SZÉKELY ÉVA JAHN FERENC DÉL-PESTI KÓRHÁZ II. BELKLINIKA, ÁPRILIS 16.

Átírás

1 SZÉKELY ÉVA JAHN FERENC DÉL-PESTI KÓRHÁZ II. BELKLINIKA, ÁPRILIS 16.

2

3 Bad Bugs, No Drugs: No E S K A P E!

4 Bad Bugs, No Drugs: No E. faecium S. aureus K. pneumoniae A. baumannii P. aeruginosa Enterobacter spp.!

5 Bad Bugs, No Drugs: No E. faecium/faecalis S. aureus K. pneumoniae A. baumannii P. aeruginosa E. coli!

6

7 A rezisztencia okai Rezisztencia kialakulása helytelen antibiotikum-alkalmazás Rezisztens törzsek szelekciója sok/felesleges antibiotikum Rezisztens klónok terjedése rossz kórházhigiéné

8 Alapvetések az antibiotikum-kezelésben 1. Az antibiotikum hatását a baktériumokra fejti ki 2. Az egyes kórképeket más-más kórokozók okoznak, a körülményektől függően különböző valószínűséggel 3. A különböző baktériumok az egyes antibiotikumokkal szemben eltérően érzékenyek 4. Az antibiotikumok dozírozása farmakokinetika és a pk/pd szemlélet alapján optimalizálható 5. A súlyos infekció időfaktoros betegség

9 Ad 1. Az antibiotikum nem ismeri fel a kórokozó baktériumot, minden érzékeny baktériumra hat a szervezet normál flórájára a környezetben élő baktériumokra Az antibiotikum-kezelés ökológiai mellékhatása (collateral damage) rezisztens baktériumok kialakulása/szelekciója Egyértelmű összefüggés mutatható ki az antibiotikumhasználat és a rezisztencia alakulása között

10 Antibiotikum-fogyasztás rezisztencia térben és időben VAN ELDERE J. ET AL. AAC 2007;51:3491

11 Ad 2. Természetes körülmények között (otthon) jellemző, hogy melyik baktérium hol kolonizál az adott testtáj/környék infekcióit jellemzően ezek a baktériumok okozzák orr-garat S. pneumoniae légúti infekciók bél, hüvely E. coli húgyúti, intraabdominális infekció bőr S. aureus bőr-lágyrész infekciók DE pl. a S. aureus, H. influenzae nem okoz tonsillitist!

12 Ad 2. Nem természetes körülmények között a kolonizáló baktériumok inkább a környezetre jellemzőek pl. intubált beteg bronchusában kolonizáló baktérium az adott ITO-ra jellemző CA pneumónia S. pneumoniae 20-50% H. influenzae 7-10% M. pneumoniae 5-35% C. pneumoniae 10-20% Legionella spp.? vírusok 8-12% HA pneumónia P. aeruginosa 20% S. aureus 20% bélbaktériumok 20-30% Acinetobacter spp 4-10% S. pneumoniae 0-2% Legionella spp.?

13 Ad 2. A baktérium virulenciája is jellemzően meghatározza, hogy milyen infekciót képes okozni megtapadás, szaporodás, invázió, toxintermelés S. pyogenes számtalan virulenciafaktor invazív betegség, toxinbetegség, poszt infekciós kórképek V. cholerae invazivitásra nem képes E. coli adherenciafaktorok az uroepitheliumhoz H. influenzae adherenciafaktorok a légúti nyálkahártyához

14 Ad 2. Bizonyos alapbetegségek hajlamosítanak bizonyos baktériumok okozta infekciókra diabetes mellitus S. aureus alkoholizmus, cirrhosis S. pneumoniae, K. pneumoniae splenectomia S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis neutropenia Gram-negatív baktériumok, gombák immunszuppresszió

15 Ad 3. Primer, veleszületett rezisztencia Gram-negatívok penicillin enterococcusok kefalosporinok legionellák béta-laktámok diszkrepancia az in vitro és in vivo érzékenységben Szekunder, szerzett rezisztencia mutáció öröklés vertikális transzfer génátadás ( fertőzés ) horizontális transzfer

16 Ad 4. A gyógyszer farmakokinetikájának ismeretében olyan antibiotikumot válasszunk, ami eljut az infekció helyére A dozírozást olyan módon végezzük, hogy az optimális farmakodinámiás hatást tudjuk kifejteni sztatikus vagy cid hatás mutációt gátló hatás

17 Ölőhatás a koncentráció függvényében

18 Ad 5. Szeptikus sokkban: az adekvát antibiotikum késlekedésével óránként 7,6%-kal nő a halálozás valószínűsége KUMAR A ET AL CRIT CARE MED 2006, 34, 1589

19 Az optimális antibiotikum-terápia Korrekt diagnózis (α és ω) A várható vagy kimutatott kórokozóval szemben hatékony, minél szűkebb spektrumú antibiotikum Az infekció helyén hatékony, a rezisztencia fokozódást is megakadályozni képes gyógyszer-koncentráció

20 Az optimális antibiotikum-terápia Súlyos állapotú betegnél gyorsan megkezdett kezelés Minél rövidebb terápia, kevesebb mellékhatás, alacsonyabb ár

21 Hatékony antibiotikum példák Diagnózis: cellulitis Kórokozó? Megfelelő valószínűséggel hatékony antibiotikum? lehető legszűkebb spektrummal, megfelelő kinetikával, legolcsóbban stb.

