Gyermekkori ízületi gyulladások, Autoimmun kórképek

Átírás

1 Gyermekkori ízületi gyulladások, Autoimmun kórképek dr. Mosdósi Bernadett PTE ÁOK Gyermekklinika Izületi gyulladás gyermekkorban Trauma Infektív arthritis JIA AI betegséghez társuló Haemophylia Tumor Degeneratív kórképek I.Infektív arthritis I. Vírus fertőzéssel összefüggő arthritisek Benignus, nondestruktív, spontán gyógyuló Polyarthritisek differenciál dg. CMV, parvo B19, HBV, HCV, HIV, VZV, rubola Vakcinációt követően pl. rubeola II. Baktérium fertőzéssel összefüggő arthritisek szeptikus arthritisek reaktív arthritisek Lyme arthritis Tbc III. Gomba Bakteriális arthritis I. Septikus arthritis: - fájdalom,duzzanat,pír,mozgáskorlátozottság! - 50 % 3 év alatt - Terjedési módok: hematogén,direct inokuláció, környező csontról ill lágyrészről való terjedés - Kórokozó: Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Streptococcus - Dg: ízületi punctio, haemokultúra, tenyésztés! - Th: antibiotikum kezelés min. 6 hétig! Korai mobilizáció 1

2 II. Reaktív arthritis: Bakteriális, viralis infekcióval vagy azután kialakuló steril izületi gyulladás Kórokozók: Chlamydia, Mycoplasma,Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, vírusok HLA-B27 + (30%) Jell.: - oligoarthritis, tengely izületek -enthesopathia - extraarticularis tünet (bőr, szem tünet) III. Lyme arthritis Klinikai kép: 1. std:ecm 2.std: migráló izületi-izom fájdalom 3. std: intermittáló arthritis: nagyizület! Dg.: klinikai kép+ szerológia Western blott! Th.: AB: amoxycillin, cefuroxim NSAID Intraarticularis szteroid Krónikus ízületi gyulladás Juvenilis idiopathias arthritis (JIA) Juvenilis idiopathias arthritis: 80 % SLE:10 % DM: 5 % Scleroderma: 2 % Vasculitis: 2 % Febris rheumatica: 1 % 2

3 Juvenilis idiopathias arthritis (JIA) ILAR (JIA)!!!! Nomenklatúra EULAR (JCA) ACR (JRA) Prevalencia:1:1000, incidencia:1:10000 Genetika + környezeti tényezők Szisztémás arthritis Polyarthritis, RF- Szisztémás arthritis Polyarticuláris arthritis Szisztémás arthritis Pauciarticularis arthritis Diagnosztikus kritérium: 16 éves kor előtt kezdődik Polyarthritis, RF+ JRA, RF + Polyarticularis arthritis Egy vagy több ízület tartós gyulladása Arthritis fennállása legalább 6 hétig Egyéb betegségek kizárhatóak Oligoarthritis (perziszt. /extendáló) Enthesitissel kapcsolt arthritis (ERA) Pauciarticularis arthritis Spondyloarthritis Arthritis psoriatica Szisztémás JIA: 20% 3-5 év fiú:lány = 1:1 Klinikum: Intermittáló láz (min. 2 hétig!) Rheumatoid rash lymphadenopathia,hepatosplenomegalia Serositis (pericarditis!) Arthritis: oligo-súlyos polyarthritis Laboratórium: WE, CRP, Tct, anaemia, C3,C4 nincsenek autoantitestek Policiklikus lefolyás Szövődmény: növ. elmaradás, amyloidosis Ddg.: sepsis, kötőszöveti betegségek Th.: NSAID, szteroid, Bázisterápia 3

4 Polyarticularis JIA: 20 % Oligoarticularis JIA: 35 % Szimmetrikus polyarthritis ( >5 izület! ) Kéz-,láb kisizület, temporomandibularis, nyaki gerinc, sacroileacalis izület Reggeli izületi merevség (RIM) I. Rheuma faktor pozitív: 10 év felett, 50 %:ANA +, súlyos destrukció II. Rheuma faktor negatív: év, kedvezőbb prognózis Ddg: Vírus, kötőszöveti betegségek Th.:NSAID, bázisterápia, szteroid Arthritis: max. 4 izület érintett, alsó végtagi nagyizületek 80%-ban lányok érintettek 3-5 év 30%-ban krónikus iridocyclitis! Lab.: ANA 90%-ban pozitív Ddg: trauma, infektív, tumor, degeneratív Th.: NSAID, intraarticularis szteroid, bázisterápia A synovitis és az enthesitis Duzzanat Mozgáskorlátozottság Fájdalom -/+ Hyperaemia nincs! Emery, Given, McGonagle, et al. Lancet

