó formájában is alkalmazandó methotrexát, de erre a betegcsoportra nem ez a legjellemzőbb megjelenési forma, a betegeknek csak egy kis részét érinti, ezért ezt a betegcsoportot az elemzésnél nem vettük figyelembe. Az említett és elemzett betegcsoportokban a biológiai terápiát megelőző kezelést vagy annak egy részét jelenti a methotrexát, rheumatoid arthritisben a biológiai terápiás készítmények mellett szükséges a methotrexátot szedniük a betegeknek. Természetesen nem csak a methotrexát az, ami DMARD készítmények közül a biológiai terápiát megelőző kezelésként alkalmazható, de a biológiai terápia mellett, amennyiben nem kontraindikált, rheumatoid arthritisben a methotrexátot szükséges adni az EMA alkalmazási előirat alapján is. Az adott év biológiai terápiás betegei, értelemszerűen, biológiai terápiában részesültek. Emellett előfordulhat, hogy a biológiai terápiát megelőző időszak is megjelenik ebben az évben, így az adott években mind a biológiai terápia mellett, mind az azt megelőző kezelésként szedendő methotrexát kiváltás megjelenhet. Adataink azt tükrözik, hogy a időszakban a methotrexátot használó betegcsoportokban egyre csökken a methotrexátot kiváltó betegek aránya (46. ábra). A 2006-os és 2010-es arányok (51.2% vs. 38.2%) között az eltérés statisztikailag is jelentős (p<0.0001, Fisher s exact teszt). Az egyre növekvő nagyságú betegcsoportokban egyre kisebb arányban alkalmazzák a methotrexátot. Ez sem a biológiai terápiát megelőző DMARD alkalmazás szempontjából nem előnyős, mivel a methotrexát a gold standard, és a kötelező DMARD kombinációnak is része kell legyen, továbbá a biológiai terápia mellett is alkalmazandó rheumatoid arthritisben. A rendelkezésünkre álló adatok azt tükrözik, hogy ezek összességében egyre kisebb arányban valósulnak meg. 67

68 46. ábra: Methotrexátot kiváltó betegek aránya a methotrexátot alkalmazó betegcsoportokban , évenként betegszám % 45.4% 46% 44% 38.2% mtx-ot kiváltó betegek száma mtx-ot használó betegcsoportok összes betegszáma p< Forrás: OEP Adattárház A methotrexátot kiváltó betegek számát jelző oszlopokon ezen betegeknek a methotrexátot használó betegcsoportok összes betegszámához viszonyított aránya van feltüntetve %-ban. I.5.3. Opioid fájdalomcsillapítók Opioid fájdalomcsillapítót a krónikus fájdalommal járó kórképek esetén (pl. degeneratív ízületi betegségek) alkalmaznak. A biológiai terápiás betegek körében 2006-tól kezdve folyamatos és statisztikailag jelentős csökkenés (p<0.0001, Fisher s exact teszt) észlelhető az opioid típusú fájdalomcsillapítót (ATC: N02A) kiváltó betegek arányában (18. táblázat). 18. táblázat: Biológiai terápiás betegek között az opioid fájdalomcsillapító készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként az összes biológiai terápiás beteg számához képest az opioid fájdalomcsillapítót kiváltó betegek aránya (%-a) 17.9% 17.7% 15.8% 12.9% 12.2% Forrás: OEP Adattárház 68

69 I.5.4. Anxiolyticumok, antidepresszánsok A biológiai terápiás betegek körében időszakban az anxiolyticumokat (ATC: N05B) kiváltó betegek arányában mérsékelt csökkenés észlelhető, míg az antidepresszánsokat (ATC: N06A) kiváltó betegek arányában nem észlelhető (statisztikailag) jelentős változás (19. táblázat). 19. táblázat: Biológiai terápiás betegek között az anxiolyticus és antidepresszáns készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként az összes biológiai terápiás beteg számához képest az anxiolyticumokat kiváltó betegek aránya (%-a) az összes biológiai terápiás beteg számához képest az antidepresszánsokat kiváltó betegek aránya (%-a) 10% 10.6% 10.6% 9.6% 9.2% 8.4% 8.8% 8.5% 8.8% 8.8% Forrás: OEP Adattárház I.5.5. Lipid-szintet módosító anyagok és thrombocyta-aggregáció gátlók (kivéve: heparin) A krónikus gyulladás fokozza az atherosclerosist. A biológiai terápiás betegek körében időszakban a lipid-szintet módosító készítményeket (ATC: C10) kiváltó betegek arányában mérsékelt, a thrombocyta-aggregáció gátló készítményeket (ATC: B01AC) kiváltó betegek arányában jelentősebb növekedés észlelhető (20. táblázat). A lipid-szintet módosító készítmények esetében a 2006-os és 2010-es kiváltási arányok között statisztikailag jelentős különbség észlelhető (p=0.0384, Fisher s exact teszt). A thrombocyta-aggregáció gátló készítmények esetében is a 2006-os és 2010-es kiváltási arányok között statisztikailag jelentős különbség észlelhető (p<0.0001, Fisher s exact teszt). Ennek hátterében állhat: A krónikus gyulladásos betegségben szenvedők, így a biológiai terápiával kezeltek körében is nagyobb arányban jelentkezik atherosclerosis, pl. hosszabb betegségfennállás, nem megfelelően hatásos gyulladásgátló kezelés miatt. A krónikus gyulladásos betegségben szenvedők, így a biológiai terápiával kezeltek körében is nagyobb figyelmet szentelnek az atheroscleroticus szövődmények 69

70 megelőzésére, emiatt a betegek nagyobb arányánál alkalmazhatják a lipid-szintet módosító és a thrombocyta-aggregáció gátló készítményeket, mely az egyrer növekvő számú biológiai terápiás beteg körében ezen készítmények egyre nagyobb arányú kiváltását eredményezheti. A biológiai terápiával kezeltek a korábbi években kisebb arányban váltottak ki lipidszintet módosító és thrombocyta-aggregáció gátló készítményeket függetlenül attól, hogy milyen arányban lett volna indokolt. 20. táblázat: Biológiai terápiás betegek között a lipid-szintet módosító és a thrombocytaaggregáció gátló* készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként az összes biológiai terápiás beteg számához képest a lipid-szintet módosító anyagot kiváltó betegek aránya (%-a) az összes biológiai terápiás beteg számához képest a thrombocytaaggregáció gátlót* kiváltó betegek aránya (%-a) *heparinok kivételével % 15.7% 17.7% 18.8% 18.7% 6.0% 6.7% 8.0% 10.6% 11.5% Forrás: OEP Adattárház I.5.6. D-vitamin analógok és az osteoporosis gyógyszerei A krónikus gyulladás másik szövődménye az osteopenia, osteoporosis. D-vitamin osteopeniában is alkalmazandó, és osteoporosisban az antiporoticumok mellett is szükséges a szedése. A biológiai terápiás betegek körében időszakban mind a D-vitamin analógokat (ATC: A11CC), mind az antiporoticus készítményeket (csont mineralizációra ható készítmények, ATC: M05; raloxifen, ATC: G03XC01; teriparatid, ATC: H05AA02) kiváltó betegek arányában jelentős csökkenés észlelhető (21. táblázat). Mindkét esetben a 2006-os és 2010-es adatok között statisztikailag is jelentős a különbség (<0.0001, Fisher s exact teszt). A csökkenés hátterében több ok állhat: A krónikus gyulladásos betegségben szenvedők, így a biológiai terápiával kezeltek körében is kisebb arányban jelentkezik osteopenia, osteoporosis, pl. rövidebb betegségfennállás, megfelelően hatásos gyulladásgátló kezelés miatt (ha pl. 70

71 megváltozik a különböző korosztályok aránya a biológiai terápiás betegek között, megváltozik az egyes terápiás területek betegszámának aránya). Kisebb arányban vizsgálják a biológiai terápiás betegcsoportok betegeit osteopenia, osteoporosis irányában a korábbi évekhez viszonyítva. A biológiai terápiával kezeltek kisebb arányban váltanak ki D-vitamin analógokat és antiporoticumokat függetlenül attól, hogy milyen arányban lenne erre szükség. 21. táblázat: Biológiai terápiás betegek között a D-vitamin analógot és az antiporoticus készítményt kiváltók aránya, %-ban, , évenként az összes biológiai terápiás beteg számához képest a D-vitamin analógot kiváltó betegek aránya (%-a) az összes biológiai terápiás beteg számához képest az antiporoticumot kiváltó betegek aránya (%-a) % 19.8% 15.9% 14.1% 14.4% 17.3% 14.4% 13.4% 11.5% 9.6% Forrás: OEP Adattárház I.5.7. Szisztémás antibakteriális, gombaellenes és vírusellenes szerek Már a DMARD-ot szedő betegek között is gyakoribbak lehetnek a különböző infekciók. Ugyan az anti-tnf terápia egyik legnagyobb veszélye a tuberculosis aktiválódása, minden biológiai terápia immunszuppressziót eredményez (ezen betegeknél indokolt is a biológiai terápia előtti vakcináció), ezért a időszakban megvizsgáltuk a biológiai terápiás betegek szisztémás antibakteriális (ATC: J01), gombaellenes (ATC: J02) és vírusellenes (ATC: J05) szerek vénykiváltásait (22. táblázat). A szisztémás antibakteriális és vírusellenes szereket kiváltó biológiai terápiás betegek aránya mérsékelten csökkenő (statisztikailag nem jelentős) tendenciát mutat között, a szisztémás gombaellenes szereket kiváltó biológiai terápiás betegek aránya már statisztikailag jelentős csökkenést mutat (p=0.0003, Fisher s exact teszt) a vizsgált időszakban. Ennek a jelentősnek mondható csökkenő aránynak a hátterében állhat: A gombás fertőzések megelőzésére nagyobb figyelmet fordítanak (pl. megfelelő életmóddal). Szisztémás gombaellenes szereket kisebb arányban váltanak ki biológiai terápiás betegek, függetlenül attól, hogy az milyen arányban lenne indokolt. 71

72 Mindegyik vizsgált év esetén elmondható, hogy a biológiai terápiás betegek körülbelül fele váltott ki szisztémás antibakteriális szert. Annak megítéléséhez, hogy ez az arány milyen, szükség lenne összehasonlításra alkalmas adatokra a kontroll csoporthoz. Ilyen vizsgálatot nem végeztünk. 22. táblázat: Biológiai terápiás betegek szisztémás antibakteriális (ATC: J01), gombaellenes (ATC: J02) és vírusellenes (ATC: J05) szerek vénykiváltásai a időszakban, évenként az összes biológiai terápiás beteg számához képest a szisztémás antibakteriális szert kiváltó betegek aránya (%-a) az összes biológiai terápiás beteg számához képest a szisztémás gombaellenes szert kiváltó betegek aránya (%-a) az összes biológiai terápiás beteg számához képest a szisztémás vírusellenes szert kiváltó betegek aránya (%-a) % 52.5% 50.0% 50.7% 50.6% 6.7% 4.4% 4.3% 4.2% 3.9% 3.1% 3.0% 2.5% 2.5% 2.8% Forrás: OEP Adattárház I.6. Biológiai terápiás betegek gyógyászati segédeszköz forgalmi adatai időszakban vizsgálatuk a biológiai terápiás betegek gyógyászati segédeszköz kiváltásait (23. táblázat). A vizsgált gyógyászati segédeszközök közül a kötszer és ostomiás eszköz legnagyobb valószínűséggel a gyulladásos bélbetegek műtéti ellátása következtében került alkalmazásra, tehát legvalószínűbb, hogy ezen betegek váltják ki. Látszik, hogy ben az osteotomiás eszközt kiváltó betegek száma erőteljesebb emelkedést mutat, mely következik abból, hogy 2009-ben jelentősen emelkedik a biológiai terápiás betegek között a Crohn-betegek száma, a colitis ulcerosás betegek számának folyamatos, kisebb mértékű emelkedése mellett (ahogy a két betegcsoport biológiai terápiájának finanszírozása kikerült a HBCS-ből.) A vizsgált gyógyászati segédeszköz közül a többi mozgásszervi problémák esetén alkalmazott, így legnagyobb valószínűséggel a biológiai terápiás betegek közül a reumatológiai betegcsoportok betegei által kerül kiváltásra, de emellett bármelyik betegcsoport betegei degeneratív (kopásos jellegű) ízületi és gerincprobléma esetén. 72

73 Összességében megállapítható, hogy mind a gyógyászati segédeszközöket kiváltó betegek száma, mind a kiváltott gyógyászati segédeszközökre fordított társadalombiztosítási támogatás relatíve csekély. Amennyiben azért ennyi kiváltás történik, mert nincs szüksége a betegeknek a gyógyászati segédeszközökre (és nem egyéb, pl. anyagi okok miatt, vagy azért, mert, bár szükség lenne rá, de nem kerül az orvos által felírásra), úgy pozitívumként értékelhető, hogy a biológiai terápiás betegek állapota nem indokolja ezen gyógyászati segédeszközök használatát. Némileg kilógnak a sorból a kerekesszékek, kiváltásukra 2009-ben (4 beteg) és 2010-ben (6 beteg) került sor biológiai terápiás betegek által. Amennyiben a kerekesszékek kiváltása a betegek gyulladásos ízületi betegségéből adódott (reumatológiai betegcsoport), és nem egyéb ok miatt, úgy az állhat a háttérben, hogy, ahogy a biológiai terápia egyre elérhetőbbé válik egyre több beteg számára, és olyan betegek is bekerülnek az ilyen kezelésbe, akik gyulladásos reumatológiai betegsége régebb óta fennáll. Ugyan nagyon kevés betegről van szó (2009-ben 4 beteg, 2010-ben 6 beteg), de az említett esetben mindenképp felveti a kérdést, hogy mikor, a betegségek milyen stádiumaiban milyen terápiás haszon várható, és ez milyen arányban van a biológiai terápia kockázataival és a terápiás költségekkel. 73

74 23. táblázat: Biológiai terápiás betegek gyógyászati segédeszköz kiváltásának adatai , évenként ISO kód Megnevezés Betegszám TB támogatás (Ft) Betegszám TB támogatás (Ft) Betegszám TB támogatás (Ft) Betegszám TB támogatás (Ft) Betegszám TB támogatás (Ft) 2 kötszerek Ingerlők Gerincortézis rendszerek Felső végtag ortézis rendszerek Alsó végtag ortézis rendszerek Ortopéd lábbelik Higiénés eszközök Ostomiás eszközök Mosdás, fürdés, zuhanyozás eszközei Egy karral működtetett járóeszközök Mindkét karral működtetett járóeszközök Mopedek Kerekesszékek Bútorzat és adaptáció otthonba és más célokra Σ TB támogatás = társadalombiztosítási támogatás; *a betegszámok nem összeadhatók Forrás: OEP Adattárház 74

75 I.7. Biológiai terápiás betegek által igénybevett gyógyfürdő szolgáltatások Minden évben megfigyelhető, hogy a biológiai terápiás betegeknek csak egy rendkívül kis része vett igénybe gyógyfürdő szolgáltatásokat (24. táblázat), ezeknek a szolgáltatásoknak a társadalombiztosítási támogatása (47. ábra) is relatíve kis összeg (a biológiai terápia költségéhez képest). A leggyakrabban igénybe vett szolgáltatás a gyógyvizes gyógymedence és az orvosi gyógymasszázs. 24. táblázat: Biológiai terápiás betegek által igénybevett gyógyfürdő szolgáltatások betegforgalma , évenként év Biológiai terápiás betegek száma Gyógyfürdő szolgáltatások esetszám esetszám esetszám esetszám esetszám Gyógyvizes gyógymedence Gyógyvizes kádfürdő Iszappakolás Súlyfürdő Szénsavas fürdő Orvosi gyógymasszázs Víz alatti vízsugármasszázs Víz alatti csoportos gyógytorna Komplex fürdőgyógyászati ellátás éves kor alatti csoportos gyógyúszás Forrás: OEP Adattárház 75

76 47. ábra: Biológiai terápiás betegek által igénybevett gyógyfürdő szolgáltatások társadalombiztosítási támogatása , évenként 6 TB támogatás, millió Ft ,92 1,42 2,46 3,89 5, Forrás: OEP Adattárház A gyógyfürdő szolgáltatások keretében elérhető kezelési formák, túlnyomó részben, a (krónikus) ízületi elváltozások rehabilitációjára alkalmasak, aktív gyulladásos állapotban nem is alkalmazhatók. A biológiai terápiával kezelt gyulladásos betegek közül főleg a reumatológiai betegcsoportok esetén, és nagyon kevés esetben alkalmazhatók a gyógyfürdő szolgáltatások keretében elérhető kezelések abban az esetben, ha a betegnek hosszabb ideje fennálló ízületi gyulladása miatt már kialakult problémája kezelhető így, és kizárólag aktív gyulladás hiányában. A bemutatott adatok is ezt tükrözik, amennyiben az alacsony arányok hátterében nem egyéb okok állnak (pl. anyagi okok miatt nem veszik igénybe a beteg által fizetendő, önrészt is tartalmazó gyógyfürdő szolgáltatásokat). 76

77 I.8. Biológiai terápiás betegek keresőképtelenségi adatai Biológiai terápiás készítmény kiváltásáról legelőször 2003 évből érhető el adat. Megvizsgáltuk, hogy között, az adott évben biológiai terápiában részesülő (elnevezés: aktuálisan biológiai terápiát kap ) és az adott évben nem, de 2003-tól kezdődően a megelőző évek bármelyikében biológiai terápiában részesülő (elnevezés: korábban biológiai terápiát kapott ) betegek között van-e eltérés a gyulladásos betegségük (mely miatt indokolt volt a biológiai terápiás kezelés) miatti keresőképtelenségi adatokban a munkaképes korú betegek között. Az elemzés a háziorvosok által lejelentett BNO állományból indult ki. Egy betegre jutó keresőképtelen napok száma = kereso ke ptelense gi napok sza ma (az adott BNO szerint) kereso ke ptelen betegek sza ma (az adott BNO szerint) 25. táblázat: Aktuálisan és korábban biológiai terápiában részesülő összes beteg és a keresőképtelenségi adattal rendelkező betegek száma aktuálisan biológiai terápiát kap korábban biológiai terápiát kapott év összes beteg száma keresőképtelenségi adattal rendelkező betegek száma (%) összes beteg száma keresőképtelenségi adattal rendelkező betegek száma (%) (20.8%) 48 5 (10.4%) (24.6%) (20.7%) (26%) (22.5%) (27.2%) (23.6%) (25.8%) (19.6%) Forrás: OEP Adattárház 77

