Az antibiotikum terápia klinikai jelentősége

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Az antibiotikum terápia klinikai jelentősége"

Hunor Balla
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Az antibiotikum terápia klinikai jelentősége Ludwig Endre ESZSZK, Semmelweis Egyetem, Infektológiai Tanszéki Csoport

2 Minimális és maximális célok Minimális: -klinikai gyógyulás Maximális: -klinikai gyógyulás -eradikáció az infekció helyén -hordozás megszüntetése

3 Sajátosságai: az egyetlen oki terápia (szelektív toxicitás) a kórokozó aktívan reagál a gyógyszer expozícióra (pl. rezisztenssé válhat) a kórokozó spektrum és rezisztencia időben és földrajzilag jelentősen változik

4 Distribution of pathogens in sepsis between 1979 and 2001 in the USA

5 a rezisztenssé vált kórokozó terjed, az egyes antibiotikumok klinikai értéke eszerint változik az antibiotikum választásnál az infekció anatómiai lokalizációját és az antibiotikum penetrációs képességét is számba kell venni

6 ŐK és MI hat évtizede vagyunk tanúi az egyik leggyorsabb és legnagyobb jelentőségű biológiai evolúciónak, amit sajnálatos módon az emberiség provokált ki, és ez a baktériumok adaptációja az antibiotikumokhoz Blázquez J Clin Inf Dis

7 Az antibiotikum választás szempontjai 1. Baktericid vagy bakteriosztatikus hatás Baktericid hatású antibiotikum javasolt súlyos infekciókban, csökkent immunitású betegekben, antibiotikumok számára nehezen hozzáférhető helyen levő infekciók esetében

8 2. Hatásspektrum Szélesspektrumú antibiotikum javasolt, ha a kórokozók széles köre jöhet szóba a beteg állapota súlyos polimikróbás kórképről van szó Keskeny spektrumú antibiotikum javasolt, ha a kórokozó ismert

9 A sikeres antibiotikum terápia alapfeltétele, hogy A hatékony antibiotikum megfelelően magas koncentrációban jusson el az infekció helyére

10 4. Szöveti penetráció és elérhető koncentráció Az antibiotikumok fizikokémiai tulajdonságaiktól függően oszlanak meg a szövetekben és testfolyadékokban.

11 Antibiotikumok számára nehezen hozzáférhető: központi idegrendszer csontszövet tályogűr prostata hypoxiás, rossz vérellátású terület műanyag protézisre tapadt baktérium Speciális kérdés: intracelluláris kórokozók

12 5.Egyéb szempontok: - Kinetikai változások patológiás állapotokban és idős korban (az időskori kinetikai változásokban a beszűkülő vesefunkció a meghatározó) - Mellékhatások Viszonylag kevés mellékhatás, ezeket a kockázat/haszon elve alapján kell mérlegelni. - Terhesség Elsősorban adhatók: béta-laktámok, makrolidek. Utolsó trimesterben a szokásosnál nagyobb dózisok szükségesek a megnövekedett víztér és clearence következtében. -Költség A klinikai képben adekvát antibiotikum-választás a legolcsóbb!

13 Empirikus terápia antimikróbás hatású gyógyszer alkalmazása infekció klinikai jelei és/vagy nem specifikus laboratóriumi/vizsgálati leletek eredménye alapján figyelembe véve az adekvát gyógyszerválasztáshoz szükséges szempontokat/ismereteket

14 Az empirikus terápiához szükséges ismeretek - a várható kórokozók köre - az antibiotikumok hatásspektruma - az aktuális helyi másodlagos rezisztencia viszonyok - az adott kórképben az eddigi tapasztalatok alapján kialakult elsőnek választandó gyógyszerek köre

15 CAP - Epidemiology The most common pathogens: Streptococcus pneumoniae (20-50%) Haemophilus influenzae (5-10%) Klebsiella pneumoniae (1-3%) Mycoplasma pneumoniae (10-30%) Chlamydia pneumoniae (5-10%) Legionella pneumophila (1-5%) Viruses (10-30%) 17