5 Spondyloarthropathiák Spondylarthritis ankylopoetica m. Crohn, colitis ulcerosa Reiter kór arthritis psoriatica HLA B-27 poz. Enthesopathias forma:10 % 10 év felett, fiú Arthritis: alsó végtagi asszimmetrikus Enthesitis Sacroileitis HLA-B27 + Akut iritis Th: indomethacin Salazopyrin,MTX Fizioterápia! Arthritis psoriatica Terápia I. Arthritis megelőzheti a bőrjelenséget! Dg. kritérium: Arthritis + bőrtünet + dactylitis / körömelváltozás + első fokú rokon psoriasisa Th: NSAID, DMARD Gyógyszeres + fizioterápia! I. NSAID naproxen: 2x,10 mg/kg/die ibuprofen: 4x, mg/kg/die szalicilátok: 4x, mg/kg/die indometacinum: 3x,1.5-3 mg/kg/die diclofenac: 3x, 2-3 mg/kg/die 5

6 Terápia II. II. Kortikoszteroidok -szisztémásan: súlyos szisztémás JCA-ban és másra nem reagáló, perzisztáló uveitis esetén - intraarticularisan triamcinolon hexacetonid/ acetonid Terápia III. III: Bázisterápiás gyógyszerek (DMARD) - salazopyrin: 30 mg/kg/die - methotrexát: 5-20 mg/m2/hét - azatioprin:1,5-2,5 mg/kg/die - chloroquin: 4 mg/kg/nap - D-penicillamin: 5-10 mg/kg/die - biológiai kezelés JIA szövődményei Izületi kontraktúrák Növekedésbeli elmaradás Végtag hosszúságbeli különbségek Osteoporosis Megváltozott fogzás Caries Romlott rágás funkció Korai atherosclerosis Szisztémás autoimmun kórképek Általános jellemzők: -Női dominancia - Jellemző klinikai kép és lefolyás - Rendszerint több szervet érintő kórképek - Sajátságos immunológiai abnormalitások - Genetikai tényezők, környezeti hatások hatások - Corticosteroid és immunoszuppresszív th. 6

7 Juvenilis szisztémás lupus erythematosus (SLE) Ismeretlen etiológiájú megbetegedés, amely számos szervrendszert érint. Többféle autoantitest jelenléte jellemzi, Ritka megbetegedés incidencia: 0,4-0,6 / fő prevalencia: 10 / fő Női dominancia A diagnózis felállítása gyakran késik! Megfelelő kezeléssel jó életkilátások Klinikai tünetek Általános tünetek: ismeretlen eredetű láz fáradékonyság Fogyás Keresni kell: arthritis napfény kiváltotta bőrreakció haematuria, proteinuria! Alopecia Akut jelentkezés: görcsrohamok, psychosis jelentős anaemia, uraemia tüdővérzés 1. vespertilio (pillangó erythema) 2. discoid bőrjelenség ARA kritériumok 3. fényérzékenység (szokatlan reakció) 4. oralis/nasopharyngealis ulceratio 5. arthritis (nem destruáló) 6. serositis (pleuritis és/vagy pericarditis) 7. vese (>0.5 g proteinuria, sejtes cylinderek) 8. neurológiai tünetek (convulsio és/vagy psychosis) 9. haematológia: HA /leukopenia/lymphopenia/tctpenia 10. immunológiai eltérések (anti-dns/anti-sm/apl) 11. ANA pozitivitás SLE: legalább 4 kritérium teljesítése esetén, nem feltétel az egyidejűség!!!!! Veseérintettség (az esetek 2/3-ban): az enyhe glomerulitistől a nephritis okozta akut veseelégtelenségig, vesebiopsia kell! Központi idegrendszeri érintettség (20-30 %): psychosis, személyiség változás, görcsrohamok, chorea, myelitis transversa, perifériás neuropathia, pseudotumor cerebri Tüdőérintettség (10-30 %): pleurodynia, pleuritis, ptx, pneumonia, krónikus restriktiv tüdőbetegség, pulmonaris hypertensio, akut tüdővérzés Mozgásszervrendszeri érintettség ( >80 %): polyarthritis (szimmetrikus, a kéz és lábkisízületeket érintő, nem deformáló, nem erozív), avascularis necrosis (csípők, térdek) 7