78 48. ábra: BNO: M05 / M06 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként betegszám korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 49. ábra: BNO: M05 / M06 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként keresőképtelen nap / keresőképtelen beteg , , ,8 17, ,4 33, korábban biológiai terápiát kapott 78 aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház

79 50. ábra: BNO: M45 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként betegszám korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 51. ábra: BNO: M45 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként keresőképtelen nap / keresőképtelen beteg 71, , korábban biológiai terápiát kapott 52,9 65,3 50, , ,2 12, aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 79

80 52. ábra: BNO: M070/M071/M072/M073/L4050 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként betegszám korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 53. ábra: BNO: M070/M071/M072/M073/L4050 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként keresőképtelen nap / keresőképtelen beteg korábban biológiai terápiát kapott , ,9 29, aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 80

81 54. ábra: BNO: M08 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként 10 9 betegszám korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 55. ábra: BNO: M08 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként keresőképtelen nap / beteg ,2 32,0 15,0 36,3 44,9 15, korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 81

82 56. ábra: BNO: L4000/L4080/L4090 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként betegszám korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 57. ábra: BNO: L4000/L4080/L4090 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként keresőképtelen nap / keresőképtelen beteg , korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap 23, ,7 29, Forrás: OEP Adattárház

83 58. ábra: BNO: K51 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként betegszám korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 59. ábra: BNO: K51 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként keresőképtelen nap / keresőképtelen beteg , ,5 88, ,5 19, ,3 41, korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 83

84 60. ábra: BNO: K50 miatt keresőképtelen betegek száma a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként betegszám korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap Forrás: OEP Adattárház 61. ábra: BNO: K50 miatti, egy betegre jutó keresőképtelen napok átlaga a biológiai terápiás betegek és a korábban biológiai terápiában részesülő betegek között , évenként keresőképtelen nap / keresőképtelen beteg korábban biológiai terápiát kapott aktuálisan biológiai terápiát kap ,8 103, ,8 54, ,2 46, ,2 84 Forrás: OEP Adattárház

85 26. táblázat: Az adott évben aktuálisan biológiai terápiában részesülő betegek összesített keresőképtelenségi adatai a időszakban év BNO betegszám nap betegszám nap betegszám nap betegszám nap betegszám nap keresőképtelenségi adattal rendelkező betegek száma rheumatoid arthritis juvenilis idiopathiás arthritis spondylitis ankylopoetica arthritis psoriatica psoriasis Crohn-betegség colitis ulcerosa arthritis, arthralgia, ízületi elváltozás (k.m.n.) gerinc degeneratív elváltozásai arthrosisok felső légúti infekciók pneumonia alsó légúti infekciók vírusfertőzések k.m.n. pszichiátriai kórképek Forrás: OEP Adattárház

86 27. táblázat: Az adott évet megelőzően biológiai terápiában részesülő betegek összesített keresőképtelenségi adatai a időszakban év BNO betegszám nap betegszám nap betegszám nap betegszám nap betegszám nap keresőképtelenségi adattal rendelkező betegek száma rheumatoid arthritis juvenilis idiopathiás arthritis spondylitis ankylopoetica arthritis psoriatica psoriasis Crohn-betegség colitis ulcerosa arthritis, arthralgia, ízületi elváltozás (k.m.n.) gerinc degeneratív elváltozásai arthrosisok felső légúti infekciók pneumonia alsó légúti infekciók vírusfertőzések k.m.n. pszichiátriai kórképek Forrás: OEP Adattárház

87 28. táblázat: táblázatban felsorolt kórképek BNO megfeleltetése BNO M05 / M06 M08 M45 M070 /M071 / M072 / M073 / L4050 L4000 / L4080 / L4090 K50 / K6320 K51 M13 / M2480 / M2490 / M2550 M47 / M48 / M54 / M51 / M50 M15 / M16 / M17 / M18 / M19 J0 J1 J2 B34 F4 megnevezés rheumatoid arthritis juvenilis idiopathiás arthritis spondylitis ankylopoetica arthritis psoriatica psoriasis Crohn-betegség (+bélsipoly) colitis ulcerosa arthritis, arthralgia, ízületi elváltozás (k.m.n.) gerinc degeneratív elváltozásai arthrosisok felső légúti infekciók pneumonia alsó légúti infekciók vírusfertőzések k.m.n. pszichiátriai kórképek 87

88 I.9. A biológiai terápia veszélyei I.9.1. Tuberculosis Megvizsgáltuk, hogy az egyes évek biológiai terápiás betegei (a kezdeti, a biológiai terápiás TAJ kör meghatározása alapján) között milyen arányban fordult elő olyan beteg, aki: Profilaktikus (antituberculoticus) kemoprevencióban részesült (járóbeteg ellátásban vagy gondozói ellátásban OENO kód: 98450, Tbc-s kontaktszemély kemoprevenciója): Tbc-s kontaktszemélyeknél, vagy latens Tbc esetén antituberculoticus kemoprevenció végzendő, majd emellett kezdhető meg a biológiai terápia, mellyel párhuzamosan folytatandó a kemoprevenció. Aktív tuberculosis miatt kezelt, gondozott (járóbeteg ellátásban vagy gondozói ellátásban OENO kód: 98451, Tbc-s beteg bakteriológiai kontrollja; vagy OENO kód: 98452, Megjelenés DOT miatt; vagy OENO kód: 98456, Tbc-s beteg idézése kontrollvizsgálatra): feltételezhető, hogy ezeknél a betegeknél a biológiai terápia során jelentkezett tuberculosis. Tuberculosis miatt fekvőbeteg ellátásban részesült (HBCS: 04M1360 vagy 04M137C vagy 04M137D) 88

89 29. táblázat: Tuberculosis miatt kezelt biológiai terápiás betegek , évenként biológiai terápiás betegek száma profilaktikus (antitubeculoticus) kemoprevencióban részesült betegek száma (%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (0.07%) 2 (0.05%) 1 (0.02%) tuberculosis miatt kezelt, gondozott betegek száma (%) tuberculosis miatt fekvőbeteg ellátásban részesült betegek száma (tuberculosis miatt kezelt, gondozott betegek közül) tbc prevalencia a magyar lakosságban (8) 3 (0.35%) 6 (0.36%) 8 (0.28%) 16 (0.37%) 17 (0.28%) / / / / / tbc tartam-prevalencia a biológiai terápiás betegek között / / / / / Forrás: OEP Adattárház; Korányi Bulletin(8) Adataink alapján a biológiai terápiás betegek kevesebb mint 0.5%-át kezelték tuberculosis miatt, mely arányban minimális ingadozás mellett (statisztikailag) jelentős eltérések nem tapasztalhatók a különböző évek adatai között. Az így kezelt betegek egyre kisebb részében volt szükséges fekvőbeteg ellátás a tuberculosis miatt. A szakmai protokoll hazánkat mint hagyományosan tuberkulózis fertőzött országot a világban a közepesen érintettek közé sorolja (5). A magyar lakosság tuberculosis elleni átoltottsága jó (6). Az eredményekben szereplő betegszámok (tuberculosis miatt kezelt /profilaktikus kezelésben részesült biológiai terápiás betegek száma) alapján 2010-es évre számolva a biológiai terápiás betegek körében (a tuberculosis miatt kezelt 17 beteggel számolva az 5994 biológiai terápiás beteg közül) a tuberculosis tartam-prevalencia / Magyarországon a 2010-es évben a tbc prevalencia 12.5 / volt (7). Ez alapján a biológiai terápiás betegek között a tbc prevalencia ennek több mint 22-szerese. 89

90 I.9.2. Tumorok A biológiai terápiás betegek körében magasabb arányban előforduló egyes malignus tumorokat illetően nem teljesen egységesek a vélemények, de valószínűsítik, hogy ennek oka a biológia terápiás beteg esetében a korábbi, megelőző tartósan magas gyulladásos aktivitás. Megvizsgáltuk, hogy a időszakban biológiai terápiás kezelésben részesült betegek között hogyan változott a malignus tumoros (BNO: Cxxxx) és in situ tumoros (BNO: D0xxx) elváltozások miatt (*együttesen az elemzésben a továbbiakban tumoros -ként szerepel) járóbeteg ellátásban megjelent betegek aránya. Biológiai terápiás betegként azokat értelmeztük, akik az adott évig (tehát vagy az adott évben vagy azt megelőzően bármikor) biológiai terápiás készítményt váltottak ki a bevezetőben (17. oldalon) megfogalmazottnak megfelelően. 30. táblázat: Malignus tumoros és in situ tumoros elváltozások miatt járóbeteg ellátásban megjelent betegek aránya a biológiai terápiás populációban betegszám (n) biológiai terápiás # tumoros* 27 (2.95%) 44 (2.45%) 95 (2.97%) 159 (3.19%) 247 (3.51%) biológiai terápiás nem tumoros Σ Forrás: OEP Adattárház # biológiai terápiás beteg = az adott évben vagy azt megelőző években (a kezdeti elemzési feltételek alapján -17. oldalon meghatározottaknak megfelelően) biológiai terápiás betegnek minősülő beteg *tumoros beteg = BNO Cxxxx vagy D0xxx miatt járóbeteg ellátásban megjelent beteg 90

91 62. ábra: Biológiai terápiás tumoros betegek aránya az összes biológiai terápiás beteghez viszonyítva, időszakban biológiai terápiás tumoros betegszám vs. összes biológiai terápiás betegszáma (%) 4,00% 3,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% 3,51% 3,19% 2,95% 2,97% 2,45% p= p= év Forrás: OEP Adattárház Az adatok a 2007-ben észlelhető csökkenést követően emelkedő tendeciát mutatnak. A 2006-os és 2010-es adatok között nincs statisztikailag jelentős különbség. Az addig (adott évig) biológiai terápiában részesült betegek között 2007-ben a legalacsonyabb, 2010-ben a legmagasabb a fent említett malignus és in situ tumoros elváltozás miatt járóbeteg ellátásban részesültek aránya. Ez a különbség statisztikailag is szignifikáns (p=0.0260, 62. ábra), tehát nem véletlen statisztikai fluktuáció eredményezi. Ezen terület részletes kifejtése meghaladja a jelen elemzés kereteit. 91

92 BIOLÓGIAI TERÁPIÁS ELLENŐRZÉS II.1. Adatok az ellenőrzés eredményeként Ellenőrzött intézmények A 2011 első félévében zajló egyik OEP ellenőrzés a biológiai terápiás kezelésekkel kapcsolatos tevékenységeket vizsgálta a következő, biológiai terápiára kijelölt intézményekben: 31. táblázat: Súlyos tünetekkel járó plakkos psoriasis biológiai terápiára kijelölt intézmények Súlyos tünetekkel járó plakkos psoriasis biológiai terápiára kijelölt intézmények Város Intézmény neve Alintézmény Budapest Semmelweis Egyetem Bőr, Nemikórtani és Dermatoonkológiai Klinika Budapest Főv. Önk. Heim Pál Gyermekkórház Bőrgyógyászati Osztály Debrecen Debreceni Egyetem Orvos- és Bőrgyógyászati Klinika Egészségtudományi Centrum Kaposvár Kaposi Mór Oktató Kórház Bőrgyógyászati Osztály Kecskemét Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Bőrgyógyászati Osztály Miskolc Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Bőrgyógyászati Osztály Pécs Pécsi Tudományegyetem Orvos- és Bőrgyógyászati és Onkodermatológiai Klinika Egészségtudományi Centrum Szeged Szombathely Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Vas Megyei Markusovszky Kórház Nonprofit Zrt. Bőrgyógyászati és Allergológiai Klinika Bőrgyógyászati Osztály 32. táblázat: Rheumatoid arthritis, Juvenilis idiopáthiás arthritis, súlyos rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica és aktív arthritis psoriatica biológiai terápiára kijelölt intézmények Rheumatoid arthritis, Juvenilis idiopáthiás arthritis, súlyos rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica és aktív arthritis psoriatica biológiai terápiára kijelölt intézmények Város Intézmény neve Alintézmény Budapest Budapest Budapest Debrecen Debrecen Eger Állami Egészségügyi Központ (Honv. Min. Állami Eü. Központ) Budai Irgalmasrendi Kórház Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Kenézy Kórház-Rendelőintézet Egészségügyi Szolgáltató Korlátolt Felelősségű Társaság Markhot Ferenc Kórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kiemelkedően Közhasznú Kft. Esztergom Város Önkormányzat Vaszary Kolos Kórháza 92 Reumatológiai és Fizioterápiás Osztály Reumatológiai és Immunológiai Tanszék Reumatológiai és Fizioterápiás Osztály Reumatológiai Osztály Esztergom Reumatológiai Osztály Győr Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Reumatológiai és Fizioterápiás osztály Gyula Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Reumatológiai és Fizioterápiás Kórháza Osztály Hévíz Szent András Állami Reumatológiai és Rehabilitációs Reumatológiai Osztály Kórház

93 Kecskemét Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Reumatológiai Osztály Kerepestarcsa Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Reumatológiai Osztály Miskolc Miskolc Nyíregyháza Pécs Szeged Szent Ferenc Rehabilitációs Kórház (Borsod-Abaúj- Zemplén Megyei Önkormányzat) Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft. Pécsi Tudományegyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Székesfehérvár Fejér Megyei Szent György Kórház Reumatológiai Osztály Reumatológiai Osztály Reumatológiai Osztály Reumatológiai Osztály Reumatológiai Osztály Reumatológiai Osztály Szolnok MÁV Kórház és Rendelőintézet Reumatológiai Osztály Szombathely Vas Megyei Markusovszky Kórház Nonprofit ZRt Reumatológiai Osztály Veszprém Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Reumatológiai Osztály 33. táblázat: Felnőttkori súlyos Crohn-betegség, gyermekkori Crohn-betegség, súlyos, aktív colitis ulcerosa biológiai terápiára kijelölt intézmények Felnőttkori súlyos Crohn-betegség, gyermekkori Crohn-betegség, súlyos, aktív colitis ulcerosa biológiai terápiára kijelölt intézmények Város Intézmény neve Alintézmény Budapest Főv. Önkorm. Szent János és Észak-budai Egyesített Kórházai Gastroenterológiai Osztály Budapest Semmelweis Egyetem I. és II. Belgyógyászati Klinika Budapest Semmelweis Egyetem I. és II. Gyermekgyógyászati Klinika Budapest Állami Egészségügyi Központ (Honv. Min. Állami Eü. Központ) Gastroenterológiai Osztály Budapest Főv. Önk. Heim Pál Gyermekkórház + Madarász utcai részleg Gyermekgastroenterológia Budapest Főv. Önk. Péterfy S.u.Kh-Ri és Bal.Közp. Gastroenterológiai Osztály Budapest Főv. Önk. Heim Pál Gyermekkórház Gyermekgastroenterológia Debrecen Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Belgyógyászati Klinika Debrecen Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Gyermekgyógyászati Klinika Győr Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Gastroenterológiai Osztály Kaposvár Kaposi Mór Oktató Kórház Gastroenterológiai Osztály Miskolci Semmelweis Ignác Egészségügyi Központ és Miskolc Egyetemi Oktató Kórház Gastroenterológiai Osztály Nonprofit Kft. Miskolc Pécs Pécs Szeged Szeged Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató III. Csecsemő- és gyermekosztály Kórház Gyermekegészségügyi Központ Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi és I. Belgyógyászati Klinika Egészségtudományi Centrum Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi és Gyermekgyógyászati Klinika Egészségtudományi Centrum Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai I. Belgyógyászati Klinika Központ Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Gyermekgyógyászati Klinika 93

94 Szekszárd Központ Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza (Szekszárd, Balassa J. M.-i Kh.) Gastroenterológiai Osztály Szombathely Vas Megyei Markusovszky Kórház Nonprofit ZRt. Gastroenterológiai Osztály Veszprém Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Gastroenterológiai Osztály Veszprém Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Nonprofit Zrt. Gyermekgastroenterológia Zalaegerszeg Zala Megyei Kórház Gasztroenterológia Orvosi dokumentáció ellenőrzése Azoknak a betegeknek az orvosi dokumentációjára terjedt ki az ellenőrzés, akik a biológiai terápiát augusztus december 31. között kezdték (tehát ekkor kaptak először biológiai terápiát). Azért ebben az időszakban és azért ilyen szempont alapján, mert: a korábbi (2009-es) biológiai terápiás ellenőrzés július 31-gyel bezárólag vizsgálta a betegeket, így aki ezt követően kezdte a biológiai terápiát, az már nem kerül kétszer ellenőrzésre; a biológiai terápiát kezdő betegek dokumentációjának vizsgálata esetén időben még relatíve átfogható a megközelítőleg 1,5 éves ellenőrzési időszak; mindenkinél vizsgálható a biológiai terápiát megelőző időszak, a biológiai terápia indikációinak megléte, és szintén vizsgálható a biológiai terápia kezdeti szakasza. Összesen 2646 beteg (distinct TAJ) orvosi dokumentációjának vizsgálata történt. Az egyes biológiai terápiás betegcsoportokban a betegszámok megyénkénti eloszlását a 34. táblázat mutatja. Olyan betegek dokumentációja is ellenőrzésre került, akik nem a fent megadott időszakban kezdték a biológiai terápiát. Ennek oka volt, hogy a betegek korábban részesültek már biológiai terápiában, és hosszabb szünetet követően a biológiai terápia az általunk elemzésre kijelölt időszakban újraindult. Másik oka annak, hogy korábban biológiai terápiában részesülő beteg is az ellenőrzés látókörébe került, az volt, ha ez klinikai vizsgálat keretében történt, majd ezt követően történt a biológiai terápia társadalombiztosítási finanszírozással. Az említett okok miatt az elemzés során nem minden esetben használtuk fel az ellenőrzés során regisztrált összes betegdokumentáció adatát, csak a biológiai terápiát valóban a kijelölt időszakban kezdő betegek dokumentációjának adatait. 94

