Immunszupprimáltak, transzplantáltak és immunkompromittáltak infekciói. ORFI, 2016 Kádár János

Átírás

1 Immunszupprimáltak, transzplantáltak és immunkompromittáltak infekciói ORFI, 2016 Kádár János

2 Kikről beszélünk malignitás (nem kontrollált) kemo/radioterápia haemopoieticus őssejt / solid szerv átültetés immunszuppressziv / corticosteroid terápia splenectomia HIV / AIDS

3 Befolyásoló tényezők diabetes mellitus krónikus máj/vese betegség alkohol-, drogfüggőség kiterjedt műtétek, trauma tartós intenzív terápia malnutritio alacsony vagy magas életkor terhesség, égés

4 Alapvető jellemzők egy korábban egészséges személyben valamely állapot vagy betegség kialakulása miatt ha a kiváltó ok megszüntethető illetőleg gyógyítható, úgy az immunhiány reverzibilis a primernél messze gyakoribb Szisztémás

5 Következmények infekciók kockázata nő az infekciók eltérő megjelenésűek bizonyos immundefektus bizonyos infekciók az alapbetegség nozokomiális környezetben zajlik opportunista patogének jelenléte

6 Rezisztens baktériumok Komplikációk oka Előzetes kolonizáció/infekció ESBL- vagy carbapenemáztermelő bélbaktériumok rezisztens, nem-fermetáló speciesek (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia) MRSA különösen vanco MIC 2 mg/l VRE Előzetes antibiotikum expozíció (különösen de nem csak a 3.generációs cephalosporinok) súlyos állapot (végállapotú alapbetegség, szepszis, pneumonia) nozokomiális infekció tartós vagy ismételt hospitalizáció húgyúti, katéter idős kor intenzív osztályos ápolás

7 PÉLDA A KLINIKUMBÓL Súlyos aplasticus anaemia Myelodysplasia Csontvelő infiltratio (leukaemia, metastasisok) Kemo-, radioterápia okozta aplasia Gyógyszeres agranulocytosis

8 Lázas neutropenia Sürgősségi állapot: a láz súlyos infekció első (egyetlen) jele lehet.

9 Ki a sürgős beteg egy sürgősségi osztályon? Aki vérzik? IGEN Akinek mellkasi fájdalma van? IGEN Akinek 38.5 C a hőmérséklete? NEM ÉS HA A NEUTROPHILSZÁM 0,1 G/l?

10 Fertőzés betegség Fertőzés:a kórokozó bejut a gazda szervezetbe, és ott multiplikálódik, ez pedig többnyire az immunrendszer reakciójával is járó válaszhoz vezet. Betegség akkor alakul ki, ha a gazdaszervezetnek a fertőzésre adott válasza elég súlyos ahhoz, hogy karakterisztikus klinikai tünetek kialakuljanak. Így a fertőzést és a megbetegedést ketté lehet választani, mert mások a betegség előfordulását meghatározó tényezők.

11

12 Megváltozott immunválasz sajátos epidemiológia klinikai lefolyás prognózis ELTÉRŐ DIAGNOSZTIKA ELTÉRŐ DIFFERENCIÁL DG ELTÉRŐ ELLÁTÁSI MÓDOK

13 DIAGNOSZTIKA fizikális vizsgálat (RR!) haemokultúrák (+/- egyéb tenyésztések) vérkép, máj-, vesefunkció képalkotók

14 Szteroid dogma elméletileg gyakoribb bakteriális, protozoon és vírusfertőzésekre lehetne számítani; állatkísérleti adatokból nehéz következtetni epidemiológia

15 Fertőzés kockázata (epidemiológiai adatok) Meta-analízis, 71 centrum, 4200 eset esetszám fertőzések aránya relatív kockázat szteroid kezelés szteroid kezelés nem volt ,7% 1, %

16 Az értékelést zavaró tényezők Maga a szteroid kezelést indikáló alapbetegség is hajlamosít fertőzésre: nephrosis, SLE, Crohn, COPD, RA, KIR trauma Függ a szteroid napi adagja mellett a korábbi kumulatív adagtól (memória) Függ az egyedi metabolizmustól és a plazmakötéstől

17 Biztonságos tartós szteroid adag napi 8 mg methylprednisolon 560 mg kumulatív adag methylprednisolon [Rövid távon >16 mg-nak nincs jelentősége]

18 A fertőzés relatív kockázatának dózisfüggése tartós szteroid alkalmazás esetén <16 mg mg

19 Tartós szteroid kezelést relatíve kontraindikáló fertőzések tbc (már fennálló aktív tuberculosis) B hepatitis vírus (hepatitis B vírus hordozás is) akut fertőzésben krónikusba viszi hordozásban kópiaszám emelkedés (C hepatitis vírus: csak transzplantáltakon)

20 Kisadagú, tartós szteroid kezelés mellett, egyéb immunhiányos kórképre hajlamosító tényező hiányában, empirikus antimikróbás kezelés alkalmazását nem tartják indokoltnak.

21 Biológiai terápia A legtöbb adat TNF-alfa adásával áll rendelkezése Az immunhiány mértéke legnagyobb a kezelés első hónapjaiban Súlyos fertőzés 0.09/betegév ( B evid., 1100 beteg) 65. feletti életkor rizikót jelent

22 Biológiai therápia melletti fertőzések Tbc Atípusos mycobacteriosis Hepatitis B: reaktiválódás még HBsAg negatív esetekben is, víruskópiaszám emelkedés 10x HCV: a rövidtávú kezelés biztonságos HIV, HSV, VZV CMV EBV, HPV Legionella pn. Listeria mo. Salmonella spp. Histoplasmosis, blastomycosis, coccidiomycosis

23 Fertőzéses szövődmények veszélye RA-ben krónikus szteroid szedés az autoimmun betegségekben itt a leggyakoribb a fertőzés, relatív rizikó 1.6 a fertőzés sokszor atípusos larvált fertőzések a klinikai kép megváltozása

24 Baktériumok Enterobacteriaceae; Salmonella spp. Staphylococcus aureus streptococcusok; M. tbc, mycobacteriosisok; Legionella; Listeria monocytogenes; Nocardia; HACEK? Figyelem! A steroid szepszisben inkább adjuváns!

