A NEMSZTEROID TERÁPIA VÁLASZTÁS KRITÉRIUMAI DR. HITTNER GYÖRGY ORSZÁGOS REUMATOLÓGIAI ÉS FIZIOTERÁPIÁS INTÉZET, BUDAPEST

Átírás

1 A NEMSZTEROID TERÁPIA VÁLASZTÁS KRITÉRIUMAI DR. HITTNER GYÖRGY ORSZÁGOS REUMATOLÓGIAI ÉS FIZIOTERÁPIÁS INTÉZET, BUDAPEST

2 A GYULLADÁSGÁTLÓ- ÉS FÁJDALOMCSILLAPÍTÓ KÉSZÍTMÉNYEK FELFEDEZÉSE 1897 aspirin 1963 indomethacin 1969 ibuprofen 1975 diclofenac 1980 naproxen 1983 dexibuprofen 1999 celecoxib NO-NSAID

3 NEM SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTŐK Magyarországon 2014-ben doboz NSAID (M01A) fogyott, > 80-féle gyógyszerből (mintegy 30 hatóanyag), vényköteles + OTC kezelési nap (DOT) 2014-ben minden egyes lakos 15 napon át szedett NSAID-ot. IMS HEALTH adatbázis

4 NSAID HATÁSOK 1. oxidatív foszforiláció lysosomális enzimkiáramlás komplement aktiváció kinin termelődés és aktiváció gátlás cyclooxigenase lipoxygenase szabadgyök

5 NSAID HATÁSOK 2. neutrofil aggregáció és adhézió lymphocyta funkciók Plazmaproteinekből endogén gyulladásgátló peptidek sejtmembrán aktivitás transmembrán anion transzport prostanoid prekurzor felvétel enzimek (NADPH-oxidáz, foszfolipáz) nitrogén monoxid (NO) szintézis

6 NSAID HATÁSOK 3. Gyulladásgátló hatás (COX-2 PG) COX gátlás szabadgyök gátlás lysosomalis enzimgátlás kapilláris permeabilitás csökkenés leukocyta migráció gátlás fagocitózis gátlás Fájdalomcsillapító hatás (COX-2 PG) Lázcsillapító hatás

7 NSAID HATÁSOK 4. RF produkció porc metabolizmus cytokin termelés gátlás

8 AZ IDEÁLIS NSAID gyors és erős fájdalom- és gyulladáscsökkentő hatás összetett hatásmechanizmus, több támadáspont alacsony GI és CV mellékhatás kockázat nincs egyéb, szervspecifikus mellékhatás (csv, máj, vese, bőr, stb.) létezik?

9 AZ NSAID-OK KARDIOVASCULARIS ÉS GASTROINTESTINALIS KOZKÁZAT SZERINTI OSZTÁLYOZÁSA Kurumbail, R.G., Stevens, A.M., Gierse, J.K. et al.: Nature 1996,384,

10 AJÁNLÁS nincs CV kockázat van CV kockázat (ASA szedő) nincs v. alacsony GI kockázat Hagyományos NSAID Naproxen+PPI magas GI kockázat COX-2 vagy h. NSAID+PPI PPI+Naproxen vagy PPI+COX-2 Scheiman JM et al Lancet 2007; 369:

11 CARDIOVASCULARIS RIZIKÓ A jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján a cardiovascularis mellékhatások tekintetében nem tehető egyértelmű különbség az egyes NSAIDkészítmények közt, így amennyiben szükséges, bármelyik alkalmazható, ugyanakkor a cardiovascularis status felmérése, az előzetes rizikóbecslés a tartós NSAID-kezelés megindítása előtt feltétlenül indokolt. Horváth V. J., Tabák Gy. Á., Szabó G. és mtsai: Orv Hetil 2015, 156,13,

12 A GI RIZIKÓ CSÖKKENTÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI Savtermelés csökkentése (PPI) Szelektív COX-2 gátlók Lokális NSAID készítmények Bélben oldódó NSAID készítmények (de magasabb alsó GI traktus rizikó) Kisebb hatóanyag tartalmú NSAID készítmények H. Pylori eradikáció de: jelenleg nincs olyan megoldás, amely hatékonyan csillapítja a fájdalmat, és mindenkiben csökkenti a GI rizikót. Goldstein, J.L., Cryer, B.: Drug, Healthcare and Patient Safety 2015, 7,

13 DEXIBUPROFEN Racem ibuprofen S (+) ibuprofen Klinikailag hatásos gyulladás- és fájdalomcsillapító R (-) ibuprofen Klinikai hatása nincs, mellékhatásért teszik felelőssé S(+)2- (p-isobutylphenyl) propionsav, vagy S(+)-ibuprofen vagy dexibuprofen.