95 34. táblázat: A biológiai terápiás betegcsoportokban a betegszámok megyénkénti eloszlása felnőttkori gyermekkori rheumatoid spondylitis arthritis juvenilis idiop. plakkos colitis fisztulázó fisztulázó Crohnbetegsébetegség Crohn- arthritis ankylopoetica psoriatica arthritis psoriasis ulcerosa Crohnbetegsébetegség Crohn- megye betegszám betegszám betegszám betegszám betegszám betegszám betegszám betegszám betegszám betegszám Bács-Kiskun Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Budapest, Pest Csongrád Fejér Győr-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala összes (distinct TAJ)

96 A rheumatoid arthritises betegek dokumentációjának ellenőrzése 122 orvost érintett. A spondylitis ankylopoeticás betegek dokumentációjának ellenőrzése 106 orvost érintett. Az arthritis psoriaticás betegek dokumentációjának ellenőrzése 79 orvost érintett. A juvenilis isopathiás arthritises betegek dokumentációjának ellenőrzése 12 orvost érintett. A plakkos psoriasisos betegek dokumentációjának ellenőrzése 25 orvost érintett. A colitis ulcerosás betegek dokumentációjának ellenőrzése 45 orvost érintett. A felnőttkori Crohn-betegek dokumentációjának ellenőrzése 49 orvost érintett. A felnőttkori fisztulázó Crohn-betegek dokumentációjának ellenőrzése 38 orvost érintett. A gyermekkori Crohn-betegek dokumentációjának ellenőrzése 12 orvost érintett. A gyermekkori fisztulázó Crohn-betegek dokumentációjának ellenőrzése 3 orvost érintett. II.1.1. Dohányzás Mivel a dohányzás jelentős környezeti kockázati tényező rheumatoid arthritis kialakulásában, és psoriasis esetén is valószínűsítik kockázati szerepét, vizsgáltuk, hogy az orvosi dokumentációban a dohányzásról rendelkezésre álló információ mit mutat rheumatoid arthritises, arthritis psoriaticás és plakkos psoriasisos betegek esetén: 35. táblázat: Információ a beteg dohányzásáról az orvosi dokumentációban dohányos-e a beteg? rheumatoid arthritis arthritis psoriatica plakkos psoriasis betegszám betegszám betegszám igen 101 (8.9%) 12 (6.3%) 72 (21.2%) nem 607 (53.5%) 109 (57.4%) 205 (60.3%) nincs adat 426 (37.6%) 69 (36.3%) 63 (18.5%) Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 96

97 Ezek az adatok azt mutatják, hogy a biológiai terápiás betegek közül a vizsgált három beteg csoport esetén a plakkos psoriasisos betegek között a legmagasabb az aktív dohányosok aránya, több mint a betegek 1/5-e, és az arthritis psoriaticás betegcsoportban a legalacsonyabb az aktív dohányosok aránya, a betegek 6.3%-a. A rheumatoid arthritises betegek dokumentációban hiányzik a beteg dohányos voltáról szóló adat a legnagyobb arányban (37.6%), ehhez nagyon hasonló arányban hiányzik az arthritis psoriaticás betegcsoportban, tehát a reumatológiai dokumentációk e tekintetben hasonlóak. A beteg dohányos voltáról szóló adat a plakkos psoriasisos betegek (bőrgyógyászati) dokumentációjában hiányzik a legkisebb arányban, a betegek kevesebb, mint 1/5-ében. Bizonyított, hogy psoriasisban és rheumatoid arthritisben a betegség súlyosságát, vagyis a gyulladásos aktivitást fokozhatja, a progressziót gyorsíthatja a dohányzás. Több munkacsoport is vizsgálta, hogy mérhető-e magasabb gyulladásos aktivitás pl. dohányos rheumatoid arthritises betegekben, de ezt nem sikerült egyértelműen bizonyítani. Ez csak némileg ellentmondásos, hiszen a különböző szintetikus és biológiai betegségmódosító szerekkel a gyógyszeres kezelés folyamatosan követi a gyulladásos aktivitást, annak megfelelően módosul. Egy 3 éves követéses vizsgálatban, 896 rheumatoid arthritises beteg esetében vizsgálták a dohányos és nem dohányos szintetikus DMARD és biológiai terápiás szerek használatát. Megállapították, hogy a dohányos betegek szignifikánsan több DMARD kombinációt vagy biológiai terápiát igényeltek, mint a nem dohányzó betegek (8). Ilyen, tehát több gyógyszerhasználat mellett a radiológiai progresszióban nem találtak különbséget dohányos és nem dohányos betegek között. A krónikus, tartós gyulladás következménye a fokozott atherosclerosis, így a krónikus gyulladásos megbetegedésben szenvedők között gyakoribbak a cardio- és cerebrovascularis betegségek (pl. rheumatoid arthritisben a mortalitás gyakori oka myocardialis infarctus). A dohányzás szintén fokozott atherosclerosist okoz, tovább fokozza a cardio- és cerebrovascularis szövődményeket minden gyulladásos betegség esetén. Emellett pl. rheumatoid arthritisben, spondylitis ankylopoeticában a betegség részeként tüdőelváltozás jelentkezhet, melyet szintén tovább ront a dohányzás. 97

98 II.1.2. A diagnózist követően a biológiai terápia indításáig eltelt idő 36. táblázat: A diagnózist követően a biológiai terápia indításáig eltelt idő (évek) a biológiai terápiával kezelt felnőttkori megbetegedések esetén az ellenőrzés adatainak megfelelően rheumatoid arthritis spondylitis ankylopoetica arthritis psoriatica plakkos psoriasis colitis ulcerosa felnőttkori Crohnbetegség vizsgált betegek száma a diagnózist követően a biológiai terápia indításáig eltelt idő (évek) minimum % percentilis medián % percentilis maximum átlag SD Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 98

99 A fenti adatok alapján a plakkos psoriasisos betegek esetén figyelhető meg a diagnózist követően a biológiai terápia kezdetéig eltelt leghosszabb idő; mind az átlag, a maximum, a medián, a 25 és 75 percentilis értékek és a nagy szórás alapján. Ismert, hogy az erozív, progresszív sokízületi gyulladással járó kórképek (pl. rheumatoid arthritis) esetén a diagnózis felállítását (tünetek jelentkezését) követő időszakban adott hatásos kezelés gyakran döntő a betegség későbbi lefolyását illetően. Emiatt szükséges a korai (vagyis a megfelelő időben adott) agresszív kezelés. Mindegyik gyulladásos betegségben, a krónikus gyulladás fokozott atherosclerosishoz, osteoporosishoz és egyes malignus haematológiai betegségek gyakoribb előfordulásához vezet. Nagyon lényeges, hogy a betegség kezdetén, amikor még nagyobb eséllyel uralható a gyulladás, megtörténik-e minden olyan szükséges gyógyszeres kezelés, mely a gyulladást eredményesen csökkenteni képes. Vonatkozik ez mind a biológiai terápiás készítmények használatát megelőzően alkalmazott DMARD / immunszuppresszív szerekre, mind a kellő időben elkezdett biológiai terápiára. 99

100 II.1.3. Biológiai terápiás készítmények Megvizsgáltuk, hogy milyen a megoszlása az elsőként választott biológiai terápiás készítményeknek, és milyen a választási preferencia a készítményváltások esetén. Az ellenőrzés alapvető célja az volt, hogy a biológiai terápia indításának körülményeit vizsgáljuk. Az ellenőrzés közben történt visszajelzések alapján, mely szerint az ellenőrzött időszak alatt jelentős mértékben történt készítményváltás, kértük az ellenőrzést végző kollégákat, hogy a készítményváltásokra vonatkozó adatokat is rögzítsék. Az elemzést a rendelkezésünkre álló adatokból végeztük. Rheumatoid arthritis 63. ábra: Rheumatoid arthritisben elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) infliximab 17% tocilizumab 14% adalimumab 23% certolizumab 9% golimumab 13% etanercept 24% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés Mivel nagy betegszám mellett RA-ben relatíve sok a terápiás váltási lehetőség is, ebben a betegcsoportban az első készítményváltás készítményeinek megoszlását is vizsgáltuk, mely a következőképp alakult: 100

101 64. ábra: Rheumatoid arthritisben első készítményváltáskor (tehát második készítményként) választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) tocilizumab 33% adalimumab 14% certolizumab 11% rituximab 7% infliximab 8% golimumab 15% etanercept 12% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 101

102 Spondylitis ankylopoetica 65. ábra: Spondylitis ankylopoeticában elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) infliximab 35% adalimumab 27% golimumab 12% etanercept 26% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés Mivel nagy betegszám mellett SPA-ban relatíve sok a terápiás váltási lehetőség is, ebben a betegcsoportban az első készítményváltás készítményeinek megoszlását is vizsgáltuk, mely a következőképp alakult: 66. ábra: Spondylitis ankylopoeticában első készítményváltáskor (tehát második készítményként) választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) golimumab 15% infliximab 13% adalimumab 46% etanercept 26% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 102

103 Arthritis psoriatica 67. ábra: Arthritis psoriaticában elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) infliximab 24% adalimumab 35% golimumab 14% etanercept 27% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés Juvenilis idiopathás arthritis 68. ábra: Juvenilis idiopathiás arthritisben elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) adalimumab 16% etanercept 84% 103 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés

104 Plakkos psoriasis 69. ábra: Plakkos psoriasisban elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) infliximab 32% adalimumab 33% etanercept 35% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 70. ábra: Plakkos psoriasisban első készítményváltáskor (tehát második készítményként) választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) ustekinumab 32% adalimumab 34% infliximab 20% etanercept 14% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 104

105 Colitis ulcerosa A 167 colitis ulcerosás beteg közül egyetlen esetben szerepel adalimumab a biológiai terápiás készítmények között, minden más betegnél infliximabot alkalmaztak, mint ahogy a colitis ulcerosa biológiai terápiájában a finanszírozási eljárásrend és Eü. pont (Eü ) alapján is jelenleg az egyetlen lehetséges készítmény az infliximab. Felnőttkori Crohn-betegség (luminális típusú) 71. ábra: Felnőttkori Crohn-betegségben (luminális típusú) elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) infliximab 60% adalimumab 40% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 105

106 Felnőttkori fisztulázó típusú Crohn-betegség 72. ábra: Felnőttkori fisztulázó típusú Crohn-betegségben elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) adalimumab 32% infliximab 68% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés Felnőttkori Crohn-betegség (luminális + fisztulázó típusú) 73. ábra: Felnőttkori Crohn-betegségben (luminális+fisztulázó típusú) elsőként választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) adalimumab 38% infliximab 62% 106 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés

107 74. ábra: Felnőttkori Crohn-betegségben (luminális+fisztulázó típusú) első készítményváltásként (tehát második készítményként) választott biológiai terápiás készítmények megoszlása az ellenőrzött állományban (betegszámok alapján) infliximab 19% adalimumab 81% Gyermekkori Crohn-betegség Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A 20 gyermekkori Crohn-beteg és 13 gyermekkori fisztulázó típusú Crohn-beteg mindegyikénél infliximabot alkalmaztak, a finanszírozási protokollnak és Eü. pontnak (Eü ) megfelelően. 107

108 Összesítés 37. táblázat: elsőként választott biológiai terápiás készítmények és %-os megoszlásuk betegcsoportonként az ellenőrzött állományban elsőként választott biológiai terápiás készítmények és %-os megoszlásuk RA etanercept 24% adalimumab 23% infliximab 17% tocilizumab 14% golimumab 13% certolizumab 9% SPA infliximab 35% adalimumab 27% etanercept 26% golimumab 12% APs adalimumab 35% etanercept 27% infliximab 24% golimumab 14% JIA etanercept 84% adalimumab 16% plakkos etanercept adalimumab infliximab psoriasis 35% 33% 32% felnőttkori infliximab adalimumab Crohn-b. 62% 38% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 108

109 II.1.4. Készítményváltás gyakorisága az ellenőrzött időszakban ( ) Négy terápiás területen vizsgáltuk a készítményváltások gyakoriságát az ellenőrzési időszak végéig ( ig) azok között a rheumatoid arthritises, spondylitis ankylopoeticás, plakkos psoriasisos beteg és felnőttkori Crohn-betegek között, akik a biológiai terápiát az ellenőrzési időszakban kezdték ( ). Ezekben a csoportokban relatíve nagy az alkalmazható hatóanyagok és/vagy a betegek száma. 38. táblázat: Készítményváltások a rheumatoid arthritises betegek ellenőrzött dokumentációja alapján rendelkezésünkre álló adatok szerint megye összes beteg készítményváltás 1. váltás 2. váltás 3. váltás betegszám betegszám összes beteg %-a betegszám betegszám Bács-Kiskun % 1 - Baranya % 3 1 Borsod-Abaúj- Zemplén % - - Békés % 1 - Budapest, Pest % 1 - Csongrád % 2 - Fejér % - - Győr-Moson- Sopron % - - Hajdú-Bihar % 6 1 Heves Jász-Nagykun- Szolnok % - - Komárom- Esztergom % - - Szabolcs-Szatmár- Bereg % - - Vas % - - Veszprém % - - Zala % 2 1 Σ % 16 3 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 109

110 39. táblázat: Készítményváltások a spondylitis ankylopoeticás betegek ellenőrzött dokumentációja alapján rendelkezésünkre álló adatok szerint megye összes ellenőrzött beteg betegszám betegszám Bács-Kiskun 9 3 Baranya 37 4 Békés 36 4 Borsod-Abaúj-Zemplén 23 1 Budapest és Pest Csongrád 23 6 Fejér 15 5 Győr-Moson-Sopron 11 1 Hajdú-Bihar 39 5 Heves 6 - Jász-Nagykun-Szolnok 11 - Komárom-Esztergom 1 1 Szabolcs-Szatmár-Bereg 9 - Vas 21 2 Veszprém 8 3 Zala 11 3 Σ váltás 2. váltás összes beteg %-a betegszám 33.3 % % % % % % % % % % % % % % 3 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A svéd betegregiszter időszakot érintő adatai azt mutatják, hogy rheumatoid arthritisben a biológiai terápiát elkezdő betegek közül az első évben általában 25-30%-ban nem folytatják a terápiát az elsőként elkezdett hatóanyaggal; nagy részükben (több mint 80%) készítményváltás történik, a betegek csak igen kis részében kerül sor a biológiai terápia felfüggesztésére (9). Ugyanez az arány spondylitis ankylopoeticában 17-24%, arthritis psoriaticában 20-30% (9). 110

111 40. táblázat: Készítményváltások a plakkos psoriasisos betegek ellenőrzött dokumentációja alapján rendelkezésünkre álló adatok szerint megye összes ellenőrzött beteg 1. készítményváltás betegszám betegszám összes beteg %-a Bács- Kiskun 43 Baranya % % Borsod-Abaúj- Zemplén Budapest és Pest % % Csongrád 41 Hajdú-Bihar 39 Somogy 15 Vas 40 Σ % % % % % Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 111

112 41. táblázat: Készítményváltások a felnőttkori Crohn-betegek ellenőrzött dokumentációja alapján rendelkezésünkre álló adatok szerint megye összes beteg 1. készítményváltás betegszám betegszám összes beteg %-a Baranya 14 - Borsod-Abaúj-Zemplén 14 2 Budapest és Pest Csongrád % 2.4 % 13.6 % Győr-Moson-Sopron 22 - Hajdú-Bihar % Tolna 22 - Vas 5 - Veszprém 9 - Zala 4 - Σ % Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 112

113 II.1.5. Az elsőként választott biológiai terápiás készítmények és a betegek testtömegének összefüggése Az ellenőrzés során beérkezett adatok alapján vizsgáltuk, hogy mi jellemző az egyes betegcsoportok egyes készítményeit alkalmazó betegek esetében. Az ellenőrzött orvosi dokumentációk alapján kitöltött adatbázisban nem minden esetben található meg a betegek testtömege. Az alábbi táblázatban látható, hogy ez melyik betegcsoportokban milyen arányban hiányzik: 42. táblázat: Az ellenőrzés eredményeinek adatbázisából hiányzó testtömeg értékek aránya a különböző biológiai terápiás betegcsoportokban betegcsoport betegszám (elemzésre használt) testtömeg hiányzik (betegek %-a) rheumatoid arthritis % spondylitis ankylopoetica % arthritis psoriatica % juvenilis idiopathiás arthritis % plakkos psoriasis % colitis ulcerosa 167 0% felnőttkori Crohn-betegség 361 0% gyermekkori Crohnbetegség 33 0% Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés Ha feltételezzük, hogy az ellenőrzést végzők minden olyan esetben, amikor az orvosi dokumentációban szerepelt a beteg testtömege, azt az ellenőrzés eredményeinek rögzítésére létrehozott adatbázisban fel is tüntették, akkor minden esetben, ha a beteg testtömege az adatbázisban nem került rögzítésre, ennek a hiánynak az oka annak az orvosi dokumentációban fel nem tüntetése lehet. Ezek alapján, a gasztroenterológiai biológiai terápiás betegek testtömege minden esetben rögzítésre került az adatbázisban. A biológiai terápiás plakkos psoriasisos betegek 7.1%- ában nem került rögzítésre a betegek testtömege az adatbázisban. A juvenilis idiopathiás arthritises, biológiai terápiás betegek 4.5%-ában nem került rögzítésre az adatbázisban a 113