22 Otthon szerzett cellulitis Kórokozók kb. 90%-ban Streptococcus pyogenes és Staphylococcus aureus (MSSA 90%) Választandó, hatékony antibiotikum (oxacillin származék kellene) 1., 2., gen. kefalosporin koamoxiklav S. pyogenesre és MSSA-ra 100%-ban hatékony

23 Branülinfekció Kórokozók Staphylococcus aureus (cc. 100%) MSSA, MRSA (20-30% a kórháztól függően! ) Választandó, hatékony antibiotikum vancomycin (MRSA 100%) 1., 2., gen. kefalosporin, koamoxiklav (MSSA 100%, MRSA 0%) Megjegyzés az empirikusan választott antibiotikumnak legalább 80%-os valószínűséggel hatékonynak kell lenni enyhe, középsúlyos infekció (?) esetén 95%-os valószínűséggel hatékonynak kell lenni súlyos infekció esetén (szepszis)

24 Colon műtét utáni postoperatív sebinfekció Kórokozó E. coli (ESBL?), kevert bélflóra (aerob + anaerob) (>50%) Staphylococcus aureus (MRSA?) Választandó, hatékony antibiotikum 3. gen. kefalosporin + metronidazol (80-90%) karbapenem (>95%) + vancomycin?

25 Rezisztenciahelyzet Magyarországon Enterococcus faecium/faecalis Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii/calcoaceticus Pseudomonas aeruginosa E. coli

26 % Enterococcus faecalis/faecium antibiotikumérzékenysége E. faecalis E. faecium ampicillin gentamicin MÉ vancomycin linezolid tigecyclin

27 E. faecalis/faecium aránya 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ITO ITO E. faecium E. faecalis

28 Enterococcusok E. faecalis továbbra is ampicillin érzékeny az aminoglikozid magas szintű rezisztencia előfordulása egyre gyakoribb (ITO!) E. faecium veleszületetten multirezisztens Figyelmeztető változás E. faecium előfordulási gyakorisága nő glikopeptid rezisztencia előfordul (egyre gyakrabban)

29 % MRSA előfordulása ambuláns kórházi ITO

30 érzékenység % S. aureus antibiotikum-érzékenysége ambuláns kórházi ITO

31 érzékenység % MRSA antibiotikum-érzékenysége ambuláns n=1266 kórházi n=

32 Staphylococcus aureus Az MRSA kórházi (ITO!) előfordulása jelentős, a járóbetegellátásban előfordulása növekszik minden béta-laktámmal szemben rezisztencia kapcsoltan jelentős fluorokinolon, makrolid, clindamycin, kisebb mértékben aminoglikozid rezisztencia Vancomycin rezisztenciával (még!) nem kell számolni Tetracyclinek, cotrimoxazol, linezolid methicillin rezisztenciától függetlenül hatékonyak Rifampicin methicillin rezisztenciától függetlenül igen hatékony (monoterápiában nem adható!) Van mupirocin rezisztencia

33 % Klebsiella pneumoniae antibiotikum-érzékenysége vegyes invazív amoxiklav cefuroxim ceftriaxon imipenem ciprofloxacin gentamicin colistin

34 Klebsiella pneumoniae Katasztrofálisan növekszik a rezisztencia minden antibiotikummal szemben ESBL termelés, csatoltan más antibiotikummal szembeni rezisztencia Karbapenemek nagy valószínűséggel hatékonyak (még)

35

36 % Acinetobacter baumannii et calcoaceticus antibiotikum-érzékenysége * amp/szulb pip/tazo ceftazidim imipenem ciprofloxacin gentamicin colistin vegyes ITO

37 Acinetobacter baumannii/calcoaceticus complex Hatékony antibiotikum in vitro a colistin (még, 90%-ban)

38 % Pseudomonas aeruginosa antibiotikum-érzékenysége vegyes ITO

39 Pseudomonas aeruginosa Változatlanul kombinált terápia szükséges az országos adatok alapján a piperacillin/tazobaktám v. ceftazidim v. cefepim + amikacin lokális rezisztencia-adatok szükségesek! A colistin (egyelőre) biztos hatékonyságot mutat

40 % E. coli antibiotikum-érzékenysége vegyes invazív

41 Escherichia coli Változatlanul magas rezisztencia ampicillin, tetracyclin, cotrimoxazol Növekvő, magas rezisztencia (különösen nozokomiális és invazív infekciókban) amoxiklav, fluorokinolonok Nozokomiális és invazív (súlyos) infekciókban jelentősen növekvő rezisztencia pip/tazo, kefalosporinok (ESBL) Megbízható (egyelőre) karbapenem hatékonyság

42 az igazság az, hogy a legdiadalmasabb szervezeteket csakis mikroszkóp alatt lehet látni. Dávidok és Góliátok jó sokszor összecsaptak már. És előfordult-e egyetlenegyszer is, hogy Góliát győzött? Kurt Vonnegut: Galápagos 1985.