8 Terápia Bőrérintettség: pillangó erythema (30-50%), kemény szájpad vasculitis, visszatérő urticaria, bullózus elváltozások, vasculitises csomók, fekély, vasculitis, fényérzékenység (16%) Szívérintettség (10%): pericarditis, myocarditis, billentyű érintettség,libman-sacks endocarditis, nagyon ritkán szívtamponád Gastrointestinalis érintettség (30-40 %): hepatomegalia, splenomegalia, hasi fájdalom,fogyás, anorexia, vasculitis Haematológiai érintettség: anemia, leukopenia, thrombocytopenia Infekció: gyakori I. NSAID II. hydroxychloroquine: 7 mg/kg, max mg/d III. azathioprine: 1-3 mg/kg/d IV. methotrexate: 10 mg/m 2 /hét V. cyclophosphamide: mg/m 2 /hónap, 7 hónapon keresztül, majd 3 havonta 30 hónapon keresztül VI. prednisolon p.os, methylprednisolon iv. Prognózis Neonatalis lupus A 10 éves túlélés több, mint 80 % Rossz prognózisra utal: tartós anaemia tartós hypertensio: diastolés érték >90 Hgmm több, mint 6 hónapon keresztül tartós haematuria több, mint 6 hónapon keresztül pulmonaris hypertensio visszatérő akut shubok Klinikum: Bőr: maculo-papulosus kiütés, gen. Hepatosplenomagalia AIHA, thrombocytopenia, leucopenia Congenitális szívblokk: (a-ssa + anya) Terápia: Kortikoszteriod, IVIG, plasmaferesis 8

9 Juvenilis dermato/polymyositis Ritka, krónikus megbetegedés Lányok kissé gyakrabban érintettek Két életkori csúcs: 5-9 év, 11-14év Az esetek 1/3-ban lehet rossz prognózisra lehet számítani A halálos kimenetel lányoknál gyakoribb Klinikai tünetek Izom:proximális izomzat szimmetrikus gyengesége izomfájdalom, nyomásérzékenység, izomláz Bőr: Gottron jel és papula Heliotrop rash GI: dysphagia, ulceráció Pulm.: légzési elégtelenség, hypoventillatio, aspiratio Szív: ingerületvezetési zavarok, myocarditis Izületi fájdalom Calcinosis Diagnózis Terápia Lab.: CK (MM izoenzim), LDH, aldolase, GOT, WE emelkedés,hypermyoglobinaemia, myoglobinuria EMG (70-90 %-ban pozitív) Izombiopszia (60-70 %-ban pozitív) vascularis érintettség Izomerő felmérés Korai, agresszív kezelés kell! Szteroid: 1-2 mg/kg/nap IVIG Azathioprine: ha a szteroidra nem reagál, vagy nagyon súlyos a betegség, vagy nagydózisú szteroid kell Plasmapheresis kevés sikerrel Fizioterápia! 9

10 Juvenilis szisztémás sclerosis A prognózis rossz, ha: pharyngealis tünetek (dysphonia, dysphagia) 6 héten belül nem reagál kellőképpen a betegség a szteroid kezelésre Halálokok ( 10 %) légzési elégtelenség bélperforatio szívelégtelenség szepszis A kötőszövet fibrosisával és degeneratív elváltozásával járó megbetegedés Fő jellemzője a Raynaud jelenség és a vascularis elváltozások. Az összes sclerodermás eset 10 %-a juvenilis 10 éves kor előtt 1,5 % Női dominancia gyermekkorban kifejezettebb (15:1) Klinikai tünet Bőr (100 %): oedemás- induráló - atrófiás Raynaud jelenség (75 %) Arthralgia, arthritis (75 %) Gastrointestinalis érintettség (70 %) Pulmonaris fibrosis (50-75 %) Szív ( %): pericarditis, congestiv szívelégtelenség, vezetési zavarok, secunder elváltozások a pulmonaris és szisztémás hypertonia miatt Diagnózis Klinikum! Laboreltérések nem jellemzőek Klinikai tünet Kapillármikroszkópiás vizsgálat EKG, Echo Légzésfunkció, HR-CT Manometria, scopia 10