114 betegek testtömege. A legnagyobb arányban, a betegek majdnem 14-16%-ában a felnőtt reumatológiai betegcsoportok esetén hiányzik a betegek testtömege az adatbázisban. Nem minden készítmény dozírozása testtömeg függő. Bár a felnőtt kori Crohn-betegségben alkalmazható adalimumab adagolása sem függ a beteg testtömegétől, minden felnőtt és gyermekkorú Crohn-beteg esetében megtörtént a betegek testtömegének rögzítése a dokumentációban. Ezt követően vizsgáltuk, hogy az egyes betegcsoportokban a különböző biológiai terápiás készítményeket (első készítményként) használó betegek esetén mi jellemző a betegek testtömegére. Gyermekkori Crohn-betegek és colitis ulcerosa esetén kizárólag infliximab alkalmazható, melyet az ellenőrzött adatok is tükröznek: egyetlen colitis ulcerosás betegnél alkalmaztak adalimumabot, minden egyéb esetben infliximabot alkalmaztak. Ezek nem kerültek a következő táblázatban feltüntetésre: 114

115 43. táblázat: Az egyes betegcsoportokban a különböző biológiai terápiás készítményeket (első készítményként) használó betegek átlag testtömege az ellenőrzött állományban hatóanyag infliximab etanercept adalimumab golimumab certolizumab tocilizumab betegcsoport rheumatoid arthritis spondylitis ankylopoetica arthritis psoriatica juvenilis idiopathiás arthritis testtömeg átlag (kg) ±SD testtömeg átlag (kg) ±SD testtömeg átlag (kg) ±SD testtömeg átlag (kg) ±SD testtömeg átlag (kg) ±SD testtömeg átlag (kg) ±SD 75.1 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±17.1 plakkos psoriasis 91.0 ± ± ±16.6 felnőttkori Crohnbetegség 64.8 ± ±16.3 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 115

116 II.1.6. Gyulladásos aktivitás indexei a biológiai terápia kezdetén Mindegyik finanszírozási eljárásrend alapján szükséges a különböző betegségek gyulladásos indexeinek (mutatóinak) rögzítése a biológiai terápia kezdetén. Megvizsgáltuk, hogy az ellenőrzött betegállomány adatai alapján hogy alakultak a gyulladásos indexek a biológiai terápia kezdetén a különböző betegcsoportokban. Elemeztük továbbá, hogy ezeket a gyulladásos indexeket a biológiai terápiát mennyivel megelőzően vizsgálták/rögzítették. A különböző gyulladásos indexek biológiai terápia indikációjához szükséges értékei (egyéb feltételek teljesülése mellett): DAS28: >5.1 BASDAI: >40 PASI: minimum 15 DLQI: minimum 10 Mayo score: minimum 9 CDAI: >300 PCDAI: >30 PDAI: a biológiai terápiára adott válaszkészség megítéléséhez szükséges, nem a biológiai terápia indikációjának kritériumaként. Rheumatoid arthritis: a biológiai terápiát az ellenőrzés időszakában kezdő 928 betegből 10 betegnél nem szerepel a biológiai terápia kezdetéhez köthető DAS28 érték a dokumentációban (3 Borsod-Abaúj-Zemplén megyében, 3 Budapesten-Pest megyében, 3 Veszprém megyében, 1 Hajdú-Bihar megyében). Spondylitis ankylopoetica: 368-ból 1 betegnél nem szerepel a biológiai terápia kezdetéhez köthető BASDAI (Borsod-Abaúj-Zemplén megyében). Arthritis psoriatica: 188 betegből 77 betegnek axiális érintettsége volt, ebből 3 esetben nem szerepel a biológiai terápia kezdetéhez köthető BASDAI a dokumentációban; 139 betegnek volt perifériás érintettsége, közülük 4 esetben nem szerepel a biológiai terápia kezdetéhez köthető DAS28 a dokumentációban. Plakkos psoriasis: 340 betegből 3 esetben nem szerepel a biológiai terápia kezdetéhez köthető PASI a dokumentációban, és ebben a 3 esetben BSA sem került 116

117 rögzítésre (ha PASI nem mérhető, akkor BSA-t szükséges), 8 esetben nem szerepel a biológiai terápia kezdetéhez köthető DLQI a dokumentációban. Colitis ulcerosa: mind a 167 beteg esetében szerepelt a biológiai terápia kezdetéhez köthető Mayo score a dokumentációban. Felnőttkori Crohn-betegség (luminális típusú): 259 beteg közül 8 esetben nem szerepel a biológiai terápia kezdetéhez köthető CDAI a dokumentációban. Felnőttkori fisztulázó Crohn-betegség: 102 beteg közül 5 esetben nem szerepel a biológiai terápia kezdetéhez köthető PDAI a dokumentációban (9 esetben a korábbi szabályozás miatt még CDAI szerepelt). Gyermekkori Crohn-betegség (luminális típusú): mind a 20 betegnél szerepelt a biológiai terápia kezdetéhez köthető PCDAI a dokumentációban. Gyermekkori fisztulázó Crohn-betegség: mind a 13 betegnél szerepelt a biológiai terápia kezdetéhez köthető PDAI a dokumentációban. A gyermekkori Crohn-betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja ezt írja: A perianalis sipollyal járó betegségformák súlyosságának meghatározására a PDAI (Perianal disease Activity Index) alkalmas a felnőtteknél, de ez gyermekkorban nem használatos, mert olyan faktort is tartalmaz (pl. szexuális aktivitás), amely nem validált paraméter a gyermekkorban. Az ellenőrzött adatok között, gyermekkori Crohnbetegség esetén is rögzítésre került PDAI érték. 117

118 Rheumatoid arthritis 75. ábra: DAS28 értékek a rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként 9,00 8,00 DAS28 7,00 6,00 5,00 4,00 6,02 6,09 5,93 6,54 6,21 6,06 6,33 6,66 5,73 5,58 6,33 6,32 6,59 5,36 6,32 6,08 6,11 3,00 2,00 1,00 0,00 DAS28 minimum DAS28 átlag DAS28 maximum Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A DAS28 átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. 118

119 76. ábra: DAS28 átlag értékek a rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként, területileg ábrázolva DAS28 átlag értékek > < <6.0 <5.5 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 119 nincs centrum

120 Spondylitis ankylopoetica 77. ábra: BASDAI értékek a spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként BASDAI ,9 67,0 86,8 72,2 71,4 62,3 72,9 67,1 72,5 71,7 64,0 76,7 78,1 47,5 74,6 68,6 70, BASDAI minimuma BASDAI átlaga BASDAI maximuma Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A BASDAI átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. 120

121 78. ábra: BASDAI értékek a spondylitis ankylopoeticás betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként, területileg ábrázolva BASDAI átlag értékek < < < <65 <50 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 121 nincs centrum

122 Plakkos psoriasis 79. ábra: PASI értékek a plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként 80,0 70,0 60,0 50,0 PASI 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 22,3 20,2 30,6 25,3 15,4 24,2 20,5 22,0 23,0 PASI minimuma PASI átlaga PASI maximuma Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A PASI átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. A piros nyilak a legmagasabb és legalacsonyabb átlagokat jelölik. 122

123 80. ábra: DLQI értékek a plakkos psoriasisos betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként DLQI ,5 20,3 19,0 20,2 18,1 23,4 21,3 16,8 20,0 DLQI minimuma DLQI átlaga DLQI maximuma Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A DLQI átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. A piros nyilak a legmagasabb és legalacsonyabb átlagokat jelölik. 123

124 Colitis ulcerosa 81. ábra: Mayo score-ok a colitis ulcerosás betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként Mayo score ,9 10,8 10,4 9,5 10,7 10,3 10,5 9,8 11,7 10,8 11,3 10, Mayo score minimuma Mayo score átlaga Mayo score maximuma Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A Mayo score átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. A piros nyilak a legmagasabb és legalacsonyabb átlagokat jelölik. 124

125 Felnőttkori Crohn-betegség (luminális) 82. ábra: CDAI értékek a felnőttkori Crohn-betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként CDAI ,0 372,0 350,6 352,0 382,0 345,7 342,7 350,5 360,6 331,0 350,4 CDAI minimuma CDAI átlaga CDAI maximuma Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A CDAI átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. A piros nyilak a legmagasabb és legalacsonyabb átlagokat jelölik. 125

126 Felnőttkori fisztulázó Crohn-betegség 83. ábra: PDAI értékek a felnőttkori fisztulázó Crohn-betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként PDAI ,8 10,3 8,0 11,5 12,0 10,0 12,0 9,3 14,0 10,2 6 4 PDAI minimuma 2 0 PDAI átlaga PDAI maximuma A PDAI átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. A piros nyilak a legmagasabb és legalacsonyabb átlagokat jelölik. Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 126

127 Gyermekkori Crohn-betegség (luminális) 84. ábra: PCDAI értékek a gyermekkori Crohn-betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként 60,0 47,5 55,0 PCDAI 40,0 20,0 0,0 40,9 40,0 43,9 43,0 43,2 PCDAI minimuma PCDAI átlaga PCDAI maximuma Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A PCDAI átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. A piros nyilak a legmagasabb és legalacsonyabb átlagokat jelölik. Gyermekkori fisztulázó Crohn-betegség 85. ábra: PDAI értékek a gyermekkori fisztulázó Crohn-betegek biológiai terápiájának kezdetén az ellenőrzött állományban, megyénként ,7 45,0 42,9 PDAI Baranya Csongrád Országos PDAI minimuma PDAI átlaga PDAI maximuma Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés A PDAI átlag értékei kerültek számmal feltüntetésre. 127

128 Vizsgáltuk, hogy az ellenőrzés alkalmával felvett, adatbázisunkban szereplő, a biológiai terápia indításához köthető (betegcsoportonként különböző) gyulladásos aktivitási indexek mennyi idővel a biológiai terápia indítását megelőzően kerültek rögzítésre. 128

129 44. táblázat: A gyulladásos aktivitási indexek felvétele/rögzítése és a biológiai terápia kezdete (indítása) közt eltelt időszak az ellenőrzött biológiai terápiás betegcsoportokban rheumatoid arthritis spondylitis ankylopoetica plakkos psoriasis colitis ulcerosa gyermekkori Crohnfelnőttkori Crohn-betegség betegség luminális fisztulázó luminális fisztulázó vizsgált betegek száma gyulladásos aktivitási index DAS28 BASDAI PASI DLQI Mayo-score CDAI PDAI PCDAI PDAI gyulladásos aktivitási index és a biológiai terápia kezdete közt eltelt időszak (nap) minimum % percentilis medián % percentilis maximum átlag SD Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 129

130 Az arthritis psoriatica és a juvenilis idiopathiás arthritis klinikai megjelenését tekintve nem homogén (heterogénebb, mint a többi betegcsoport), ezért a gyulladásos aktivitási indexek szempontjából elemzést nem végeztünk ezekben a betegcsoportokban. Negatív minimum értékek jelzik, ha a gyulladásos aktivitási index felvételére a biológiai terápia indítását követően került sor. A biológiai terápia indikációja a gyulladásos aktivitási indexek bizonyos értékéhez kötött, tehát vizsgálatuk szükséges a kezelés indításához. A gyermekkori Crohn-betegek között mozog a legszűkebb intervallumban a gyulladásos aktivitási index felvétele és biológiai terápia indítása között eltelt idő. Figyelembe véve a gyulladásos aktivitási index felvétele és biológiai terápia indítása között eltelt idő minden jellemzőjét (minimum, maximum, medián, 25 és 75 percentilis értékek), a reumatológiai betegcsoportokban mozog a legnagyobb intervallumban a gyulladásos aktivitási index felvétele és a biológiai terápia indítása között eltelt idő. Ezt tükrözi a többi betegcsoporthoz viszonyítva is kiemelkedően magas szórás. A legnagyobb betegszám miatt a rheumatoid arthritises betegcsoportban tovább vizsgáltuk az így kapott adatokat. Az elemzésben szereplő 928 beteg közül 69 esetén a biológiai terápia indításához köthető DAS28 értékek több mint 70 nappal (több mint 2 hónap) a biológiai terápia indítása előtt kerültek rögzítetésre. Ezen betegek területi megoszlását a következő táblázat mutatja: 130

131 45. táblázat: Rheumatoid arthritises betegek, akiknél a biológiai terápia indításához köthető DAS28 értékeket több mint 70 nappal azt (a biológiai terápia indítását) megelőzően rögzítették (=69 beteg*) megye összes ellenőrzött beteg száma betegek, akiknél a biológiai terápia indításához köthető DAS28 értékeket több mint 70 nappal azt (a biológiai terápia indítását) megelőzően rögzítették megye ellenőrzött betegeinek a 69 beteghez* viszonyítva, betegszám számához viszonyítva, % % Bács-Kiskun Baranya % 15.9 % Borsod-Abaúj-Zemplén % 5.8 % Békés % 1.45 % Budapest, Pest % 62.3 % Csongrád % 1.45 % Fejér % 5.8 % Győr-Moson-Sopron % 1.45 % Hajdú-Bihar % 1.45 % Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Szabolcs-Szatmár-Bereg Vas % 1.45 % Veszprém % 2.9 % Zala Σ 928 Σ % Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 131

132 II.1.7. Rheumatoid arthritises betegek további jellemzői HAQ A legnagyobb betegkörben, a 1134 ellenőrzött rheumatoid arthritises beteg közül 518 esetében szerepelt HAQ (health assessment questionnaire) index a dokumentációban - értéke a 0-3 skálán 0-24 terjedt-, 616 beteg esetében nem szerepelt. Nem vizsgáltuk, hogy a HAQ index felvételére mikor, a kezelés milyen fázisában került sor, emiatt az értékek ebből a szempontból nem informatívak. Megelőző kezelés más intézményben 1134 ellenőrzött rheumatoid arthritises beteg közül 273 betegről volt információnk, hogy a biológiai terápiát megelőzően más intézményben kezelték (mint ahol a biológiai terápiát kapta), 848 beteg esetében az volt az információnk, hogy a biológiai terápiát megelőzően is az adott centrumban kezelték, 13 betegről nem érkezett információ ezt illetően. A 273, megelőzően más intézményben kezelt betegből 32 beteg esetében a dokumentációban egyáltalán nem volt fellelhető adat az alkalmazott DMARD kezelésekről. Ennek oka lehet: - pontatlan dokumentálás miatt nem került rögzítésre; - a másik intézményben nem történt DMARD kezelés. Itt fontos megjegyezni, hogy a biológiai terápiát megelőző DMARD kezelést bármely intézmény reumatológia szakvizsgával rendelkező orvosának kötelessége elvégeznie. Ezen felül, a biológiai terápia szükségességét is meg tudja állapítani, és a biológiai terápia indításához szükséges vizsgálatok (indokolt, szükséges vizsgálatok, kontraindikációk kizárása) is elvégezhetők még mielőtt a beteg a centrumba kerülne. Ezzel csökkenhetne az idő a biológiai terápia indításáig, és nem a centrumok betegforgalmát és szakmai kapacitását terhelnék ezek a vizsgálatok mely szakmailag nem indokolt. Ez más terápiás területekre is vonatkozik. 132

133 Készítményváltások gyakorisága 1134 rheumatoid arthritises betegre vonatkozó, ellenőrzött dokumentáció alapján, a biológiai terápia indítását követően: esetben történt váltás 2. készítményre ( években indították náluk a biológiai terápiát) - ezek közül 63 esetben történt váltás 3. készítményre ( években indították náluk a biológiai terápiát) - ezek közül 19 esetben történt váltás 4. készítményre ( években indították náluk a biológiai terápiát) - ezek közül 4 esetben történt váltás 5. készítményre (2004-ben, 2006 és 2008-ban indították náluk a biológiai terápiát) Arányokra vonatkozóan csak a közötti időszakban indított biológiai terápiás esetek elemzése informatív: A 38. táblázat alapján 928 rheumatoid arthritises beteg közül esetben történt váltás 2. készítményre (betegek 15.8%-a); ezek közül 4 esetben a készítményváltás dátuma nem ismert, tehát 143 beteg esetében ismert a készítményváltás dátuma - ezek közül 16 esetben (10.9%-ban) történt váltás 3. készítményre (összes beteg 1.7%-a) - ezek közül 3 esetben (18.8%-ban) történt váltás 4. készítményre (összes beteg 0.3%- a) A biológiai terápia hatásosságának megítélése leghamarabb a terápia indítását követő 3 hónap elteltével lehetséges. Az összes esetet vizsgálva: - a 2. készítményre való váltáskor 20 esetben - a 3. készítményre való váltáskor 8 esetben - a 4. készítményre való váltáskor 3 esetben telt el 3 hónapnál (90 napnál) rövidebb idő a megelőző és az új készítmény használatának kezdete között. Ezekben az esetekben a készítményváltások okaként vegyesen szerpelt allergia/intolerancia és hatástalanság. Allergiás reakció, intolerancia bármikor jelentkezhet, így a készítményváltás ezekben az esetekben bármikor előfordulhat. Hatástalanság miatt viszont 133

134 nem történhet váltás 3 hónapnál (12-16 hétnél) rövidebb időn belül, néhány nagyon ritka esettől eltekintve. Együttesen nézve minden olyan készítményváltást, mely 90 napon belül történt -így a kontraindikáció miatt akár jelentősen rövidebb időn belül, a 3 hónap elteltével szakmailag indokolható, és a 3 hónapon belüli, szakmailag nem indokolható eseteket együtt nézve- az elemzés a következőt mutatta: 46. táblázat: Rheumatoid arthritises betegek, akiknél készítményváltás történt 2. biológiai terápiás készítményre (az ellenőrzésből beérkezett adatok alapján) betegszám készítményváltás történt 2. készítményre megye összes ellenőrzött beteg összes beteg a készítményváltás a biológiai terápia indítását követően <90 napon belül történt Bács-Kiskun Baranya Borsod-Abaúj-Zemplén Békés Budapest, Pest Csongrád Fejér Győr-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Szabolcs-Szatmár- Bereg Vas Veszprém Zala Σ Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés 134

