PARADIGMA VÁLTÁS AZ ASZTMA BRONCHIALE MEGÍTÉLÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN. Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest

Átírás

1 PARADIGMA VÁLTÁS AZ ASZTMA BRONCHIALE MEGÍTÉLÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest

2 ASZTMA GONDOZÁS SZEMPONTJAI Triggerek Aktuális tünetek Légzésfunkció KONTROLLÁLTSÁG SÚLYOSSÁG Légúti gyulladás Bronchiális hyperreaktivitás Légzésfunkció hosszú távon Természetes lefolyás

3 ASZTMA SÚLYOSSÁG 2005-IG TÜNET NAPPAL TÜNET ÉJJEL LÉGZÉSFUNKCIÓ Intermittáló 2/hét 2/hó FEV1,PEF 80% PEF var.< 20% Enyhe > 2/hét < 1/nap > 2/hó FEV1,PEF 80% perzisztáló exacerbációk PEF var % aktivitás zavarhatják Középsúlyos naponta tünetek > 1/hét FEV1,PEF 60-80% perzisztáló exacerbációk PEF var. > 30% aktivitás zavarják Súlyos folyamatos tünetek gyakran FEV1,PEF < 60% perzisztáló csökkent aktivitás PEF var. > 30% gyakori exacerbációk

4 Intermittáló ASZTMA SÚLYOSSÁG 2006-tól ROHAMOLDÓ RABA TARTÓS KONTROLLÁLÓ Enyhe RABA alacsony dózisú ICS perzisztáló LTRA Középsúlyos RABA ICS+LABA (komb.) perzisztáló ICS+LABA (komb.) közepes- magas dózisú ICS ICS+LTRA ICS+teofillin Súlyos RABA közepes- magas dózisú ICS perzisztáló ICS+LABA (komb.) ICS+LABA (komb.) ±LTRA, ±teofillin Nehezen RABA ± szisztémás szteroid kezelhetı ICS+LABA (komb.) ± anti IgE

5 NEHEZEN KEZELHETİ ASZTMA 102 gyermek 11,6±2,8 év, 51% fiú, 88% atópiás Beválasztási kritériumok igazolt asztma bronchiale heti 3x RABA > 800 µg/ nap budesonide ekvivalens ICS, vagy rendszeres szisztémás szteroid folyamatos LABA terápia vagy eredménytelen kezelés LABA-val, LTRA-val 1. vizit - allergológia, légzésfunkció, FeNO 2 hetes 40 mg/nap prednizolon p.os vagy 1x40 mg triamcinolon i.m. 2. vizit tüneti válasz felmérése, légzésfunkció, immunológia bronchoszkópia, BAL, hörgınyálkahártya biopszia, CT, nyelıcsı ph mérés, kortizol, prednizolon vérszintek meghatározása Bossley C.J. és mtsai. Eur Respir J 2009;34:

6 NEHEZEN KEZELHETİ ASZTMA leány fiú Tünetmentesség Reverzibilitás megszőnése Normalizálódó FEV1 Normalizálódó FeNO Terápiás nehézségek Bossley C.J. és mtsai. Eur Respir J 2009;34:

7 AZ ASZTMA KONTROLL SZINTJEI Sajátosság Kontrollált (az alábbiak mind) Részben kontrollált (az egyik bármely héten) Nem kontrollált Nappali tünetek < 2x/hét > 2x/hét A részben A napi aktivitás korlátozása Éjszakai tünetek/felébredés Rohamoldó iránti igény Légzésfunkció FEV1, PEF Nincs Nincs > 2x/hét > 2x/hét < 2x/hét > 2x/hét Normális (>80%) GINA 2006 <80% prediktív v. egyéni legjobb kontrollált asztma 3 v. több sajátossága bármely héten Exacerbációk Nincs 1 vagy több/év 1 bármely héten

8 ASZTMA KONTROLL ELEMEI AKTUÁLIS ÁLLAPOT Asztma kontroll teszt Tünetek Rohamoldó igény Aktuális légzésfunkció RELAPSZUS KOCKÁZATA Exacerbációk rizikója Gyulladás hosszú távú aktivitása, jellege Légzésfunkció alakulása ASZTMA SÚLYOSSÁGA BETEGSÉG AKTIVITÁSA KEZELÉS INTENZITÁSA Genetikai, környezeti faktorok, társbetegségek felmérése Asztma fenotípusának meghatározása (allergológia, köpet citológia, FeNO, légzésfunkció, CT) Taylor D.R. és mtsai. Eur Respir J 2008;32:

9 ASZTMA KONTROLL KEZELÉS A kontroll szintje GINA 2006 Kezelés Kontrollált Részben kontrollált Nem kontrollált Megtalálni, fenntartani a legkisebb kontrolláló gyógyszerelést Megfontolni a felfelé lépést a kontroll eléréséhez Felfelé lépés a kontroll eléréséig Exacerbációk Az exacerbáció kezelése

10 AZ ASZTMA BRONCHIALE KEZELÉSE Az asztma bronchiale diagnózisa Az asztma bronchiale súlyossági fokozatai Az asztma bronchiale gondozása beteg- és család oktatás a betegség monitorozása provokáló faktorok elkerülése hosszú távú kezelési terv asztmás roham kezelési javaslata rendszeres kontrollok, utánkövetés