11 Terápia Schönlein- Henoch purpura (anaphylactoid / rheumatoid purpura) Bizonyítottan hatásos gyógyszeres kezelés nincs Leggyakrabban használt szerek: methylprednisolon (!), hydroxychloroquine, methotrexate, cylophosphamide Pentoxyphyllin Tüneti kezelés Gyógytorna Leggyakoribb gyermekkori szisztémás vasculitis Kiserek immunvasculitise 3-10 év között Téli hónapokban, felső légúti fertőzést követően Kórokozó:? Pathomechanismus: IgA tartalmú immunkomplex mechanismus Klinikai tünetek Bőr: purpura, szimmetr., alsó végtag/glutealis régió, feszítő felszín, schubokban Arthritis/arthralgia: % (boka, csukló) GI: % Hasi colica, véres széklet! 3-5% bélinfarctus, perforáció, invagináció Vese: Hematuria: 50-75%- nephritis-nephrosis-rpgn Kimenetelt megszabja! Egyéb: CNS, szív, here, tüdő Diagnózis: Klinikum Lab.: vérkép, gyulladásos paraméterek, AST, vizelet/széklet vizsgálat, vesefunkció Sz.s. vesebiopszia Ddg.: ITP, HUS, SLE Terápia: tüneti kezelés Izület: NSAID GI: p.os szteroid, sebészeti Vese: immunszupresszív th. csak biopsziat követően! 11

12 Kawasaki-szindróma Diagnosztikus kritériumok Dr. Tomisaku Kawasaki (Japán) Kis- és középnagy erek primer sziszt. Vasculitise 5 éves kor alatt Etiológia: infektív ágens (vizsgálatokkal állandó kórokozó nem kimutatható) + genetikai predispositio gyógyszerek, toxinok, kémiai anyagok, nehézfémek 1. Láz: 5nap, >39 C 2. Ajak és szájnyálkahártya érintettség: erythema, repedezett ajkak, epernyelv, oropharyngealis belövelltség 3. Bilateralis nonpurulens conjunctivitis 4. Polimorph exanthemak, elsősorban a törzsön 5. Végtagtünetek: tenyéri- és talpi erythema, kézlábinduráció,periunngialis hámlás 6. Cervicalis lymphadenopathia (min. 1,5 cm-s) Dg. kritérium: láz + 4 tünet Klinikai tünet Dg.: klinikai tünetek alapján Lab.: gyulladásos paraméterek, tct, LDH EKG, Echocardiographia! Ddg.: skarlát, Stevens-Jonhson sy, JIA Szövődmény: coronaria érintettség Th.: Akut szak: iv. immunglobulin: 2 g/kg, ASS Coronaria érintettség: ASS Szívsebészeti beavatkozás 12

13 Rheumás láz Előfordulási gyakoriság csökken 5-15 éves kor Kó: A csop. Streptococcus haemolyticus M 3,5,18,19,24 szerotípus Infekciót követően (10-21 nap) alakul ki Családi halmozódás Pathomech.: molekularsi mimikri Dg.: Jones-kritériumok Jones-féle kritériumok Major : Minor : Migráló polyarthritis Polyarthralgia Chorea Korábbi rhem. láz Erythema marginatum Láz Subcutan csomók Hosszú PR Carditis Emelkedett AST, WE,fvs Dg.: 2 major / 1 major és 2 minor Szövődmény: mitralis stenosis/insuff. aortastenózis Th.: ágynyugalom, Penicillin, NSAID, szteroid Ismeretlen eredetű láz (FUO) Def.: 38,3 C feletti testhőmérséklet naponta több alkalommal Betegsége már 3 hete tart Láz okát 7 napos kórházi kivizsgálás során sem sikerül kideríteni Ok: 1. Fertőzés 2. Autoimmun betegségek 3. Rosszindulatú betegségek 4. Gyógyszerek 5. Egyéb pl. DI, hyperthyreózis, Münchausen sy Dg.:klinikum, labor, képalkotó, invazív dg. Th.: antypyreticus kezelés, oki terápia 13