135 Vannak területek, ahol nagyobb, van, ahol kisebb gyakorisággal történik készítményváltás. Az egyes centrumok adatai alapvetően jelentős heterogenitást mutatnak (majdnem mindegyik terápiás területre vonatkozóan). Ezt eredményezheti a centrumok fennállásának eltérő ideje, de felveti annak a lehetőségét is, hogy a készítményváltás hátterében eltérően értelmezett szakmai szabályozás vagy nem szakmai okok állnak. A nemzetközi szakértők bevonásával létrehozott, ún. Treatment to Target Szakértői Csoport (T2T Expert Committee) ajánlása, hogy a rheumatoid arthritis kezelésének elsődleges célja a klinikai remisszió elérése kell legyen. További, Ib evidencián alapuló A szintű ajánlása, hogy a klinikai remisszió alternatívája lehet, különösen régóta fennálló betegség esetén, az alacsony betegség aktivitás. A kívánt cél eléréséig a gyógyszeres kezelést legalább 3 havonta célszerű az állapotnak megfelelően igazítani ( Ib evidencia, A szintű ajánlás) (10). Ezen elveket tartalmazza az európia szakmai szervezet, az EULAR (European League Against Rheumatism) ajánlás is (11). A svéd betegregiszter időszakot érintő adatai azt mutatják, hogy rheumatoid arthritisben a biológiai terápiát elkezdő betegek közül az első évben általában 25-30%-ban nem folytatják a terápiát az elsőként elkezdett hatóanyaggal; nagy részükben (több mint 80%) készítményváltás történik, a betegek csak igen kis részében kerül sor a biológiai terápia felfüggesztésére (9). Ugyanez az arány spondylitis ankylopoeticában 17-24%, arthritis psoriaticában 20-30% (9); (lásd: 38. és 39. táblázat adatai). A EULAR ajánlástól eltérő a brit szabályozás; a terápiás irányelveket országos szinten megfogalmazó NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) ajánlás alapján a biológiai terápia folytatásának feltétele, ha terápiás válasz történik a 6. hónapig. Egy brit vizsgálat arra hivatkozik, hogy azon betegeknek egy tekintélyes részében, akik nem érik el a NICE válasz kritériumokat 3 hónap alatt és folytatják a biológiai terápiát, 6 hónap alatt NICE kritériumoknak megfelelő válasz jelentkezik (12). Emiatt a szerzők a biológiai terápia 3 hónap helyett 6 hónapig való alkalmazása mellett érvelnek a készítményváltások szempontjából. Az ellenőrzés adatainak feldolgozása során számos esetben észlelhető, hogy magas betegségaktivitás mellett sem történt terápiamódosítás olyan időszakban, amikor az lehetséges lett volna (a szabályozás szerint). Ezekben az esetekben úgy folytatódott az adott hatóanyaggal való (költséges) biológiai terápia, hogy az nem fejtett ki megfelelő hatást a beteg állapotára, miközben lehetséges lett volna más alternatíva alkalmazása. Ez a beteg veszélyeztetését jelenti. A biológiai terápiás készítmények fehérje természetük miatt antitest képződését indukálhatják, melyek az éppen folyó és esetleges jövőbeli biológiai terápia hatását 135

136 befolyásolhatják (gyengíthetik), valamint a biológiai terápiák (jellemzően az anti-tnf kezelések) mellékhatásaként különböző autoimmun kórképek (SLE, vasculitis) alakulhatnak ki. Jelenleg még nem mondható meg, hogy melyik betegben milyen valószínűséggel képződnek antitestek, és az sem, hogy ezek mennyire befolyásolják a kezelés hatásosságát. A szakmailag nem indokolható, szükségesnél gyakoribb készítményváltással a betegek veszélyeztetése valósul meg. A finanszírozás szempontjából csak a szakmailag indokolt, a beteg érdekeinek, állapotának megfelelően történő ellátás támogatható. 136

137 II.2. Az ellenőrzött dokumentáció alapján OEP adattárházi adatok elemzése II.2.1. A biológiai terápia indikációjának részeként, megelőző gyógyszeres kezelés A biológiai terápiát megelőző gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos vénykiváltási adatokat 5 betegcsoportban vizsgáltunk azok a között a betege között, akik a biológiai terápiát az ellenőrzött időszakban ( ) kezdték: 1. Rheumatoid arthritis DMARD kombináció I. Rheumatoid arthritis biológiai terápiája 3 hónapig alkalmazott teljes dózisú, vagy tolerálható dózisú DMARD kombinációs kezelés hatástalansága esetén engedélyezett társadalombiztosítási támogatással. A finanszírozási eljárásrend májusa óta hatályos, de novemberi Eü. pont (Eü /a) módosítás miatt a biológiai terápiát megelőző DMARD kombináció kötelező az ellenőrzött időszakot (9 hónappal) megelőzően is. Az ellenőrzött betegek közül 928 RA-es beteg adata került elemzésre. 831 beteg adatai között szerepelt, hogy a biológiai terápia előtt a DMARD kombináció megtörtént. Azt vizsgáltuk, hogy ezeknek a betegeknek a vénykiváltásai tükrözik-e, hogy a biológiai terápiát megelőző 2 évben legalább 2 különböző DMARD (methotrexát, ATC L01BA01; leflunomid ATC L04AA13; szulfaszalazin ATC A07EC01; chloroquin ATC P01BA01; azathioprin ATC L04AX01; ciklosporin ATC L04AD01; cyclophosphamid, ATC L01AA01) kiváltása megtörtént. - Azt találtuk, hogy 666 beteg esetében volt legalább 2 féle DMARD kiváltás. Ezen a szinten még nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a DMARD-okat egy időben, megfelelő dózisban és legalább 3 hónapig szedték-e beteg esetében csak egy DMARD kiváltás történt, ez a vizsgált esetek 17.1%- a. Az esetek 57%-ában ez az egyetlen DMARD methotrexát, 22%-ban leflunomid, 10%-ban szulfaszalazin beteg esetében egyáltalán nem történt DMARD kiváltás. Ez azt mutatja, hogy a betegek 19.9%-ában nem történt meg legalább 2 féle DMARD kiváltása a biológiai terápiát megelőző 2 évben (a dokumentációban az szerepelt, hogy a kezelés megtörtént). Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a DMARD készítményeket egy időben, megfelelő dózisban és legalább 3 hónapig szedték-e. 137

138 Methotrexát Az ellenőrzött beteg közül 928 RA-es beteg adata került elemzésre. OEP Adattárházi adatok elemzésével vizsgáltuk methotrexát készítmény (ATC L01BA01) kiváltását a biológiai terápiát megelőző időszakban dátumtól kezdve. 707 beteg esetében szerepelt a dokumentációban, hogy a (legalább 3 hónapig tartó) DMARD kombinációs kezelés megtörtént, és ennek része volt methotrexát. Ebben a populációban vizsgáltuk a következőket: 1. legalább 2 féle DMARD kiváltás történt-e; A 707 beteg közül a fent említett időszakban 571 beteg esetében igazolták az OEP Adattárházi adatok legalább 2 féle DMARD kiváltását, 136 beteg esetében ilyen nem volt kimutatható. 2. történt-e methotrexát kiváltása (a kombinációt kiváltók között vizsgáltuk); A legalább 2 féle DMARD-ot kiváltó 571 betegből 535 beteg esetében történt methotrexát kiváltása (az egyéb DMARD mellett). A 928 ellenőrzött beteg közül 798 beteg esetében (86%-ban) történt methotrexát készítmény kiváltása legalább alkalommal a biológiai terápiát megelőző időszakban dátumtól kezdve. Közülük 97 beteg esetében (12.2%-ban) történt parenterális (subcutan) methotrexát készítmény (MetoJect, TTT és ) kiváltása. Nem vizsgáltuk, hogy a methotrexát alkalmazása monoterápiában vagy DMARD kombináció részeként történt-e. Ismert, hogy a parenteralis methotrexátnak jobb a biológiai hasznosulása, biohozzáférhetősége (bioavailability) a per os alkalmazotthoz képest (13-17). Egy 6 hónapos, multicentrikus, randomizált, kettős vak, kontrollált IV. fázisú, orális és subcutan methotrexát hatásosságát összehasonlító vizsgálat eredményei (18) a következőket mutatta: a methotrexát azonos dózisa szignifikánsan hatásosabb subcutan injekciós formában a per os formához viszonyítva; methotrexát subcutan injekciós alkalmazása mellett nem volt tapasztalható több mellékhatás; a parenteralis methotrexát bevitel mellett gyorsabban kifelődő klinikai hatás volt észlelhető. 138

139 Folsav OEP Adattárházi adatok elemzésével tovább vizsgáltuk a biológiai terápiát megelőző időszakban dátumtól kezdve, a methotrexát készítményt legalább alkalommal kiváltó 798 beteg között a folsavat tartalmazó készítmények (ATC B03BB01 vagy B03AD03) kiváltását. Eredményeink alapján 505 beteg esetében (63.3%-ban) történt folsavat tartalmazó készítmény kiváltása, tehát a betegek kevesebb mint 2/3 részének esetében történt és több mint 1/3 részük esetében nem történt meg a methotrexát kezelés mellett szükséges folsav kiváltása. Nem vizsgáltuk a kiváltott folsav dózisára vonatkozó adatokat. OEP Adattárházi adatok elemzésével vizsgáltuk továbbá, hogy a methotrexátot kiváltó 798 RA-es beteg közül hány beteg esetében történt methotrexát csak egyetlen alkalommal való kiváltása, és közülük milyen arányban váltottak ki folsavat is tartalmazó készítményt. Feltételezhető, hogy a methotrexátot csak egyetlen alkalommal kiváltó betegek esetében mellékhatás jelentkezése, kontraindikáció miatt nem történt methotrexát további kiváltása. 145 beteg esetében történt methotrexát egyetlen alkalommal való kiváltása, közülük 57 beteg esetében (39.3%-ban) történt és 88 beteg esetében (60.7%-ban) nem történt folsavat is tartalmazó készítmény kiváltása. A Cochrane adatbázis alapján is hatásos a methotrexáttal szedett folsav a methotrexát okozta leggyakoribb mellékhatások közül a gasztrointesztinális mellékhatások kivédésében, csökkentésében (19). A parenteralis methotrexát mellékhatásai is csökkenthetők folsavval (20-21). Leflunomid Az ellenőrzött beteg közül 928 RA-es beteg adata került elemzésre. OEP Adattárházi adatok elemzésével vizsgáltuk, hogy a biológiai terápiát megelőző időszakban dátumtól kezdve milyen leflunomid készítmény (ATC L04AA13) kiváltása történt. 435 beteg esetében történt 10mg-os vagy 20mg-os leflunomid kiváltása, közülük pedig 61 beteg esetében (14%- ban) történt 100mg-os leflunomid készítmény kiváltása, mely (3 napig) a leflunomiddal történő kezelés kezdetén bevezető, telítő napi dózisként javasolt általában. Nem vizsgáltuk, hogy a leflunomid alkalmazása monoterápiában vagy DMARD kombináció részeként történt. 139

140 DMARD kombináció II. Ahogy a fent említett elemzésben szerepelt, 571 beteg esetében igazolták az OEP Adattárházi adatok legalább 2 féle DMARD kiváltását a biológiai terápiát megelőző 2 évben (betegenként más-más időszak). Mindegyikük esetében az szerepelt az orvosi dokumentációban, hogy a (legalább 3 hónapig tartó) DMARD kombinációs kezelés megtörtént (továbbá az, hogy a kombinációnak része volt methotrexát, melynek a jelen elemzésben nincs szerepe). Ennek az 571 RA-es betegnek vizsgáltuk a vénykiváltási adatait azt illetően, hogy azok a különböző hatóanyagú DMARD készítményeket a finanszírozási protokollban szereplő feltételeknek megfelelő alkalmazást vagyis legalább 2 különböző DMARD hatóanyag terápiás dózisban (amennyiben nem kontraindikált) való legalább 3 hónapig tartó kombinációját- tükröznek-e. Ehhez modellt alkalmaztunk. OEP Adattárházi adatok a következő hatóanyagtartalmú készítmények kiváltását mutatták: methotrexát (ATC L01BA01), leflunomid (ATC L04AA13), szulfaszalazin (ATC A07EC01), chloroquin (ATC P01BA01), azathioprin (ATC L04AX01), ciklosporin (ATC L04AD01). Feltételeztük, hogy az azonos hatóanyagú készítmények kiváltása folyamatos volt, köztük (jelentős) szünetet nem feltételeztünk. Feltételeztük, hogy az említett hatóanyagtartalmú készítményeket a 47. táblázatnak megfelelő dózisban alkalmazták. 47. táblázat: DMARD hatóanyagok becsült dózisa a DMARD kombinációs modellhez DMARD hatóanyag kiszerelés becsült dózis methotrexát 2,5mg-os vagy 10mg-os p.o. készítmény, 15mg-os s.c. inj. készítmény 15 mg / hét leflunomid 100mg-os p.o. készítmény 100 mg / nap leflunomid 20mg-os p.o. készítmény 20 mg / nap leflunomid 10mg-os p.o. készítmény 10 mg / nap szulfaszalazin 500mg-os p.o. készítmény 2000 mg / nap chloroquin 250mg-os p.o. készítmény 250 mg / nap azathioprin 25mg-os p.o. készítmény 25 mg / nap azathioprin 50mg-os p.o. készítmény 50 mg / nap ciklosporin 25mg-os, 50mg-os vagy 100mg-os p.o. készítmény 50 mg / nap Ezt követően a vénykiváltási adatok alapján kiszámoltuk, hogy egy-egy hatóanyag alkalmazása mikor kezdődött (első vénykiváltás dátuma) és meddig tartott (számított dátum). Az ezen időpontok között eltelt idő a terápiás napok száma (DOT=days of therapy). Ezek alapján vizsgáltuk, hogy, a modell alapján, (legalább) 2 különböző DMARD hatóanyag legalább 3 hónapig került-e alkalmazásra. 140

141 86. ábra: DMARD kombináció alkalmazásának vizsgálatára létrehozott modell bemutatása egy lehetséges, de nem konkrét példán keresztül (DMARD kombináció alkalmazása 3 különböző (ATC kódú) DMARD kiváltása esetén) 141

142 87. ábra: DMARD kombináció alkalmazásának vizsgálatára létrehozott modell eredményeinek szemléltetése = 7 nap 142

143 Az DMARD kombináció alkalmazásának vizsgálatára létrehozott modell eredményeit néhány beteg esetét bemutatva, a teljesség igénye nélkül a 87. ábra szemlélteti. A tábla B oszlopa tartalmazza a TAJ számokat, melyek az ábrán nem kerültek feltüntetésre. A C oszlopban a DMARD hatóanyagok ATC kódjai szerepelnek. Minden beteg (TAJ) annyi sorban jelenik meg, ahány féle DMARD kiváltása történt. Egy beteg DMARD alkalmazását jelző sávok egy színűek (piros vagy kék), tehát egy betegkez csak egy féle színű sávok tartoznak. A táblában egymást követő betegek DMARD alkalmazását jelző sávok a betegek elkülönítése végett váltakozva piros és kék színűek. A tábla felső részében 2 féle DMARD alkalmazása, a tábla közepétől kezdve 3 féle DMARD alkalmazása jelenik meg. A DMARD sávok egy kis négyszöge 7 napnak felel meg. Az eredmények azt mutatták, hogy 571 beteg közül: 170 beteg esetében (30%-ban) történt egy időben (egyszerre) legalább 2 féle DMARD a fent említett dózisban és legalább 3 hónapig való alkalmazása; 401 beteg esetében (70%-ban) a legalább 2 féle DMARD a fent említett dózisban és legalább 3 hónapig való alkalmazása vagy nem egy időben (nem egyszerre) történt (30%), vagy nem tartott 3 hónapig (40%) A vénykiváltási adatok a modell alapján az 571 beteg 30%-ában azt mutatták, hogy a különböző DMARD hatóanyagok alkalmazása nem időben párhuzamosan, nem egyszerre, hanem időben egymást követően, tehát monoterápiában történt (vagyis nem kombinációban, ahogy a finanszírozási protokollban és a dokumentációban is szerepel). Ezen betegek esetében (példaként a 87. ábra zöld nyilakkal jelölve) DMARD kombináció alkalmazása egyáltalán nem történt. DMARD kombináció alkalmazásakor a mellékhatások összeadódnak, így előfordul, hogy csak a táblázatban jelzett dózisnál alacsonyabb alkalmazható. Természetesen a modell a valós helyzetet mind pozitív, mind negatív irányban torzíthatja. Így azon betegek egy részének esetében, akiknél a modell alapján a DMARD kombináció alkalmazása kevesebb mint 3 hónapig tartott vagy nem valódi kombinációban zajlott, valójában mellékhatások miatt az adott készítmények alacsonyabb dózisban való alkalmazása történhetett, mely így már elérhette a 3 hónapot vagy teljesíthette a kombináció fogalmát. 143

144 2. Spondylitis ankylopoetica A spondylitis ankylopoetica (SPA) biológiai terápiájának finanszírozási eljárásrendje alapján a biológiai terápia indikációját két különböző NSAID készítmény alkalmazása mellett is meghatározott BASDAI érték jelenti. Az Eü. pontban (Eü ) emellett az is szerepel, hogy a két különböző NSAID készítményt összesen 3 hónapig szükséges szedni. Az ellenőrzött spondylitis ankylopoeticás betegek közül 367 beteg adatait használtuk az elemzésben. Ezek közül 357 (axiális érintettségű) beteg adatai között szerepelt, hogy a biológiai terápia előtt a NSAID kezelés megtörtént. Azt vizsgáltuk, hogy ezeknek a betegeknek a vénykiváltásai tükrözik-e, hogy a biológiai terápiát megelőző 1 évben megtörtént bármilyen NSAID kiváltása. - Azt találtuk, hogy 281 beteg esetében volt legalább 2 alkalommal NSAID kiváltás. Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján legalább 2 féle NSAID kiváltása történ-e, és ezeket megfelelő dózisban szedték-e beteg esetében csak 1 alkalommal történt NSAID kiváltás beteg esetében egyáltalán nem történt NSAID kiváltás. Ez azt mutatja, hogy a betegek 21.3%-ában nem történt meg legalább 2 alkalommal (bármilyen) NSAID készítmény kiváltása (a dokumentációban az szerepelt, hogy a kezelés megtörtént). Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján legalább 2 féle NSAID kiváltása történ-e, és ezeket megfelelő dózisban és összesen legalább 3 hónapig szedték-e. Mivel az NSAID készítményekből nem minden vényköteles, így ilyen esetekben OTC készítményként vagy egyéb ok miatt (pl. rabatt) nem kerül regisztrálásra. Feltételezhetjük, hogy, amennyiben NSAID alkalmazása szükséges, akkor a vényre felírt, TB támogatással kiváltható NSAID készítményeket alkalmazzák, mivel a TB támogatás miatt a beteg számára ez kisebb kiadást jelent. 3. Plakkos psoriasis Mind a finanszírozási eljárásrend, mind az adott Eü. pont (Eü ) alapján plakkos psoriasis súlyos eseteiben biológiai terápia a 3 hónapig alkalmazott terápiás dózisú cyclosporin, methotrexát vagy acitretin, és szűk spektrumú UVB vagy PUVA kezelés hatástalansága esetén engedélyezett társadalombiztosítási támogatással. A finanszírozási eljárásrend megemlíti a fénykezelések szükséges számát is: szűk spektrumú UVB kezelésből 350 kezelés, PUVA esetén kezelés szükséges. 144