11 AZ ASZTMA BRONCHIALE DIAGNÓZISA North Carolia School Asthma Survey éves gyermekek ( ) 499 iskolából / / kérdıíves felmérés asztma diagnózist nem kapó gyakori fulladók aránya háttérben álló tényezık /kor, nem, dohányzás, lakóhely, rassz, allergia/ ALLERGIA tünetmentesek 52,63% 36% enyhe tüneteket mutatók /havi fulladás < 1, köhögés/ 31,28% 61% igazolt asztmások 9,92% 86% asztma diagnózist nem kapó gyakori fulladók 6,17% 70% Who Gets Diagnosed With Asthma? Frequent Wheese Among Adolescents With and Without a Diagnosis of Asthma K. Yeatts és mtsai. Pediatrics 2003;111:

12 AZ ASZTMA BRONCHIALE GONDOZÁSA /SEAAK/ 572 svájci gyermek szüleitıl /kérdıív/ nyert adatok 4-6 év 113 /20%/ 7-9 év 191 /33%/ év 146 /26%/ év 122 /21%/ intermittáló 288 /62%/ enyhe perz. 106 /23%/ kp.súlyos perz.64 /14%/ súlyos perz. 8 / 2%/ rossz nem kielégítı kielégítı /epizódikus fizikai aktivitás limit és zavart alvás/ megfelelı Age-related differences in perceived asthma control in childhood: guidelines and reality C.E Kuehni és mtsai. Eur Respir J 2002;20:

13 AZ ASZTMA BRONCHIALE GONDOZÁSA /ASZTMA IN CANADA/ 200 asztmás gyermek szüleinek telefoninterjúja Gyengén kontrollált: 96 kontrollált: 104 /2. vagy több kritérium nem teljesült/ zavart alvás/min. 1/hét/ 34% kórház/utóbbi év/ 9% 8% sürgıs vizit/utóbbi év/ 74% 44% iskolai hiányzás/utóbbi 3 hó/ 23% fizikai korlát 35% Control of asthma in Canada: failure to achive guideline targets K.R. Chapman és mtsai. Can Respir J 2001;8(Suppl. A):35A-40A

14 AZ ASZTMA BRONCHIALE GONDOZÁSA Az asztmás gyermekek gondozása az esetek 31%-ában nem kielégítı, vagy gyenge Az asthmás betegek tüneteinek önértékelése az orvosi GINA-osztályozás tükrében és az asthma bronchiale társadalmi költségvonzata (HUNAIR vizsgálat) Magyar P. és mtsai. Lege Artis Medicinae 2000;10(4): Nyugat-Európában az asztma gondozás csak az esetek 5,8%-ában felel meg a GINA kritériumoknak Clinical mamagement of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study K.F. Rabe és mtsai. Eur Respir J 2000;16: A gyermekkorú asztmás betegek 90%-a szuboptimálisan kontrollált Asthma morbidity, control and treatment in New Zeland: results of the Patients Outcomes Management Survey (POMS) S. Holt és mtsai. N Z Med J 2003;116:U436

15 AZ INEFFEKTÍV ASZTMA KONTROLL OKAI A diagnózis késése A gyógyszerek aluldozírozása Elégtelen compliance Ineffektív guideline-ok Nem megfelelı inhalációs eszközválasztás és használat Asthma management: important issues P. Barnes és mtsai. Eur Respir Rev 2005;14:97,

16 AZ ASZTMA KONTROLL SAROKKÖVEI Légzésfunkciós vizsgálatok Hosszú távú- és sürgısségi írott kezelési javaslat A gondozó orvos felkészültsége Nem megfelelı inhalációs eszközválasztás és használat Gyógyszeres kezelés A gyógyszerek aluldozírozása Szülıi hozzáállás, ismeretek A kezelési utasítások betartása Elégtelen compliance Egyszerően követhetı gondozási irányelvek Ineffektív guideline-ok Beteg-, szülı-, szakdolgozó oktatási programok A diagnózis késése Poor asthma control in children: evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice P.M. Gustafsson és mtsai. Int J Clin Pract 2006;60:3,

17 LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK A légzésfunkciós vizsgálat /broncholízis teszt, a fizikai terhelés/ egyike a néhány objektív asztma monitorozási lehetıségnek Japánban 80%-ban, Ázsia-Óceánia országaiban 75%-ban az asztmás gyermekeknél egyáltalán nem végzik Európában egy éven belül az asztmás gyermekek változó arányában történik légzésfunkciós vizsgálat Németország 60% Franciaország 48% Hollandia 39% Svédország 36% Spanyolország 27% Olaszország 22% Nagy-Britannia 14% Poor asthma control in children: evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice P.M. Gustafsson és mtsai. Int J Clin Pract 2006;60:3,

