Súlyos otthon szerzett pneumoniák kezelése az intenzív osztályon. Ludwig Endre

Átírás

1 Súlyos otthon szerzett pneumoniák kezelése az intenzív osztályon Ludwig Endre

2 Pneumoniák felosztása Klasszikus felosztás: Otthon szerzett pneumonia (CAP) Kórházban szerzett pneumonia (HAP) Intubált betegekben kialakult pneumonia (VAP) 2005 IDSA/ATS javaslat + egészségügyi ellátással összefüggı pneumonia (HCAP) Kritériumai: legalább 2 napos kórház kezelés az elmúlt 90 napban Szociális otthon, krónikus ellátási formákban élık Otthon infúziós kezelés Krónikus dialízis 30 napon belül Otthoni tartós sebkezelés MDR baktériummal kolonizált családtag

3 HCAP bevezetésének okai USA-ban végzett vizsgálatok alapján ebben a beteg populációban magasabb a Gramnegatívok (MDR ) és S. aureus (MRSA) aránya, mint a klasszikus CAP-ban. Koleff MH et al (Chest, 2005, 128, ): MRSA 26,5 %, P. aeruginosa 25,3 %, Acinetobacter spp 2,6%, Enterobacteriaceae 25,8 % letalitás: 19,8 % (CAP letalitás 10 %) terápiás konzekvenciák: szélesebb antibakeriális spektrum, mint CAP-ban

4 Európai visszhang Polverino E et al: Thorax 2010, 65, Chalmers JD et al CID , Ewig S et al Lancet Inf Dis 2010, 10, Az európai epidemiológiai vizsgálatok szerint a krónikus ellátásban részesülıknél (nursing home) a kórokozó spektrum a CAP-hoz hasonlít, kevés a Gram-negatív és MRSA

5 Ewig S et al.: Rethinking the concept of community acquired and healthcare-associated pneumonia Lancet Inf Dis 2010, 10, ajánlása Javasolt CAP felosztás CAP CAP évesekben CAP idısekben (65 év felett, jó vagy mérsékelt funkcionális statussal) CAP idısekben (65 év felett, súlyosan károsodott funkcionális statussal)

6 Ewig S et al.: Rethinking the concept of community acquired and health-care-associated pneumonia Lancet Inf Dis 2010, 10, ajánlása A kórokozó spektrumot módosító faktorok a fenti kereteken belül: súlyosság nem függ össze a kórokozóval,de a súlyosabb kórkép szélesebb spektrumú ab terápiát igényel a nagyobb letalitás megakadályozására társbetegségek igen heterogén csoport, nem szoros az összefüggés, stádiumtól függhet elızetes antibiotikum kezelés - egyedi mérlegelés idıseknél megfontolandó faktorok tartós otthoni ápolás - egyedi mérlegelés szociális otthon, tartós ellátási formák egyedi mérlegelés aspiráció

7 Mortality From Pneumonia, Including CAP, Starts to Increase Around Age 45 Years United Kingdom, Mortality Rate by Age Group, 2005 UK mortality table, lines 126 & 127 Rate/100,000 population ,9 5,2 1 Female Male 0,5 0,1 0,2 0,3 0,4 1,1 0,7 2,7 1,5 6,6 4,2 18, ,2 40,6 0 < Age (years) The rates for age group 75+ years (609.9 for females and for males) are not shown to facilitate examination of the trend in rates for younger age groups WHO Statistics. Mortality Database. Accessed June 10,

8 CAP Incidence is Higher in the Elderly (Russia) Incidence of CAP per Age Group Adapted from: Nonikov V., Klinich Gerontol, 1995; 1(1) 8

9 Kórházi felvétel otthon szerzett pneumoniában (Quebec, ) De Wals P et al ICAAC 2010 G év év év >80 év összesen ICU felvétel % 6,3 9,9 9,7 6,7 8,5 Halálozás % 1,6 3,6 8,9 18,3 10,4