145 Az ellenőrzés eredményeként rendelkezésünkre álló adatok alapján a betegek egy részében nem történt vagy a DMARD/ immunszuppresszív (ISU) vagy a fénykezelés, vagy egyik sem. Néhány esetében került rögzítésre annak oka, hogy DMARD/ISU és/vagy PUVA/UVB kezelés miért nem volt lehetséges (kontraindikáció, biológia terápia kezdése klinikai vizsgálatban; DMARD-ra vonatkozóan 3 beteg esetében, PUVA/UVB kezelésre vonatkozóan 16 beteg esetében), az estek nagyobb részében erre vonatkozó adat nem volt elérhető. A 48. táblázat adatai azokra az esetekre vonatkoznak, amikor nem volt feltüntetve adat arra vonatkozóan, hogy ezek a kezelések miért nem történtek meg: 48. táblázat: Biológia terápiát megelőző DMARD és fénykezelésre vonatkozó adatok megyénként, az ellenőrzés adatai alapján megye összes ellenőrzött beteg (n) DMARD/ISU nem történt (n) fényterápia sem DMARD/ISU, sem fényterápia Bács- Kiskun Baranya Borsod-Abaúj-Zemplén Budapest és Pest Csongrád Hajdú-Bihar Somogy Vas Σ (4.7 %) 92 (27.1 %) 5 (1.5 %) Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés DMARD / ISU kezelés Az ellenőrzött plakkos psoriasisos betegek közül 340 beteg adatait elemeztük. 321 beteg adatai között szerepelt, hogy a biológiai terápia előtt a szükséges gyógyszeres kezelés (terápiás dózisú cyclosporin, methotrexát vagy acitretin) megtörtént. Azt vizsgáltuk, hogy ezeknek a betegeknek a vénykiváltásai tükrözik-e, hogy a biológiai terápiát megelőző 2 évben az említett készítmények (cyclosporin ATC L04AD01, methotrexát ATC L01BA01, acitretin ATC D05BB02) bármelyikének kiváltása megtörtént. 145

146 - Azt találtuk, hogy 246 beteg esetében megtörtént ezen gyógyszerek kiváltása. Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a készítményeket megfelelő dózisban és legalább 3 hónapig szedték-e beteg esetében egyáltalán nem történt kiváltás a megadott hatóanyagú készítményekből. Ez azt mutatja, hogy a betegek 22.7%-ában nem történt meg a szükséges készítmények kiváltása (a dokumentációban az szerepelt, hogy a kezelés megtörtént). Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a készítményeket megfelelő dózisban és legalább 3 hónapig szedték-e. Methotrexát és folsav 191 beteg esetében szerepelt a dokumentációban, hogy a DMARD/ISU kezelés megtörtént és ennek része volt methotrexát. Ebben a populációban OEP Adattárházi adatok elemzésével vizsgáltuk methotrexát készítmény (ATC L01BA01) kiváltását a biológiai terápiát megelőző időszakban dátumtól kezdve. A 191 betegből az OEP Adattárházi adatok 121 beteg esetében (63.4%-ban) igazolták methotrexát kiváltását, közülük 2 beteg esetében történt parenterális (subcutan) methotrexát készítmény (MetoJect, TTT és ) kiváltása. A 121, methotrexátot kiváltó beteg közül 52 beteg esetében (43%-ban) történt és 69 beteg esetében (57%-ban) nem történt a methotrexát kezelés mellett szükséges folsav (folsavat tartalmazó) készítmény (ATC B03BB01 vagy B03AD03) kiváltása. PUVA / szűk spektrumú UVB kezelés Az ellenőrzött plakkos psoriasisos betegek közül 340 beteg adatait elemeztük. 231 beteg esetében az szerepelt a dokumentációban, hogy a biológiai terápia előtt a szükséges PUVA /szűk spektrumú UVB kezelés megtörtént. Azt vizsgáltuk, hogy ezeknek a betegeknek az említett kezelések (PUVA: OENO 86211, Fototerápia UV fénnyel OENO: 86210) a járóbeteg ellátásban jelentésre kerültek-e a biológiai terápiát megelőző 2 évben. - Azt találtuk, hogy 127 beteg esetében a járóbeteg ellátásban jelentésre kerültek az említett kezelések. Nem vizsgáltuk a kezelések számát beteg esetében egyáltalán nem került jelentésre PUVA /szűk spektrumú UVB kezelés a járóbeteg ellátásban. 146

147 4. Colitis ulcerosa Mind a finanszírozási eljárásrend, mind az adott Eü. pont (Eü ) alapján colitis ulcerosa biológiai terápiája immunszuppresszív kezelés (azathioprin) mellett is magas gyulladásos aktivitás vagy immunszuppresszív kezelés (azathioprin) mellett meglévő szteroid dependencia esetén engedélyezett társadalombiztosítási támogatással. Az ellenőrzött colitis ulcerosás betegek közül 168 beteg adatait elemeztük. 162 beteg adatai között szerepelt, hogy a biológiai terápia előtt a szükséges immunszuppresszív kezelés megtörtént. Azt vizsgáltuk, hogy ezeknek a betegeknek a vénykiváltásai tükrözik-e, hogy a biológiai terápiát megelőző 2 évben az említett készítmény kiváltása megtörtént. - Azt találtuk, hogy 126 beteg esetében megtörtént immunszuppresszív szer kiváltása. Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a készítményt megfelelő dózisban és legalább 3 hónapig szedték-e beteg esetében egyáltalán nem történt kiváltás immunszuppresszív készítményből. Az alkalmazott szteroid kezelésre külön rákérdeztünk az immunszuppresszív kezeléssel való átfedés elkerülése végett. A fentiek azt mutatják, hogy a betegek 22.2%-ában nem történt meg a szükséges immunszuppresszív készítmény kiváltása (a dokumentációban az szerepelt, hogy a kezelés megtörtént). Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a készítményt milyen dózisban és legalább 3 hónapig szedték-e. 5. Felnőttkori Crohn-betegség Mind a finanszírozási eljárásrend, mind az adott Eü. pont (Eü /a, Eü /b) alapján luminális Crohn-betegség biológiai terápiája klasszikus (3 hónapig szteroid + immunszuppresszáns = azathioprin) vagy akut terápia rezisztens (4 hét teljes dózisú szteroid, ebben az esetben nincs idő immunszuppresszánsra) vagy szteroid dependens esetben engedélyezett társadalombiztosítási támogatással. A betegség fisztulázó változatában a biológiai terápiát megelőző, szükséges gyógyszeres kezelés antibiotikum és immunszuppresszáns (azathioprin). Az ellenőrzött Crohn-betegek közül 362 beteg adatait elemeztük, ebből 260 luminális, 102 fisztulázó típusú Crohn-beteg. 355 beteg (254 luminális, 101 fisztulázó típusú Crohn-beteg) adatai között szerepelt, hogy a biológiai terápia előtt a szükséges immunszuppresszív kezelés megtörtént. Azt vizsgáltuk, hogy ezeknek a betegeknek a vénykiváltásai tükrözik-e, hogy a biológiai terápiát megelőző 2 évben az említett készítmény kiváltása megtörtént. 147

148 - Azt találtuk, hogy 288 beteg esetében (204 luminális, 84 fisztulázó típusú Crohnbeteg) megtörtént immunszuppresszív szer kiváltása. Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a készítményt megfelelő dózisban és legalább 3 hónapig szedték-e beteg esetében (50 luminális, 17 fisztulázó típusú Crohn-beteg) egyáltalán nem történt kiváltás immunszuppresszív készítményből. Az alkalmazott szteroid kezelésre külön rákérdeztünk az immunszuppresszív kezeléssel való átfedés elkerülése végett. A fentiek azt mutatják, hogy a betegek 18.9%-ában (luminális típusú Crohn-betegek esetén 19.7%, fisztulázó típusú Crohn-betegek esetén 16.8%) nem történt meg a szükséges immunszuppresszív készítmény kiváltása (a dokumentációban az szerepelt, hogy a kezelés megtörtént). Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a készítményt megfelelő dózisban és legalább 3 hónapig szedték-e. Az ellenőrzött Crohn-betegek közül 362 beteg (260 luminális, 102 fisztulázó típusú Crohnbeteg) adatait a gyulladáscsökkentő 5-ASA / szulfaszalazin kezelés szempontjából is elemeztük. 352 beteg (252 luminális, 100 fisztulázó típusú Crohn-beteg) adatai között szerepelt, hogy 5-ASA / szulfaszalazin kezelés megtörtént. Azt vizsgáltuk, hogy ezeknek a betegeknek a vénykiváltásai tükrözik-e, hogy a biológiai terápiát megelőző 2 évben az említett készítmények kiváltása megtörtént. - Azt találtuk, hogy 305 beteg esetében (219 luminális, 86 fisztulázó típusú Crohnbeteg) megtörtént 5-ASA / szulfaszalazin kiváltása. Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a készítményt meddig szedték beteg esetében (33 luminális, 14 fisztulázó típusú Crohn-beteg) egyáltalán nem történt kiváltás 5-ASA / szulfaszalazin készítményből. Ez azt mutatja, hogy a betegek 13.4%-ában (luminális típusú Crohn-betegek esetén 13.1%, fisztulázó típusú Crohn-betegek esetén 14%) nem történt meg 5-ASA / szulfaszalazin készítmény kiváltása (a dokumentációban az szerepelt, hogy a kezelés megtörtént). Nem vizsgáltuk, hogy a kiváltási adatok alapján a készítményt meddig szedték. 148

149 II.2.2. A biológiai terápiát megelőző és biológiai terápia mellett kötelező mellkas röntgen vizsgálat Biológiai terápiát megelőzően az azt kontraindikáló állapotok, betegségek kizárása céljából (is) szükséges mellkas röntgen elvégzése, mely rendszeresen ismétlendő. Ennek gyakorisága nem teljesen egységes a finanszírozási protokolllokban, mely plakkos psoriasis biológiai terápiája esetén fél-egy évenként, a többi kórkép biológiai terápiája esetén fél évenkénti kontroll mellkas röntgen szükségességét említi. Az ellenőrzött betegállomány adattárházi adatainak elemzésével vizsgáltuk, hogy az egyes betegcsoportokban: valóban történt-e a mellkas röntgen vizsgálat (vagyis jelentésre került-e a 31310, 31311, vagy OENO kódú vizsgálatok közül valamelyik (bármelyik) -bár a OENO kódú AP/PA mellkasfelvétel önmagában nem megfelelő, azt oldal irányú felvétellel szükséges kiegészíteni) a biológiai terápia kezdete előtt ( től kezdődő időszakot vizsgálva, így annak, akinek én kezdődött a biológiai terápia, annak fél éves megelőző periódust jelent) (49. táblázat);, és azon betegek esetében, akik az ellenőrzött időszak vége ( ) előtt legalább 180 nappal kezdték a biológiai terápiát, megtörtént-e a fél éves kontroll mellkas röntgen vizsgálat (vagyis jelentésre kerültek-e a 31310, 31311, OENO kódú vizsgálatok) (49. táblázat); plakkos psoriasis biológiai terápiája esetén a finanszírozási protokoll fél-egy évenkénti mellkas röntgen vizsgálatot tart szükségesnek 149

150 49. táblázat: A biológiai terápiás betegcsoportokban az el nem végzett mellkas röntgen (mrtg) vizsgálatok aránya a biológiai terápiát megelőzően, és a biológiai terápia kezdetét követő fél éves kontroll esetén azon betegek esetében, akik az ellenőrzött időszak vége ( ) előtt legalább 180 nappal kezdték a biológiai terápiát biológiai terápiát megelőző mrtg féléves kontroll mrtg betegszám nem készült betegszám nem készült rheumatoid arthritis % % spondylitis ankylopoetica % % arthritis psoriatica % % juvenilis idiopathiás arthritis % % plakkos psoriasis* % % colitis ulcerosa % % felnőttkori Crohnbetegség gyermekkori Crohnbetegség % % % % Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház *plakkos psoriasis biológiai terápiája esetén a finanszírozási protokoll fél-egy évenkénti mellkas röntgent tart szükségesnek A gyermekkorú biológiai terápiás betegek között a legmagasabb az el nem végzett mellkas röntgen vizsgálatok aránya. A felnőtt betegpopulációban a plakkos psoriasisos betegek között marad el a legnagyobb arányban a mellkas röntgen vizsgálat a biológiai terápia kezdete előtt. Ilyen téren a legnagyobb fegyelem a gasztroenterológiai betegségek esetén figyelhető meg (3.6% colitis ulcerosa és 6% Crohn-betegek esetén). Ennél magasabb arányban, de a psoriasisos betegeknél észlelt mértéknél kisebb, 10% alatti arányban nem történik mellkas röntgen vizsgálat a biológiai terápia kezdete előtt a felnőtt reumatológiai betegcsoportban. Minden esetben az figyelhető meg, hogy a biológiai terápia kezdete előtt el nem végzett mellkas röntgen vizsgálatok arányához képest a biológiai terápia kezdete utáni, el nem végzett féléves kontroll mellkas röntgen vizsgálatok aránya magasabb. Nem vizsgáltuk, hogy a biológiai terápia kezdetét követően minden beteg folyamatosan a kezelés 150

151 alatt állt-e. Emiatt néhány esetben előfordulhat, hogy a biológiai terápiát elkezdték, de ezt követőn nem folytatták, ilyenkor érthető, ha nem készül kontroll mellkas röntgen. Megvizsgáltuk, hogy azokban az esetekben, amikor mellkas röntgen vizsgálat jelentésre került a biológiai terápia indítását megelőzően, az mennyivel korábban történt (50. táblázat). A táblázatban feltüntetett értékek a következőket mutatják: - voltak betegek, akik esetében több mint 1 év telt el a mellkas röntgen vizsgálat és a biológiai terápia kezdete (indítása) között (maximum értékek); - a gyermekkori Crohn-betegek között a legalacsonyabb az eltelt idő maximuma, átlaga és ennek szórása is; - általában nagy az értékek szórása; - az átlag, medián, 25 és 75 percentilis értékeket figyelembe véve a gasztroenterológiai betegek esetében tűnik legrövidebbnek az eltelt idő a mellkas röntgen vizsgálat és a biológiai terápia kezdete (indítása) között. 151

152 50. táblázat: A biológiai terápia indításához szükséges mellkas röntgen vizsgálat és a biológiai terápia kezdete (indítása) közt eltelt időszak az ellenőrzött biológiai terápiás betegcsoportokban rheumatoid arthritis spondylitis ankylopoetica arthritis psoriatica juvenilis idiopathiás arthritis plakkos psoriasis colitis ulcerosa felnőttkori Crohnbetegség gyermekkori Crohn- betegség vizsgált betegek száma mellkas röntgen vizsgálat és a biológiai terápia kezdete (indítása) közt eltelt időszak értékei (nap) minimum % percentilis medián % percentilis maximum átlag SD Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház 152

153 II.2.3. A biológiai terápiával kapcsolatos laborvizsgálatok Az ellenőrzés során és az ellenőrzött betegállomány időszakra vonatkozó adattárházi adatait elemezve vizsgáltuk, hogy egyes, a biológiai terápia megkezdése előtt szükséges és nem szükséges autoantitest vizsgálatokra sor kerül-e, és ha igen, milyen gyakran. Az autoantitest vizsgálatok, mint az immunológiai módszeren alapuló vizsgálatok általában, költségesek. II Immunszerológiai vizsgálatok II Antinukleáris és anti-dns antitest vizsgálat Mind a szakmai, mind a finanszírozási protokoll alapján az antinukleáris antitest (ANA) és anti-dns antitest vizsgálatok elvégzése szükséges a biológiai terápia indítását megelőzően spondylitis ankylopoetica, arthritis psoriatica, és plakkos psoriasis esetén. A finaszírozási protokollok rheumatoid arthritis és juvenilis idiopathiás arthritis biológiai terápiájának indítását megelőzően elvégzendő vizsgálatként csak az antinukleáris antitest (ANA) vizsgálatát említi. Colitis ulcerosás és Crohn-betegekben a finanszírozási protokoll az említett autoantitestek vizsgálatát nem írja elő. Az ellenőrzést követően részünkre megküldött adatállományban a következőképp alakult a dokumentáció alapján elvégzettnek jelzett ANA és anti-dns antitest vizsgálat: 51. táblázat: Antinukleáris és anti-dns antitest vizsgálat az ellenőrzött dokumentációk alapján betegcsoport betegszám ANA vizsgálat rheumatoid arthritis esetben (98.1%) anti-dns antitest vizsgálat 1113 esetben (98.1%) spondylitis ankylopoetica 378 plakkos psoriasis 340 colitis ulcerosa esetben (96.6%) 339 esetben (99.7%) 125 esetben (74.9%) 371 esetben (98.1%) 318 esetben (93.5%) 93 esetben (55.7%) felnőttkori Crohn-betegség 368 Σ esetben (80.4%) 2237 esetben (93.7%) 251 esetben (68.2%) 2146 esetben (89.9%) Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház 153