18 LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK Guideline-ok ajánlják a rendszeres, otthoni csúcsáramlás (PEF) monitorozást Vizsgálati eredmények szerint a részletes kezelési javaslat, a sürgısségi teendık ismerete, a betegoktatás és a rendszeres kontrollok, tüneteken alapuló, megfelelı, önállóan alkalmazható asztma kontrollt tehetnek lehetıvé PEF monitorozás nélkül is A randomised trial comparing peak exspiratory flow and symptom self-mamagement plans for patients with asthma attending a primary care clinic M.O. Turner és mtsai. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(2): A PEF monitorozásnak tünetmentesség esetén lehet jelentısége Poor asthma control in children: evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice P.M. Gustafsson és mtsai. Int J Clin Pract 2006;60:3,

19 KEZELÉSI JAVASLAT A kezelési javaslatot a guideline-ok egyértelmően javasolják, Nyugat-Európában a gyermekek 24%-a rendelkezik írott akciótervvel Spanyolország 60% - Nagy-Britannia 9% Poor asthma control in children: evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice P.M. Gustafsson és mtsai. Int J Clin Pract 2006;60:3, A részletes kezelési javaslattal csökkenthetı az asztmás halálozás, javítható az exacerbációk lefolyása Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components P.G. Gibson és mtsai. Thorax 2004;59:94-99 Iskoláskorúakat kezelési javaslattal kórházból elbocsátva csökkenthetı az ismételt gyógyintézeti felvételek száma Structured discharge procedure for children admitted to hospital with asthma: a randomised controlled trial of nursing practice L.J. Wesseldine és mtsai. Arch Dis Child 1999;80:

20 KEZELÉSI JAVASLAT Prevenciós javaslat rizikófaktorok kerülése rendszeres mindennapos megelızı kezelés Kezelési útmutató nehézlégzés esetére rosszabbodás felismerése /tünetek, PEF/ (enyhe-súlyos attack differenciálása) gyógyszeres kezelési javaslat (a nehézlégzés mértékének megfelelıen alternatívák) self-management Instrukció az orvosi segítség optimális idıben eléréséhez gondozóintézmény, ügyeletek tefonszámai

21 A GONDOZÓ ORVOS FELKÉSZÜLTSÉGE A Nyugat-Európai asztmás gyermekek 63%-át háziorvos gondozza, és soha nem, vagy csak súlyos akut problémával fordulnak specialistához A gyermektüdıgyógyász gondozta az asztmás gyermekek nagyobb arányban alkalmaznak ICS-ot, gondozásuk jobban illeszkedik a guideline-okhoz Az ismételten kórházi ellátásra szoruló asztmás gyermekeket magasabb arányban gondoznak családorvosok, mint specialisták A rendszeres kontrollok elınyösen befolyásolják az iskolából való hiányzást, ezeknél a gyermeknél magasabb az ICS használat aránya Poor asthma control in children: evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice P.M. Gustafsson és mtsai. Int J Clin Pract 2006;60:3,

22 AZ ASZTMA BRONCHIALE KEZELÉSE Az ICS kezelés elmarad a szükségestıl A SABA használat magasabb az elvártnál Wordwide severity and control of asthma in children and adults: The global Asthma Insight and Reality surveys K.F. Rabe és mtsai. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-47 Kevésbé hatékony, korszerőtlen prevenciós szerek magas arányú használata /cromolynok, LTA/ Németotszágban asthmás gyermekek 43% cromolyn, 16% ICS / / Poor asthma control in children: evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice P.M. Gustafsson és mtsai. Int J Clin Pract 2006;60:3,

23 INHALÁCIÓS ESZKÖZÖK, TECHNIKA Adagolós aeroszolok a folyamatosan helyes használat a gyermekek többségénél nem sikeres Errors in inhalation technique and efficiency in inhaler use in asthmatic children S. Pedersen és mtsai. Allergy 1986;41: spacerekkel a hibák többsége áthidalható Porbelégzı készülékek a Turbuhalerrel kislégutakba juttatható gyógyszerarány meghaladja mind az adagolós aerosol, mind a többi porbelégzı effektivitását Porlasztókészülékek asztma bronchiale esetén elsısorban az intenzív terápia eszköze Minden inhalációs technikát rendszeresen ellenırizni kell!

24 BETEG-, SZÜLİOKTATÁS Cél egy olyan kapcsolat kialakítása, amiben az asztmás állapot lényegének ismerete lehetıséget biztosít a megfelelı asztmakontroll eléréséhez A következı ismeretek elengedhetetlenek provokáló faktorok ismerete az elıírt kezelés pontos betartásának fontossága a megelızı és rohamoldó gyógyszerek elkülönítése állapotrosszabbodás tüneteinek a felismerése tüneti napló vezetésének elfogadtatása PEF monitorozás elsajátítása megfelelı idıben orvosi segítség igénybevétele

25 ÖSSZEFOGLALÁS A gyermekkori asztma világszerte növekvı probléma Az asztma gondozás nem megfelelı Az asztma kontroll javításának szakmai komponensei mellett sarkalatos pontja a betegoktatás és az egészségügyi ismeretek társadalmi szinten történı bıvítése A betegek és szüleiknek hozzáállása a kezeléshez, annak betartása, a self-managing csak a betegség alaposabb megértése után várható el