10 Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough Rodriguez A et al Intensive Care Med 2009, 35, 430 Pneumococcus nem-pneumococcus AP n=122 n=90 Életkor 62,3 61,1 COPD 44,4 % 41,1 % Bacteraemia 43,4 % 21,1 % Empyema 11,5 2,2 Adekvát ab terápia 95,8 % 75,5 % Ab terápia késése 5,8 óra 7,9 óra APACHE II 19,7 20,7 Shock 50,8 % 66,7 % Halálozás 22,1 % 32,2 %

11 Mortality in ICU patients with bacterial communityacquired pneumonia: when antibiotics are not enough Rodriguez A et al Intensive Care Med 2009, 35, 430 Kórokozó n (%) adekvát ab terápia halálozás S. pneumoniae 122(27,4 %) 116 (95,1) 27(22,1) Nem-pneumococcus 90 (20,2 %) 68 (75,5) 29 (32,2) L. pneumophila H. influenzae P. aeruginosa MSSA MRSA 3 0 2

12 Severity of admission status as a risk factor Garcia-Vidal et al. Thorax CAP (1014) CAP patients in septic shock (114) Early mortality 1 % 10 % Total mortality 5 % 25 % Independent risk factors of septic shock: smoking chronic glucocorticoid treatment serotype 3

13 Idıfaktor: azonnal, illetve késıi ITO elhelyezés pneumonia miatt Renaud et al: Crit Care Med , 2867 Sürgısségi osztályra pneumonia miatt felvett betegek, akiknél nem volt evidens az azonnali ITO elhelyezés szükségessége (ATS/IDSA major kritériumok: septikus shock vagy lélegeztetés igénye) azonnali késıi (3 napon belül) áthelyezés 88 beteg napos 5,7 % 22,7 % halálozás Kezelés 9 14 nap idıtartama

14 Late admission to the ICU in Patients with community acquired pneumonia is associated with higher mortality Restrepo MI et al Chest , Design: retrospective cohort study Subjects: 161 patients with CAP admitted to ICU early ICU admission late ICU admission n=142 n=19 Severe CAP by 53 % 26 % 2001 ATS criteria 30 day mortality 23,2 % 47,4 %

15 The impact of time on the inflammatory response in pneumococcal pneumonia Calbo E et al Eur Respir J , patients with severe pneumococcal pneumonia patients sick<48 h patients sick>48 h CRP mg/l TNF-α pg/ml

16 Utility of C-reactive protein in assessing the disease severity and complications of community-acquired pneumonia Hohenthal U et al Clin Microbiol Infect 2009, 15, consecutive patients with CAP determination of CRP, PSI score, etiology Results: patients PSI I-II patients PSI III-V CRP CAP with without bacteriaemia CRP CAP with without S. pneu bacteriaemia CRP

17 Kinek használ az ITO? Súlyossági pontrendszerek összehasonlítása bacteraemiával járó pneumoniában (Feldman et al Clin Microb Infect 2009, 15, ) módosított ATS, PBS, CURB, PSI Módosított ATS: súlyos 2 minor vagy 1 major kritérium Minor: Szisztolés BP 90 Hgmm alatt Több lebeny érintettség PaO2/FiO2 kisebb mint 250 Major: Szeptikus shock Lélegeztetés igénye

18 Kinek használ az ITO? Súlyossági pontrendszerek összehasonlítása bacteraemiával járó pneumoniában (Feldman et al. Clin Microbiol Infect 2009, 15, 850) PBS súlyos 4 pont felett (Pitt Bactaeraenia Score, Paterson et al Ann Intern Med 2004, 140, 26-32) - testhımérséklet (szájban) 35 alatt vagy 40 felett 2 35,1-36 vagy 39,0-39,9 1 36,1-38,9 0 -hypotensio (akut BP esés 30 syst vagy 20 diast, vagy pressor igény vagy systolés BP 90 alatt 2 -szívleállás 4 -mentalis status éber 0 desorientált 1 stuporosus 2 comatosus 4

19 Kinek használ az ITO? Súlyossági pontrendszerek összehasonlítása bacteraemiával járó pneumoniában súlyosnak minısített esetek letalitása ITO nem-ito PBS 37,2 % 85,1 % s mats 26,7 52,6 s PSI 25 22,4 ns