154 II Anti-kardiolipin antitest Az anti-kardiolipin antitest vizsgálat is költséges, csak kivételes esetekben (klinikai kép, anamnézis alapján) indokolt. A következő betegcsoportok az ellenőrzést követően részünkre megküldött adatállományában vizsgáltuk, hogy hány esetben történt anti-kardiolipin antitest vizsgálat: 52. táblázat: Anti-kardiolipin antitest vizsgálat az ellenőrzött dokumentációk alapján betegcsoport betegszám anti-kardiolipin antitest vizsgálat rheumatoid arthritis esetben (33.6%) spondylitis ankylopoetica esetben (35.2%) plakkos psoriasis esetben (25.9%) colitis ulcerosa esetben (38.3%) felnőttkori Crohn-betegség esetben (39.4%) Σ esetben (34.0%) Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház II Immunpanel vizsgálatok Megvizsgáltuk, hogy az ellenőrzött állomány adattárházi adatai alapján hány esetben végeztek ún. immunpanel vizsgálatokat, vagyis autoantitest vizsgálatot olyan formában, amikor egyszerre több autoantitestet is vizsgálnak. A lejelentett vizsgálatok adatait az 53. táblázat tartalmazza. Eredményeink alapján az összes ellenőrzött 2646 beteg közül 2479 beteg esetében az autoantitest vizsgálatok panelszerűen történtek, egy ilyen panelben átlagosan 11.8 autoantitest vizsgálatát végezték. A biológiai terápia kezdése miatt indokolt vizsgálatok: Kettősszálú DNS elleni antitest meghatározása OENO kód: 2661C, Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) kimutatása OENO kód: 26650, Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) mennyiségi meghatározása OENO kód: (ez utóbbi csak abban az esetben indokolt, ha a OENO kódú vizsgálattal az antitest kimutatható). Mivel az elemzés időszaka néhány beteg esetébenn érintheti a diagnózis felállítását, emiatt a reumatológiai betegek közül ezekben az esetekben indokolt lehet pl. rheuma faktor meghatározása (OENO kód: 2661C, 26630, 26631, 26632) vagy filaggrin elleni antitest 154

155 meghatározása (OENO kód: 2655Q). Ezen kívül, főleg a perifériás arthritisek differenciál diagnosztikai problémája miatt az ANA és anti-dns vizsgálat lehet indokolt (amelyek a biológiai terápia indítása előtt is szükséges vizsgálatok a betegcsoportok egy részében). A többi, számos speciális autoantitest vizsgálata autoimmun betegségek (pl. szisztémás lupus erythematosus, polymyositis, kevert kötőszöveti betegség, antifoszfolipid-szindróma, vasculitisek, szisztémás sclerosis, Sjögren-szindróma, overlap szindrómák) lehetőségének felmerülése esetén (a klinikai kép alapján, a tüneteket figyelembe véve) indokoltak. Ismert, hogy ezek közül szinte mindegyik betegségben előfordulhat arthritis, és az is, hogy biológiai terápia szövődményeként kialakulhatnak autoimmun betegségek (pl. vasculitisek, szisztémás lupus erythematosus), mégis kevéssé valószínű, hogy az elvégzett vizsgálatok ilyen magas arányban (53. táblázat) reálisan indokoltak. 53. táblázat: Biológiai terápiás betegek esetében elvégzett autoantitest vizsgálatok, az ellenőrzött állomány adattárházi adatai alapján* OENO kód 2661C M 2661K 2661L 2660A 2655Q P 2661E 2655R meghatározás Kettősszálú DNS elleni antitest meghatározása Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Centromer elleni antitest kimutatása SS-A (Ro) elleni antitest meghatározása SS-B (La) elleni antitest meghatározása Sm antigén elleni antitest meghatározása Filaggrin elleni autoantitest meghatározása, immunoassayvel Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) kimutatása Scl-70 elleni antitest meghatározása Jo-1 elleni antitest meghatározása Extrahálható nukleáris antigén elleni antitest kimutatása, szűrőteszt Sm/RNP elleni antitest meghatározása Érintett betegek száma Érintett betegek száma az immunpaneles betegek számához (2479) viszonyítva, % Érintett betegek száma az összes beteg számához (2646) viszonyítva, %

156 2655P J 2661G 2660K Citoplazmatikus antigén elleni antitest kimutatása Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) mennyiségi meghatározása Kardiolipin AAT meghatározása, szűrőteszt U1-RNP elleni antitest meghatározása PCNA antigén elleni antitest kimutatása Hiszton elleni antitest meghatározása Proteináz-3 elleni antitest meghatározása Kardiolipin AAT meghatározása Mieloperoxidáz elleni antitest meghatározása A 2660G 2669G Citoszkeleton antigén elleni antitest kimutatása Ku/Ki antigén elleni antitest kimutatása Béta2-glikoprotein I elleni antitest meghatározás izotípusonként L Riboszómális P protein elleni antitest meghatározása Atípusos ANCA kimutatása F H 2660C 2660E Anti-neutrofil citoplazma antigén elleni antitest kimutatása (ANCA) Kromatin elleni antitest meghatározása Rheuma faktor izotípus meghatározása Rheuma faktor szemikvantitativ meghatározása latex agglutinációval Retikulin elleni antitest kimutatása Riboszómális P protein elleni antitest kimutatása RNS polimeráz antitest kimutatása PM/Scl elleni antitest kimutatása LE-sejt kimutatás Rheuma faktor meghatározása (Waaler-Rose) *piros nyíl jelöli a biológiai terápiához szükséges vizsgálatokat Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház 156

157 54. táblázat: az 53. táblázatban felsorolt, elvégzett vizsgálatok társadalombiztosítási (TB) költségei OENO kód meghatározás esetszám TB költség (Ft) Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) kimutatása C Kettősszálú DNS elleni antitest meghatározása Q Filaggrin elleni autoantitest meghatározása, immunoassay-vel M Centromer elleni antitest kimutatása K SS-A (Ro) elleni antitest meghatározása L SS-B (La) elleni antitest meghatározása A Sm antigén elleni antitest meghatározása Kardiolipin AAT meghatározása Scl-70 elleni antitest meghatározása P Jo-1 elleni antitest meghatározása P Citoplazmatikus antigén elleni antitest kimutatása R Sm/RNP elleni antitest meghatározása E 2669G Extrahálható nukleáris antigén elleni antitest kimutatása, szűrőteszt Béta2-glikoprotein I elleni antitest meghatározás izotípusonként Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) mennyiségi meghatározása K PCNA antigén elleni antitest kimutatása Hiszton elleni antitest meghatározása J Kardiolipin AAT meghatározása, szűrőteszt Atípusos ANCA kimutatása G U1-RNP elleni antitest meghatározása A Citoszkeleton antigén elleni antitest kimutatása

158 2660G Ku/Ki antigén elleni antitest kimutatása Rheuma faktor izotípus meghatározása Proteináz-3 elleni antitest meghatározása Mieloperoxidáz elleni antitest meghatározása L Rheuma faktor szemikvantitativ meghatározása latex agglutinációval Riboszómális P protein elleni antitest meghatározása Anti-neutrofil citoplazma antigén elleni antitest kimutatása (ANCA) F Kromatin elleni antitest meghatározása H Retikulin elleni antitest kimutatása C Riboszómális P protein elleni antitest kimutatása E RNS polimeráz antitest kimutatása PM/Scl elleni antitest kimutatása LE-sejt kimutatás Rheuma faktor meghatározása (Waaler-Rose) Σ Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház A vizsgálatok összesített, egészségbiztosítási alapot terhelő finanszírozási költsége 37.6 millió Ft. Ha az összes betegnél csak egy alkalommal történik meg a biológiai terápia indítását megelőzően szükséges antitest vizsgálat (és nem számoljuk a diagnózis miatt esetlegesen szükséges antitestek vizsgálatát, valamint nem vesszük figyelembe, hogy nem minden betegcsoport esetében szükséges a finanszírozási protokoll alapján- mindegyik vizsgálat), akkor annak egészségbiztosítási alapot terhelő finanszírozási költsége 2.9 millió Ft (belevéve az ANA mennyiségi meghatározást minden beteg esetében, pedig ez csak akkor indokolt, ha szűrővizsgálattal ANA kimutatható, tehát csak esetek egy részében lenne indokolt). Ez kevesebb, mint tizede a realizált költségeknek. A fentiekben felsorolt vizsgálatok jelentős részét egy-egy beteg esetében nem csak egy alkalommal végezték el. 158

159 Az 55. táblázat bemutatja, hogy mely vizsgálatokat hány alkalommal végeztek el egy-egy betegnél. 55. táblázat: Biológiai terápiás betegek esetében elvégzett autoantitest vizsgálatok gyakorisága, az ellenőrzött állomány adattárházi adatai alapján 1-1 beteg esetén jelentésre került OENO kód meghatározás 1 alkalommal összes (36 féle) vizsgálat 2 alkalommal összes (36 féle) vizsgálat 3 alkalommal összes (36 féle) vizsgálat 4 alkalommal 35 féle vizsgálat 5 alkalommal 32 féle vizsgálat 6 alkalommal 31 féle vizsgálat 7 alkalommal 27 féle vizsgálat 8 alkalommal 25 féle vizsgálat 9 alkalommal 29 féle vizsgálat 10 alkalommal 23 féle vizsgálat 11 alkalommal 16 féle vizsgálat 12 alkalommal 22 féle vizsgálat 13 alkalommal K 2661M Q 2661C Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel PCNA antigén elleni antitest kimutatása Centromer elleni antitest kimutatása Rheuma faktor szemikvantitativ meghatározása latex agglutinációval Filaggrin elleni autoantitest meghatározása, immunoassay-vel Kettősszálú DNS elleni antitest meghatározása 14 alkalommal 16 féle vizsgálat 15 alkalommal 18 féle vizsgálat 16 alkalommal Q Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Rheuma faktor szemikvantitativ meghatározása latex agglutinációval Filaggrin elleni autoantitest meghatározása, immunoassay-vel 2655P Citoplazmatikus antigén elleni antitest kimutatása Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) kimutatása 159

160 17 alkalommal alkalommal Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Rheuma faktor szemikvantitativ meghatározása latex agglutinációval Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) kimutatása P 2655Q 2655R Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Rheuma faktor szemikvantitativ meghatározása latex agglutinációval Citoplazmatikus antigén elleni antitest kimutatása Filaggrin elleni autoantitest meghatározása, immunoassay-vel Sm/RNP elleni antitest meghatározása 19 alkalommal 2660A 2660G 2660K 2661A 2661E 2661G 2661K 2661L 2661M Sm antigén elleni antitest meghatározása Ku/Ki antigén elleni antitest kimutatása PCNA antigén elleni antitest kimutatása Citoszkeleton antigén elleni antitest kimutatása Extrahálható nukleáris antigén elleni antitest kimutatása, szűrőteszt U1-RNP elleni antitest meghatározása SS-A (Ro) elleni antitest meghatározása SS-B (La) elleni antitest meghatározása Centromer elleni antitest kimutatása Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) kimutatása 20 alkalommal J Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Kardiolipin AAT meghatározása, szűrőteszt Kardiolipin AAT meghatározása 2661C alkalommal alkalommal Kettősszálú DNS elleni antitest meghatározása 160 Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) kimutatása Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, alkalommal immunkémiai módszerrel Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház Részletesebben a 30-nál több alkalommal elvégzett vizsgálatokat elemeztük, ezek mind rheumatoid arthritises betegek esetén történtek. Az adatokat az 56. táblázat mutatja.

161 56. táblázat: Biológiai terápiás betegek esetében 30-nál több alkalommal elvégzett vizsgálatok, az ellenőrzött állomány adattárházi adatai alapján beteg lejelentett vizsgálat OENO kódja lejelentett vizsgálat megnevezése beavatkozások száma vizsgálatonként centrum, ahol gondozzák megjegyzés 1. beteg Antinukleáris antitest (faktor, ANA, ANF) kimutatása 30 Budapest 1989 óta RA-es 2. beteg Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel 30 Hajdú-Bihar megye 2006 óta RA-es 3. beteg Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel 30 Békés megye 2007 óta RA-es 4. beteg Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel 31 Budapest 2003 óta RA-es 5. beteg Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel 31 Baranya megye 2006 óta RA-es 6. beteg Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel 32 Baranya megye 2006 óta RA-es 7. beteg Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai módszerrel 32 Baranya megye 1999 óta RA-es 8. beteg Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai Komárom-Esztergom 32 módszerrel megye 2008 óta RA-es Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai 9. beteg módszerrel 33 Budapest 2007 óta RA-es Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai 10. beteg módszerrel 33 Békés megye 1997 óta RA-es Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai 11. beteg módszerrel 34 Baranya megye 2001 óta RA-es Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai 12. beteg módszerrel 35 Budapest 2007 óta RA-es Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai 13. beteg módszerrel 35 Békés megye 2001 óta RA-es Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai 14. beteg módszerrel 36 Baranya megye 2004 óta RA-es Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai 15. beteg módszerrel 38 Hajdú-Bihar megye 2005 óta RA-es Rheuma faktor kvantitatív meghatározása, immunkémiai 16. beteg módszerrel 41 Budapest 2010 óta RA-es Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház 161

162 A fenti adatokból látszik, hogy két beteg esetében született a diagnózis az immunszerológiai vizsgálatokat érintő elemzési időszakban, ezért az ő esetükben a diagnózishoz szükséges vizsgálatok indokoltak (pl. rheuma faktor meghatározása). Mivel, viszont, a rheuma faktor nem aktivitási marker, a diagnózis megállapítását követően, ismételt vizsgálata egyáltalán nem indokolt. Nem vizsgáltuk, hogy a vizsgálatokat ki (milyen orvos: reumatológus, háziorvos) rendelte. A rheuma faktor vizsgálata nagyon szélsőséges adatokat mutat. Ezt a vizsgálatot háziorvos is rendelheti. Adattárházi adatok alapján vizsgáltuk a háziorvosok által rendelt laborvizsgálatokat (amikor a laborvizsgálatot indikálóként azonosítható volt háziorvos nem minden esetben azonosítható be a vizsgálatot rendelő orvos) ben háziorvosok által indikált rheuma faktor meghatározása 56.9 millió Ft-tal, IgG, IgM és IgA meghatározása 9.6 millió Ft-tal terhelte az egészségbiztosítási alapot. Amennyiben a biológiai terápia kezdetét, indítását megelőzően vizsgált autoantitestek között valamelyik pozitív, úgy a beteg szoros obszervációja javasolt, mert ilyen betegeknél nagyobb eséllyel alakulhat ki autoimmun betegség a biológiai terápia szövődményeként. De, attól, hogy valakinél az autoantitest vizsgálat pozitív eredményt ad, még nem jelenti, hogy a biológiai terápia (főleg anti-tnf kezelés) miatt autoimmun betegsége fog kialakulni, és viszont sem, tehát, ha valakinél nem ad pozitív eredményt az autoantitestek vizsgálata, attól még kialakulhat esetében autoimmun betegség a biológiai terápia (anti-tnf kezelés) miatt. Az ellenőrzés kapcsán történt visszajelzések azt mutatják, hogy, amennyiben a biológiai terápia kezdetét, indítását megelőzően vizsgált autoantitestek közül valamelyik pozitív, akkor ezeket az autoantitesteket rendszeresen, félévente újra vizsgálják. Nem várható, hogy autoantitest pozitivitás esetén ez megszűnjön, vagyis az autoantitest vizsgálat később negatív eredményt adjon. Vannak országok, pl. Svédország, ahol ezeket, a nálunk a finanszírozási protokollokban is szereplő antitest vizsgálatokat nem végzik el biológiai terápia indítása előtt, mivel nem valamelyik autoantitest pozitivitása miatt szükséges a beteg rendszeres és alapos ellenőrzése, hanem azért, mert a biológiai terápiának szövődményei lehetnek, és az autoantitestek jelenlétét a klinikai képpel, tünetekkel együtt kell értékelni. Egy 2003-as francia vizsgálatban több mint tízezer, anti-tnf kezelésben részesült beteg közül az anti-tnf indukálta SLE incidenciája infliximab esetében 0.19%, etanercept esetében 0.18% volt (22). Más eredmények alapján az anti-tnf indukálta lupus-like syndroma prevalenciája 0.5-1% (23), megint mások szerint ez rheumatoid arthritis esetén % és Crohn-betegek esetén 1.6% (24). A Mayo Clinic retrospektív, 8 évet érintő vizsgálatában összesen 14 beteg esetében igazolódott anti-tnf kezelés miatt kialakult lupus-like syndroma a klinika anti-tnf kezelésben részesült összes betege közül (25). 162

163 A szakmai protokoll (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazása) ezt írja: Autoantitestek jelenléte nem ellenjavallata a biológiai terápia megkezdésének, azonban ANF, anti-dns és/vagy anti-cardiolipin pozitivitás esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell szisztémás autoimmun betegség klinikai manifesztációinak irányában. 57. táblázat: Biológiai terápiás betegek esetében elvégzett további immunológiai vizsgálatok, a 2646 ellenőrzött beteg adattárházi adatai alapján OENO kód meghatározás betegszám 2678A IgM meghatározása IgA meghatározása IgG meghatározása Z Mitokondrium elleni antitest kimutatása F Szöveti transzglutamináz elleni antitest meghatározása, izotípusonként F Foszfatidilszerin elleni antitest meghatározása izotípusonként E Keringő immunkomplex szint meghatározása PEG precipitációval Máj specifikus proteinek elleni antitest kimutatása D Endomizium elleni antitest kimutatása, izotípusonként E Mitokondrium elleni antitest meghatározása Gliadin elleni antitest meghatározása, izotípusonként N Máj-vese mikroszóma elleni antitest meghatározása L IgG alosztály meghatározása Acetilkolin receptor elleni antitest kimutatása LE-sejt kimutatás Lupus antikoaguuláris szűrőteszt Lupus antikoaguláns megerősítő teszt Összes-komplement aktivitás meghatározása, klasszikus út (CH50) Komplement fehérjék és inhibitorok meghatározása radiális immundiffúzióval, fehérjénként Komplement fehérjék és inhibítorok meghatározása automatizált immunoesszével (turbidimetria, nefelometria), fehérjénként A Komplement fehérjék és inhibitorok meghatározása ELISA módszerrel, fehérjénként Kryoprotein kimutatása Kryoprotein mennyiségi és minőségi analízise 5 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház 163