14 DEXIBUPROFEN Az ibuprofen farmakológiailag aktív enantiomerje Hatékonyabb COX-2 gátló mint az ibuprofen. Klinikai vizsgálatokban összehasonlították az ibuprofen és a dexibuprofen hatékonyságát arthrosis, fogászati fájdalom, láz, dysmeorrhoea kezelésében. Ha az ibuprofen adagjának 50%-át alkalmazták dexibuprofenből, az elegendő volt a klinikai hatékonyság tekintetében.

15 FARMAKOKINETIKA ÉS METABOLIZMUS Az étkezés nem befolyásolja a felszívódást Teljes abszorbció (100%-os biohasznosulás) Abszorpció felezési ideje: 30 perc, 120 perc múlva éri el a plazmában a maximális koncentrációt Rövid plazmafelezési idő, nincs kumuláció Lassú felezési idő a synoviális folyadékban Étkezéstől független rugalmas adagolás Nincs felesleges bevitel Gyors hatás Gyors hatás Individuális, tartós kezelés Hosszú hatástartam

16 DEXIBUPROFEN ÉS DICLOFENAC HATÉKONYSÁGÁNAK ÖSSZEHASONLÍTÓ VIZSGÁLATA Kettősen vak összehasonlító vizsgálat 110 térdarthrosisos beteg 15 napig kapott 3x300mg dexibuprofent vagy 3x50mg diclofenacot A Lequesne index javulása alapján a dexibuprofen és a diclofenac hatása egyenértékű volt A dexibuprofen toleranciája jobb volt, (7,3% versus 14,5% mellékhatás miatti kiesés), valamint napi maximális dózisának 75%-a fejti ki ugyanazt a hatást, mint a diclofenac napi maximális dózisa. Hawel R., Klein, G., Mitterhuber, J., et al.: Wien Klin Wochenschr 1997; 109:

17 LEQUESNE INDEX 15 13,44 13,16 Lequesne Index ,24 7,78 5,81 6,16 diclofenac 3x50 mg dexibuprofen 3x300 mg 0 day 1 day 8 day 15 idő n = 110 Hawel R., Klein, G., Mitterhuber, J., et al.: Wien Klin Wochenschr 1997; 109:

18 DEXIBUPROFEN VERSUS CELECOXIB TOLERABILITÁS Kettősen vak összehasonlító vizsgálat 148 coxarthrosisos beteg, 15 napig kapott 800 mg dexibuprofent vagy 200 mg celecoxibot Mellékhatások dexibuprofen celecoxib Gastrointestinalis 8,11% 9,46% Kp. idegrendszer 2,70% Bőr 1,35% 1,35% Cardiovascularis 1,35% Egyéb 1,35% összesen 12,16% 13,51% Hawel,R., Klein, G., Singer, F., et al.: Int J Clin Pharm Ther 2003; 41:

19 DEXIBUPROFEN VERSUS CELECOXIB TOLERABILITÁS A 800 mg dexibuprofen és a 200 mg celecoxib mellékhatás profilja összehasonlítható volt: dexibuprofen esetén Összmellékhatás: 12,16% (GI: 8, 11%, CV: 0 ) celecoxib esetén Összmellékhatás: 13,51% (GI: 9, 46% CV: 1,35) Hawel,R., Klein, G., Singer, F., et al.: Int J Clin Pharm Ther 2003; 41:

20 ÜZENET Egyénre szabott gyógyszerválasztás Kor, társbetegségek, gyógyszerinterakciók, compliance CV és GI, ill. egyéb rizikó mérlegelése Farmakokinetika átgondolása Gyors ill. elhúzódó hatás, adagolás, gyógyszerforma NSAID kombinációk kerülése A lehető legkisebb dózisban, a lehető legrövidebb ideig adjuk Dexibuprofen: jó választás lehet

21