20 Kinek használ az ITO? Súlyossági pontrendszerek összehasonlítása bacteraemiával járó pneumoniában n=519 PBS>4 mats Sensitivitas 59,5 % 73 Specificitas 90,1 76,6 PPV 50 34,3 NPV 93 94,5 Korrekt besorolás 87,5 76,3

21 A CAP kórokozói Johansson et al CAP minden rendelkezésre álló diagnosztikus eszközzel Microba (kórokozó?) kimutatás 89 %-ban - S. pneumoniae 38 % - M. pneumoniae 15 % - H. influenzae 5 % Légúti vírusok 29 % - influenza 8 % - Rhinovírus 7 % - RSV 4 % Két vagy több (potenciális) patogén a betegek 35 %-ában

22 Mikrobiológiai diagnosztika Köpettenyésztés Gram szerinti vizsgálat (pozitivitás %) Hemokultúra mintegy %-ban pozitív (kórokozótól függıen, pl. S. pneumoniae %, S. aureus %) Transtrachealis aspiratio (kvantitatív) BAL, PSB súlyos esetben (kvantitatív Pleurapunkció

23 Gyorstesztek vizelet, punktátum pneumococcus antigén kimutatás (Binax NOW) legionella antigén vizelet teszt Pneumococcus real-time PCR

24 Etiological diagnosis - Sputum Gram-stain and culture - low yield (10-20 %) - Blood culture sensitivity % - Urinary antigen test (Binax NOW) In adult pneumonia sensitivity % specificity >90 % (Klugman KP et al Clin Infect Dis 2008, 47, S202-6) Adult nasopharyngeal colonisation (healty mothers) colonisation rate 25 % (24/98) positive Binax NOW 3 % (3/98) significant numbers of false positive results are unlikely to be encountered when using the BinayNOW test to diagnose pneumococcal infection in adults from countries with moderate to high rates of pneumococcal colonisation Turner P et al: BMC Infect Dis :108

25 A bacteriaemia jelentısége Lin SH e al bacteriaemiával 134 nem-bacteriaemiás pneumonia Életkor 46,2±30,7 21,7 ±30,8 Alapbetegség 66,7% 33,6% Halálozás 7. napon 12,6% 2,2% ,9 3, ,5 5,1 Bacteriaemia esetén szignifikánsan több extrapulmonalis szövıdmény

26 Severity of pneumococcal pneumonia associated with genomic bacterial load Rello J et al Chest 2009, 136, < 10 3 copies/ml > 10 3 copies/ml (n=66) (n=27) Rapid RX spread % ARDS Septic shock Need for vent Mortality

27 Association of serotype with risk of death due to pneumococcal pneumonia: a meta-analysis Weinberger D et al:clin Inf Dis 2010, 51, meta-analysis of serotype specific pneumonia and meningitis (14 studies), pooled estimates of risk of death (RR) -serotype specific risk ratios compared with serotype 14 Results: - Significant differences among serotypes with bacteremic pneumonia - Serotypes 3, 6A, 6B, 9N and 19F ---- increased RR - Sertotypes 1, 7F and decreased RR - No differences in meningitis - serotypes with high RR --- high carriage prevalence --- low invasiveness --- more heavily encapsulated

28 Influence of pneumococcal serotype group on outcome in adults with bacteraemic pneumonia Luján M et al Eur Respir J 2010, 36, H serotypes L serotypes O serotypes n=93 n=78 n=128 Need for vasopressor (%) Mechanical ventillation Severe pneumonia day Mortality High invasiveness potential (hh)=1, 5, 7F, L Low invasiveness potential (L) =3, 6A, 6B, 8, 19F, 23F O=others

29 Serotype Distribution of Invasive S.pneumoniae Isolates (n=74) (with Pneumonia Diagnosis), Hungary (OEK)

30 Terápia súlyos otthon szerzett pneumoniában Kórokozók: S. pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, Gram-negatívok Alap Béta-laktám + makrolid Légúti fluorokinolon Speciális helyzet S. aureus (MRSA vancomycin???) Gram-negatív (P. aeruginosa) carbepenemek 15 éve vitatott kérdés: monoterápia vs. kombinált terápia?