164 LE-sejt kimutatás az 59 beteg esetében betegenként 1, 2, 3, 5, 6 vagy 9 alkalommal történt a időszakban. Lupus antikoaguuláris szűrőteszt betegenként 1, 2, 3, 4 vagy 17 alkalommal történt. Lupus antikoaguláns megerősítő teszt betegenként 1, 2, 3 vagy 4 alkalommal történt. Az összes-komplement aktivitás meghatározása, klasszikus út (CH50) vizsgálat betegenként 1, 2, 3, 4, 5, 6 vagy 7 alkalommal történt. Kryoprotein kimutatása betegenként 1, 2, 3, 4 vagy 7 alkalommal történt. Kryoprotein mennyiségi és minőségi analízise az 5 betegnél 1-1 alkalommal történt. II Infekciós szerológiai vizsgálatok II Hepatitis B és C vírus fertőzés vizsgálata Mind a szakmai, mind a finanszírozási protokollok alapján szükséges a hepatitis B és C vírus (HBV és HCV) fertőzés vizsgálata a biológiai terápia indítását megelőzően. Az ellenőrzött dokumentációk alapján: - Rheumatoid arthritis: 6 beteg esetén sem HBV, sem HCV infekciót nem vizsgáltak, 3 esetben HBV infekció vizsgálat megtörtént, de HCV infekció vizsgálata nem; - Spondylitis ankylopoetica: 3 beteg esetében nem történt HBV infekció vizsgálata, ebből 2 esetben HCV infekció vizsgálata sem, 1 esetben HCV infekciót vizsgáltak, HCV infekció vizsgálata összesen 3 esetben nem történt meg; - Plakkos psoriasis: minden beteg esetében megtörtént a HBV és HCV infekció vizsgálata; - Colitis ulcerosa: 2 beteg esetében sem HBV sem HCV infekció vizsgálata nem történt; - Felnőttkori Crohn-betegség: 7 esetében sem HBV, sem HCV infekció vizsgálata nem történt. Adattárházi adatok elemzésével vizsgáltuk, hogy HBV és HCV fertőzés vizsgálat (58. táblázat alapján) OENO-kódok közül bármelyik jelentésre került-e a és közötti időszakban: 164

165 58. táblázat: Adattárházi adatok elemzésekor vizsgált, HBV és HCV fertőzés vizsgálatára vonatkozó OENO-kódok OENO kód 2627Q 2627R 2639A 2639B 2639E 2639L 2627T megnevezés Anti-HBs AT kimutatása Anti-HBc AT kimutatása HBsAg AG kimutatása HBsAg konfirmációja HBeAg AG kimutatása Hepatitis B vírus mennyiségi meghatározása bdns módszerrel Hepatitis-C vírus AT kimutatása Hepatitis C vírus kvalitatív meghatározása, molekuláris biológiai módszerrel Hepatitis C vírus kvantitatív meghatározása, molekuláris biológiai módszerrel HCV genotípus meghatározása molekuláris diagnosztikai módszerrel - Rheumatoid arthritis: 928 betegből 288 beteg esetén nem került HBV és 197 esetben HCV fertőzés vizsgálat OENO-kódjai közül egy sem jelentésre; - Spondylitis ankylopoetica: 366 betegből 87 esetben nem került HBV és 54 esetben HCV fertőzés vizsgálat OENO-kódjai közül egy sem jelentésre; - Arthritis psoriatica: 188 betegből 42 beteg esetén nem került HBV és 19 esetben HCV fertőzés vizsgálat OENO-kódjai közül egy sem jelentésre; - Juvenilis idiopathiás arthritis: 44 betegből 9 beteg esetén nem került HBV és 8 esetben HCV fertőzés vizsgálat OENO-kódjai közül egy sem jelentésre; - Plakkos psoriasis: 340 betegből 64 beteg esetén nem került HBV és 59 esetben HCV fertőzés vizsgálat OENO-kódjai közül egy sem jelentésre; - Colitis ulcerosa: 167 betegből 50 beteg esetén nem került HBV és 42 esetben HCV fertőzés vizsgálat OENO-kódjai közül egy sem jelentésre; - Felnőttkori Crohn-betegség: 358 betegből 121 beteg esetén nem került HBV és 99 esetben HCV fertőzés vizsgálat OENO-kódjai közül egy sem jelentésre; - Gyermekkori Crohn-betegség: 32 betegből 10 beteg esetén nem került HBV és 6 esetben HCV fertőzés vizsgálat OENO-kódjai közül egy sem jelentésre; Feltételezzük, hogy, amennyiben nem került a fent említett OENO-kódok közül egy sem jelentésre, akkor a vizsgálat sem történt meg. 165

166 A szakmai protokoll (Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazása) a finanszírozási protokollokban szereplő infekciós szerológiai vizsgálatokat már nem említi a biológiai terápia megkezdése előtt elvégzendő vizsgálatként (5). II HIV szerológiai vizsgálat A HIV szerológiai vizsgálata is költséges, biológiai terápia kezdése előtt csak kivételes esetekben (klinikai kép, anamnézis alapján) indokolt. 59. táblázat: HIV szerológia vizsgálat az ellenőrzött állományban (dokumentációban) betegcsoport betegszám HIV vizsgálat rheumatoid arthritis esetben (4%) spondylitis ankylopoetica esetben (2.1%) plakkos psoriasis esetben (80.9%) colitis ulcerosa esetben (64.7%) felnőttkori Crohn-betegség esetben (67.9%) Σ esetben (28.7%) Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés Az ellenőrzést követően részünkre megküldött adatállományokban szereplő betegek esetén adattárházi adatok elemzésével is vizsgáltuk a OENO kódú HIV AT kimutatása elvégzett vizsgálatokat. Az összes, 2646 beteg közül 430 beteg esetén (tehát az összes beteg 16.25%-ában) történt meg az említett vizsgálat. A dokumentációk ellenőrzése alapján ez a szám csak a fenti táblázat betegcsoportjai alapján 686, mely eltér az adattárház adatainak elemzésével kapott eredménytől. Az esetek többségében (379 beteg esetén) 1 alkalommal, 41 beteg esetén 2 alkalommal, 5 beteg esetén 3 alkalommal, 2 beteg esetén 4 alkalommal, 1 beteg esetén 5 alkalommal és 2 beteg esetén 8-8 alkalommal történt meg a vizsgálat. Földrajzi területenként változó, hogy a betegek mekkora részében végzik el a HIV szerológiai vizsgálatát. Azokban az esetekben, amikor volt arról információnk, hogy a beteg biológiai terápiás készítmény klinikai vizsgálatában vett részt is történt az említett, OENO kódú vizsgálat (társadalombiztosítási finanszírozással igénybe vett módon). 166

167 II.2.4. Rheumatoid arthritis biológiai terápiája melletti methotrexát kezelés Az egyes biológiai terápiás készítmények EMA (European Medicines Agency, alkalmazási előirataiban szerepel: 1. Humira (adalimumab): Rheumatoid arthritis Humira in combination with methotrexate is indicated for: the treatment of moderate to severe, active rheumatoid arthritis in adult patients when the response to disease-modifying anti-rheumatic drugs including methotrexate has been inadequate. the treatment of severe, active and progressive rheumatoid arthritis in adults not previously treated with methotrexate. Humira can be given as monotherapy in case of intolerance to methotrexate or when continued treatment with methotrexate is inappropriate. Humira has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by X-ray and to improve physical function, when given in combination with methotrexate. 2. Enbrel (etanercept): Rheumatoid arthritis Enbrel in combination with methotrexate is indicated for the treatment of moderate to severe active rheumatoid arthritis in adults when the response to disease-modifying antirheumatic drugs, including methotrexate (unless contraindicated), has been inadequate. Enbrel can be given as monotherapy in case of intolerance to methotrexate or when continued treatment with methotrexate is inappropriate. Enbrel is also indicated in the treatment of severe, active and progressive rheumatoid arthritis in adults not previously treated with methotrexate. 167

168 Enbrel, alone or in combination with methotrexate, has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by X-ray and to improve physical function. 3. Remicade (infliximab): Rheumatoid arthritis Remicade, in combination with methotrexate, is indicated for the reduction of signs and symptoms as well as the improvement in physical function in: adult patients with active disease when the response to disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), including methotrexate, has been inadequate. adult patients with severe, active and progressive disease not previously treated with methotrexate or other DMARDs. In these patient populations, a reduction in the rate of the progression of joint damage, as measured by X-ray, has been demonstrated. 4. Simponi (golimumab): Rheumatoid arthritis Simponi, in combination with methotrexate (MTX), is indicated for: - the treatment of moderate to severe, active rheumatoid arthritis in patients when the response to disease modifying anti rheumatic drug (DMARD) therapy including MTX has been inadequate. - the treatment of severe, active and progressive rheumatoid arthritis in patients not previously treated with MTX. Simponi, in combination with MTX, has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by X-ray and to improve physical function. 168

169 Psoriatic arthritis Simponi, alone or in combination with MTX, is indicated for the treatment of active and progressive psoriatic arthritis in patients when the response to previous disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapy has been inadequate. Simponi has been shown to reduce the rate of progression of peripheral joint damage as measured by X-ray in patients with polyarticular symmetrical subtypes of the disease (see section 5.1) and to improve physical function. 5. Cimzia (certolizumab pegol): Rheumatoid arthritis Cimzia, in combination with methotrexate (MTX), is indicated for the treatment of moderate to severe, active rheumatoid arthritis (RA) in adult patients when the response to disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) including methotrexate, has been inadequate. Cimzia can be given as monotherapy in case of intolerance to methotrexate or when continued treatment with methotrexate is inappropriate. Cimzia has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by X- ray and to improve physical function, when given in combination with methotrexate. 6. MabThera (rituximab): Rheumatoid arthritis MabThera in combination with methotrexate is indicated for the treatment of adult patients with severe active rheumatoid arthritis who have had an inadequate response or intolerance to other disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD) including one or more tumour necrosis factor (TNF) inhibitor therapies. MabThera has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by x-ray and to improve physical function, when given in combination with methotrexate. 169

170 7. RoActemra (tocilizumab): RoActemra, in combination with methotrexate (MTX), is indicated for the treatment of moderate to severe active rheumatoid arthritis (RA) in adult patients who have either responded inadequately to, or who were intolerant to, previous therapy with one or more disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) or tumour necrosis factor (TNF) antagonists. In these patients, RoActemra can be given as monotherapy in case of intolerance to MTX or where continued treatment with MTX is inappropriate. RoActemra has been shown to reduce the rate of progression of joint damage as measured by X-ray and to improve physical function when given in combination with methotrexate. RoActemra is indicated for the treatment of active systemic juvenile idiopathic arthritis (sjia) in patients 2 years of age and older, who have responded inadequately to previous therapy with NSAIDs and systemic corticosteroids. RoActemra can be given as monotherapy (in case of intolerance to MTX or where treatment with MTX is inappropriate) or in combination with MTX. OEP Adattárházi adatok alapján a következő feltételeknek megfelelően történt elemzés: populáció: azon rheumatoid arthritises betegek, akiknél az ellenőrzés adatai alapján a biológiai terápiát megelőzően bármikor methotrexátot alkalmaztak, akár kombinációs, akár monoterápia formájában, és methotrexát mellékhatás említésre nem került, legalább 6 héten keresztül történt biológiai terápiás készítmény alkalmazása időszak: minden beteg biológiai terápiájának kezdetétől számított 365 napos időszak szempontok: methotrexát készítmény kiváltása, 2. táblázatban szereplő ATC kódú (releváns) biológiai terápiás hatóanyag tartalmú készítmények kiváltása (készítményváltás vizsgálata céljából) Összesen 744 beteg adata került elemzésre, közülük a biológiai terápia indítását követő 365 napban 428 beteg (57.5%) esetében törént, 316 beteg (42.5%) esetében nem történt methotrexát készítmény kiváltása (60. táblázat). A methotrexát kiváltás és készítményváltás összefüggését az 60. táblázat mutatja. 170

171 60. táblázat: Biológiai terápia melletti methotrexát kiváltás és készítményváltás összefüggése RA-es betegek esetében 1. feltételeknek* megfelelő RA-es betegek betegszám (n) készítményváltások átlaga (±SD) mtx kiváltás történt 428 (57.5%) 1.12 ± mtx kiváltás nem történt 316 (42.5%) 1.48 ± Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház 61. táblázat: Biológiai terápia melletti methotrexát kiváltás és készítményváltás összefüggése RA-es betegek esetében 2. feltételeknek* megfelelő RA-es betegek száma (n) kiváltott biológiai terápiás hatóanyagok száma (n) mtx kiváltás történt mtx kiváltás nem történt Σ (57.6%) 278 (42.4%) (61.5%) 30 (38.5%) (30%) 7 (70%) (100%) 1 Σ 428 (57.5%) 316 (42.5%) 744 Forrás: OEP 2011 biológiai terápiás ellenőrzés és OEP Adattárház 171

172 Irodalomjegyzék 1. Kobelt G, Kasteng F. Access to innovative treatments in rheumatoid arthritis in Europe. A report prepared for the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA) Kiss CG, Lövei C, Sütö G, Varjú C, Nagy Z, Füzesi Z, Illés T, Czirják L. Prevalence of rheumatoid arthritis in the South-Transdanubian region of Hungary based on a representative survey of 10,000 inhabitants. J Rheumatol Sep;32(9): Gergely P, Poór Gy. A rheumatoid arthritis modern kezelési és gondozási lehetőségei Magyarországon. LAM 2007;17(10): Kobelt G, Lindgren P, Lindroth Y, Jacobson L, Eberhardt K. Modelling the effect of function and diesase activity on costs and quality of life in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2005; 44(9): A biológiai terápiák gyulladásos reumatológiai betegségekben történő alkalmazása, 1. módosított változat (szakmai protokoll) 6. Magyarország 2008 évi járványügyi helyzete. Epinfo 2011; 18(3). 7. Korányi Bulletin, 2011;1. 8. Westhoff G, Rau R, Zink A. Rheumatoid arthritis patients who smoke have a higher need for DMARDs and feel worse, but they do not have more joint damage than nonsmokers of the same serological group. Rheumatology (Oxford) Jun;47(6): Simard JF, Arkema EV, Sundström A, Geborek P, Saxne T, Baecklund E, Coster L, Dackhammar C, Jacobsson L, Feltelius N, Lindblad S, Rantapää-Dahlqvist S, Klareskog L, van Vollenhoven RF, Neovius M, Askling J. Ten years with biologics: to whom do data on effectiveness and safety apply? Rheumatology (Oxford) Jan;50(1): Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld FC, Boumpas D, Burmester G, Combe B, Cutolo M, de Wit M, Dougados M, Emery P, Gibofsky A, Gomez-Reino JJ, Haraoui B, Kalden J, Keystone EC, Kvien TK, McInnes I, Martin-Mola E, Montecucco C, Schoels M, van der Heijde D; T2T Expert Committee. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis Apr;69(4): Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, Gaujoux-Viala C, Gorter S, Knevel R, Nam J, Schoels M, Aletaha D, Buch M, Gossec L, Huizinga T, Bijlsma JW, Burmester G, Combe B, Cutolo M, Gabay C, Gomez-Reino J, Kouloumas M, Kvien TK, Martin-Mola E, McInnes I, Pavelka K, van Riel P, Scholte M, Scott DL, Sokka T, Valesini G, van Vollenhoven R, Winthrop KL, Wong J, Zink A, van 172

173 der Heijde D. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis Jun;69(6): Pocock JM, Vasconcelos JC, Ostör AJ. Assessment of anti-tnf-alpha efficacy in rheumatoid arthritis: is 3 months sufficient? Rheumatology (Oxford) Jul;47(7): Lebbe C, Beyeler C, Gerber NJ, Reichen J. Intraindividual variability of the bioavailability of low dose methotrexate after oral administration in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis Jul;53(7): Balis FM, Mirro J Jr, Reaman GH, Evans WE, McCully C, Doherty KM, Murphy RF, Jeffries S, Poplack DG. Pharmacokinetics of subcutaneous methotrexate. J Clin Oncol Dec;6(12): Bingham SJ, Buch MH, Lindsay S, Pollard A, White J, Emery P. Parenteral methotrexate should be given before biological therapy. Rheumatology (Oxford) Aug;42(8): Brooks PJ, Spruill WJ, Parish RC, Birchmore DA. Pharmacokinetics of methotrexate administered by intramuscular and subcutaneous injections in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum Jan;33(1): Hoekstra M, van Ede AE, Haagsma CJ, van de Laar MA, Huizinga TW, Kruijsen MW, Laan RF. Factors associated with toxicity, final dose, and efficacy of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis May;62(5): Braun J, Kästner P, Flaxenberg P, Währisch J, Hanke P, Demary W, von Hinüber U, Rockwitz K, Heitz W, Pichlmeier U, Guimbal-Schmolck C, Brandt A; MC-MTX.6/RH Study Group. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum Jan;58(1): Hartman M, van Ede A, Severens JL, Laan RF, van de Putte L, van der Wilt GJ. Economic evaluation of folate supplementation during methotrexate treatment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol May;31(5): Hoekstra M, Haagsma C, Neef C, Proost J, Knuif A, van de Laar M. Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol Apr;31(4): De Bandt M, Sibilia J, Le Loët X, Prouzeau S, Fautrel B, Marcelli C, Boucquillard E, Siame JL, Mariette X; Club Rhumatismes et Inflammation. Systemic lupus 173

174 erythematosus induced by anti-tumour necrosis factor alpha therapy: a French national survey. Arthritis Res Ther. 2005;7(3):R Aringer M, Smolen JS. The role of tumor necrosis factor-alpha in systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther. 2008;10(1): Mongey AB, Hess EV. Drug insight: autoimmune effects of medications: what s new? Nat Clin Pract Rheumatol. 2008;4(3): Wetter DA, Davis MD. Lupus-like syndrome attributable to anti-tumor necrosis factor alpha therapy in 14 patients during an 8-year period at Mayo Clinic. Mayo Clin Proc Nov;84(11):