16 Antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Hungary, (National Center of Epidemiology) Penicillin Ampicillin Cefuroxim Cefotaxim Ceftriaxon Antibiotikum Erythromycin Levofloxacin Vancomycin É (%) 82,7 96,8 97,5 94,8 98,5 79,4 92,5 100,0 M (%) 12,4 2,1 1,7 3,9 1,5 0,0 6,6 0,0 R (%) 4,9 1,1 0,8 1,3 0,0 20,6 0,9 0,0 Törzs (beteg)

17 Antimikróbás stratégia Célzott terápia :antimikróbás hatású gyógyszer alkalmazása a kórokozó és a kórokozó mikroorganizmus tulajdonságaitól függően, annak érzékenysége alapján

18 Az infekciók súlyosságát befolyásoló tényezők a kórokozó típusa, virulenciája, csíraszáma az infekció helye, antibiotikummal való elérhetősége a beteg tényezők

19 Mortality rate of sepsis according to the type of pathogens (attributable mortality rate) S. epidermidis 15 % S. aureus % Enterococcus spp 30 % Candida spp 40 % Pseudomonas aeruginosa % Acinetobacter spp %

20 Mortality in ICU patients with bacterial communityacquired pneumonia: when antibiotics are not enough Rodriguez A et al Intensive Care Med 2009, 35, 430 Pathogen n adequate ab therapy number of deaths S. pneumoniae non-pneumococcus L. pneumophila H. influenzae P. aeruginosa MSSA MRSA of 27 pneumococcal pneumonia deaths occurred despite adequate antibiotic therapy!

21 Betegtényezők életkor (újszülött illetve idős kor) genetikai sajátosságok (fokozott rizikó bizonyos kórokozókkal szemben, súlyosabb vagy enyhébb lefolyás) alapbetegség (diabetes, uraemia, malignitás, cardiopulmonalis elégtelenség)

22 immunstatus (veleszületett antitesthiány, granulocyta-funkció elégtelenség, onkohematológiai megbetegedés, citosztatikus kezelés, immunszupresszív kezelés, AIDS)

23 Per 100,000 People Per 100,000 People Mortality of IPD Is Greater in Older Adults Case rates ABCs, 2007, US 40,5 39,3 32,4 20, ,9 14 2,9 4,2 < Total Number of deaths < Total Age (years) CDC. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report Accessed June 5,

24 Underlying diseases as risk factors Relative risk of death (RR) Liver cirrhosis 5,8 Congestive heart failure 4,7 Renal failure 4,2 Cancer (solid organ) 3,7 Atherosclerotic heart disease 3,2 Asplenia 3,2 Diabetes mellitus 2,9 COPD 2,5 Immunosuppressive therapy 2,5 AIDS 3,3 Haematologic malignancy 2,2 Asthma 1,3 Feikin DR et al. Am J Public Health 2000,

25 orvosi ellátással járó rizikótényezők (intravénás katéterek, hólyagkatéterek, implantátumok kiterjedt műtétek lélegeztetés)

26 Az infekció lokalizációja illetve antibiotikummal való elérhetősége Anatómiai lokalizáció magas letalitású kórképek - pneumonia - peritonitis - ismeretlen eredetű sepsis - endocarditis - meningitis

27 Az antibiotikum kombinációk indikációi A hatásspektrum szélesítése Ismeretlen multibakteriális infekcióban, ha egy antibiotikum nem fedi le a várható kórokozó spektrumot Secunder peritonitis (Gram-negatív aerob+anaerob baktériumok) Nozokomiális aspirációs pneumonia (anaerob és Gram-negatív) Súlyos, életveszélyes infekciók empirikus kezelésében, ha a kórokozók széles köre jön szóba és/vagy ezek antibiotikum rezisztenciája jelentős Ismeretlen kiindulású szepszis Súlyos nozokomiális infekciók (pneumonia) Neutropéniás betegek infekciói