25 Fontos Gram-pozitivok Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Enterococcus spp. egyéb?

26 Fontos Gram-negativok Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp. Enterobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter spp. Pseudomonas spp.

27 Gombák Aspergillus, Blastomyces, Candida spp., Coccidoides, Cryptococcus, Fusarium, Histoplasma, Zygomyces

28 Protozoonok cryptosporidiumok, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii

29 Vírusok adenovírusok, CMV, HSV, HPV, RSV, VZV, influenza- és parainfluenza vírusok Súlyos: RSV, adenovírus, parainfluenza, HSV, VZV, HHV-6, HHV-7, JC vírus, parvovírus B19 Krónikus: molluscum contagiosum, human papilloma vírus

30 CMV csökkent immunitású betegekben

31 CMV csökkent immunitású betegekben pneumonitis oesophagitis, colitis központi idegrendszeri infekció retinitis egyéb

32

33

34

35 CMV diagnosztika antitest (ELISA): csak előszűrés vírus izolálás szövetkultúrában: ~21 nap Shell vial (EA poz. gócok IF): ~ 24 óra Pp65 Early antigenaemia teszt: (WBC>0,5x10 9 ) DNS (vér, plazma, szérum, sejtek) RNS biopsia

36 Terápiás lehetőségek CMV: ganciklovir, foscarnet, valganciklovir, hyper Ig Stratégia profilaxis monitorozás empirikus terápia (?)

37 CMV ellenes stratégia Reaktiváció monitorozása (EA, PCR) és preemptiv kezelés: (val)ganciklovir Profilaxis nagy kockázat esetén: valganciklovir p.o. Empirikus CMV ellenes terápia: ha lázas, és nem reagál antibakteriális szerre

38

39 Területi légúti vírusok (CARV)

40 CARV sérült immunitásúakban RSV: incidencia akut leukaemiásokban % őssejt-transzplantáltakban: felső légúti infekció progressziója alsó légútiba 20-68%, halálozás: 17-70% PIV: incidencia őssejt-transzplantáltakban 2-18% PIV felső légúti infekció progressziója alsó légútiba 13-37%, halálozás: 10-30%

41 CARV sérült immunitásúakban Diagnosztika Mintavétel: nasopharyngealis aspirátum, garatmosó, leoltás, trachea aspirátum, BAL (II A) Első körben : Influenza A,B, RSV, PIV (II A) Ha ezek negatívak: megfontolható a kiterjesztett diagnosztika (III B) Terápia: RSV,PIV: ribavirin, immunglobulin RSV: palivizumab? INFEKCIÓKONTROLL!!!

42 Kórokozó az indukált immunhiányos állapot jellege szerint

43 Phagocyta-funkció zavara: Gram pozitív bakteriális fertőzés Candida spp.

44 Szerzett T-sejtes immunhiány HIV/AIDS szolid szervtranszplantáció őssejt transzplantáció Hodgkin-kór, lymphomák purinanalóg szerek adása monoclonalis antitestek kemoterápia glucocorticoidok vírusinfekciók

45 T sejtes immunhiányra jellemző fertőzések intracellularis mikróbák: Salmonella spp., Nocardia spp. Myobacteriumok vírusok: CMV, HSV, VZV gombák: Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii protozoonok: Toxoplasma gondii

46 CMI zavara: Mycobacterum spp., Histoplasma, Pneumocystis, CMV

47 Szerzett immunglobulin hiány splenectomia lymphomák myeloma multiplex őssejt transzplantáció

48 Kórokozók fulmináns post-splenectomiás szepszisben J Clin Pathol 2001;54: N=77 S. pneumoniae 67 N. meningitidis 2 L. monocytogenes 1 E. coli, Klebsiella spp, Salmonella spp 1-1 tisztázatlan 4

49 Opportunista kórokozó lymphadenitisben Enterobacteriaceae Pseudomonas (cepacica) Aspergillus, Nocardia Bartonella henselae (bacill. angiomatosis) Y. pseudotuberculosis mycobacteriumok Corynebacteriumok / granuláris elvált B. henselae /preauricularis, macskakarm./

50 Leginkább atípusosan zajló, vagy disszeminálódó fertőzések Listeria monocytogenes, Nocardia, Salmonella spp., Candida spp., [krónikus fertőzésben a szteroid inkább adjuvánsnak számít nem jelent okvetlenül immunhiányt BAL-ban nincs jelentősége] CMV, HSV, VZV.

51 Összefoglalás Az immundefektusok és a következményes fertőzések összefüggenek a diagnosztika nem egyszerű különféle kockázati csoportok különféle ellátási stratégiák ha rendeződik az immunhiány, az esélyek javulnak

52 Fertőzés betegség Fertőzés:a kórokozó bejut a gazda szervezetbe, és ott multiplikálódik, ez pedig többnyire az immunrendszer reakciójával is járó válaszhoz vezet. Betegség akkor alakul ki, ha a gazdaszervezetnek a fertőzésre adott válasza elég súlyos ahhoz, hogy karakterisztikus klinikai tünetek kialakuljanak. Így a fertőzést és a megbetegedést ketté lehet választani, mert mások a betegség előfordulását meghatározó tényezők.

53