31 2009. évben jelentett nem-érzékeny Streptococcus pneumoniae törzsek gyakorisága (%) OEK adatbázis Penicillin Ampicillin Ceftriaxon Erythromycin Levofloxacin 5 0 Járóbeteg Fekvıbeteg

32 Invazív mintákból jelentett nem-érzékeny Streptococcus pneumoniae törzsek gyakorisága (%), OEK adatbázis Penicillin Ampicillin Ceftriaxon Erythromycin Levofloxacin

33

34

35

36 Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock: a propensity-matched analysis Kumar A et al Crit Care Med 2010, 38, ) Design : Retrospective, propensity-matched, multicenter, cohort study, in 28 centers between 1996 and 2007 Subjects: with culture -positive bacterial septic shock (4662), 1223 propensity matched pairs Monotherapy Death/total Combination Total 444/1223 (36.3%) 355/1223 (29.0%) RTI 182/449 (40.5%) 136/439 (31.4) S.pneumoniae 55/141 (39.0%) 35/141 (24.8%)

37 Akut myocardialis infarctus és súlyos pneumonia Ramirez J et al: CID 2008, 47, AMI detektálható a súlyos (PSI IV V) pneumoniával hospitalizált betegek 13-15%-ban A klinikai kudarc hátterében a két legfontosabb független változó a sepsis és az AMI Az esetek jelentıs része nem kerül felismerésre (hasonló tünetek) Súlyos pneumoniával hospitalizált betegek esetében felvételkor és kezelés folyamán is gondolni kell az AMI lehetıségére, különösen terápia rezisztens esetekben

38 Clinical outcomes for patients with community-acquired pneumonia with and without acute myocardial infarction (AMI) Ramirez J et al: CID 2008, 47, AMI No AMI Variable (n = 29) (n = 471 P Time to clinical stability mean days ± SD 4.59 ± ± Length of hospital stay, mean days ± SD 9.9 ± ± Clinical failure 15 (51.7) 52 (11.0) <.001 Mortality in hospital 8 (27.6) 32 (6.8) <.001 Mortality within 30 days after hospital admission 9 (31.0) 45 (9.6).001

39 Szteroid és CAP Salluh JIF et al J Cri Care 2010, 25, 541.e1-541.c8 Metaanalizis: van-e összefüggés a CIRCI (critical illnes related cosrticosteroid insufficiency) és a CAP kimenetele között (7 vizsgálat) Összesen 533 beteg, CIRCI a betegek 0-48%-ban cortisol cc 10 µg/dl alatt 56 (10,7%) cortisol cc 15 µg/dl alatt 121 (21,2) Nem volt szignifikáns különbség a halálozásban az alacsony illetve magas cortisol szint esetében egyik határérték alkalmazása esetében sem

40 Szteroid és CAP Fernandez-Serrano S et al Critical Care 2011, 15:R96 prospektiv, dupla-vak vizsgálat beteg, levofloxacin+ceftriaxon vs levofloxacin+ceftriaxon+ metilprednisolon (dózis 200 mg bolus után 4x20 mg 3 napig, majd 2x20 mg 3 napig majd 1x20 mg 3 napig) PSI score : a betegek 80%-a III. IV, összesen 6 beteg szorult lélegeztetésre (5 a placebo csoportban) Eredmények Halálozás 1-1 mindkét csoportban Egyéb megfigyelések: a szteroid csoportban gyorsabb csökkent az IL-6, CRP különösen az elsı 24 órában végsı kimenetelben nem volt különbség

41 Szteroid és CAP Salluh JIF et al J Crit Care doi: /j.jcrc Összehasonlító vizsgálat 2 centrumban összesen 111 beteg Metilprednisolon, bronchospasmus vagy shock esetén 60 mg/nap dózisban (73 beteg) szteroid kezelés igen nem n=61 n=50 APACHE ii 18 16,5 SOFA 7 7 Septikus shock ICU halálozás 15 (24,6 %) 14(28 %) Kórházi halálozás 18 (29,5 %) 16(32 %) CRP lefutásban sem volt különbség