28 Az antibiotikum kombinációk indikációi Az antibakteriális hatás fokozása és/vagy a rezisztencia kialakulásának megelőzése Speciális kórokozók ellen célzott terápiában az antibiotikum kombináció hatékonyabb mint a monoterápia Egyértelmű: -súlyos Enterococcus infekciók Feltehető: -Pseudomonas aeruginosa és Staphylococcus aureus -Indukálható -laktamáz termelő Gramnegatív pálcák (Enterobacter spp, Serratia marcescens, Citrobacter freudii) A kórokozók az antibiotikumok számára nehezen elérhetőek és/vagy nagyon magas csiraszámban vannak jelen Egyértelmű: -endocarditis Feltehető: -idegentesthez kapcsolódó infekciók

29 Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysis Kumar A et al Crit Care Med 2010, 38, Vizsgálat : Retrospectiv, párosított, multicentrikus 28 központban 1996 és 2007 között. Mikrobiológiailag igazolt bakteriális septikus shock (4662), azonos jellemzőik szerint 1223 pár Meghalt/Összes beteg Monoterápia Kombináció Total 444/1223 (36.3%) 355/1223 (29.0%) s RTI 182/449 (40.5%) 136/439 (31.4) s S.pneumoniae 55/141 (39.0%) 35/141 (24.8%) s S.aureus 58/139 (41,7) 41/128 (32,0%) s P.aeruginosa 45/102 (44,1%) 35/98 (35,7) ns

30 A kezelés kudarcának néhány lehetséges oka A kórokozó nem esik az alkalmazott antibiotikum spektrumába vagy rezisztens rá Nem megfelelő a dozírozás (kis dózis, per os adagolás) Nem a klinikai szituációnak megfelelő antibiotikumot kapja a beteg Az antibiotikum nem jut el megfelelő koncentrációban az infekció helyére Az antibiotikum ellen a kórokozó rezisztenssé vált vagy kórokozó váltás történt Célzottnak vélt terápia során nem a kórokozó, hanem kolonizáló törzs ellen kap a beteg antibiotikumot A beteg állapotának alakulását az antibiotikum már nem tudja befolyásolni

31 Tisztázott alapelv: a súlyos infekció időfaktoros megbetegedés!!! az inadekvát vagy későn bevezetett terápia magasabb halálozással jár miután a rezisztens baktériumok aránya magas a kezdetben alkalmazott antibiotikum kombináció hatékonyabb, mint a monoterápia. A kombinációnak elsősorban a hatásspektrum szélesítésében van haszna a farmakodinámiás elveket alkalmazó antibiotikum dozírozás kevésbé érzékeny (magas MIC-ű) kórokozók esetében előnyös az antibiotikum kezelés időtartama jól reagáló infekció esetében lerövidíthető 7-10 napra az infekció kontroll komplex alkalmazása szükséges a rezisztens kórokozók terjedésének megakadályozásához

32 Az inadekvát kezdő antibiotikum kezelés következményei Kórházi halálozás 60,8% 61,9% 70% 60% 50% 40% 33,3% 42,0% 28,4% 30% 17,7% 20% 10% 0% VAP (1) p<0,001 Kritikus állapot (2) p<0,001 Bacteraemia (2) p<0,001 1.Kollef MH, Chest 1998;113: Kollef MH, Chest 1999;115: Ibrahim EH, Chest 2000;118:

33 Inadequate antibiotic treatment is a risk factor for mortality 35 Vallés et al. Chest :

34 A halálozás valószínűségének emelkedése 7,6% óránként az antibiotikum terápia bevezetésének késésével, a hypotensio kialakulása után Gurka et al Crit Care Med 2006, 34, 1589

35 Összefoglalás - A súlyos infekciók száma nő - Az antimikróbás terápia nem rutin feladat, hanem jelentős szakmai ismereteket igényel

Hasonló dokumentumok

A szepszis antibiotikum-terápiája

Szepszis A gondot okozó ellenség! A szepszis antibiotikum-terápiája Dr. Székely Éva Szent László Kórház AITSZME Tudományos Napok, Budapest 2008. október 29. A szepszis kezelésének összetevői A fertőzésforrás