Reactiv, (?)pelvicus syndroma

Átírás

1 Reactiv, (?)pelvicus syndroma Dr.Megyesi Orsolya Társszerzők: Dr.Nikolova Radka, Dr.Rudisch Tibor, Dr.Pasteán Noémi

2 Esetbemutatás 11 éves fiú. Felvételkor 3 napos enterális panaszok, 2 napos csípőtáji fájdalom, 1 napos láz. Küldő intézetben felmerülő lehetséges diagnózis: Osteomyelitis? Hozott vizsgálati eredmények: csípő rtg: neg., csípőízületi UH:neg.- folyadékgyülem nincs. Felvételi status: antalgiás járás a bal váll süllyesztésével, bal femur kirotálásakor jelzetten beszűkült ízületi mozgás, láztalan. Vizsgálatok: vérkép, kémia, gyulladásos paraméterek, HK (láztalanul, majd lázasan), vizelet, széklettenyésztés.

3 Fvs: 9,44 Neu%:66,1 CRP: 110 PCT: 0,28 Egyéb vérképi és vérkémiai eltérés nincs Vizelet negatív Anamnézisben traumát, premorbiális infekciót negálnak

4 Első gondolatok a lehetséges dg-t illetően 1 Reaktív arthritis 2 Septikus arthritis 3 JIA- (Juvenilis idiopathias arthritis) 4 Osteomyelitis

5 Enteritise nincsen Lázas Apranax indul Egy pár haemoculturában Gram pozitív coccusok Láztalanul levett minta

6 Telefonon bemondott mikrobiológiai eredmény: Staphylococcus aureus 1 Cefazolin Terápia? 2 Vancomycin 3 Ampicillin 4 Flucloxacillin 5 Daptomycin

7 Cefazolint indítottunk, 100 mg/ttskg

8 Milyen képalkotó? 1 CT 2 UH 3 RTG 4 MRI 5 Scintigráfia

9 Mi az MRI-t választottuk Bal oldalon az obturator externus és internus részletében oedemás myositis Externus állományában apró abscessus Környező csontokban osteomyelitisre jellemző állományi oedema Os pubis alsó szárán corticalis elkeskenyedés

10

11

12 MRI legmagasabb szenzitivitás és specifitás (95-100%) Scintigráfia is magas szenzitivitásúnak bizonyult a klinikai vizsgálatok során Az MRI előbb választandó mint a scintigráfia, mert a pyogen folyamatok morfológiájáról több információt ad, sebészi beavatkozás szükségességének eldöntéséről könyebb döntenünk A CT nem szenzitív, corticalis elváltozásokat láthatjuk leginkább rajta 2007.Rheumatology (Pyogenic sacroiliitis-a comparison between pediatric and adult patients) 2012.Case reports in medicine (Pyogenc sacroiliitis in children: Two case reports)

13 Staphylococcus aureus Pozitivitási idő: 0,35 nap Érzékenység: Oxacillin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Erythromycin, Clindamycin, Gentamicin, Vancomycin, Tetracyclin, Sumetrolim, Mupirocin, Rifampicin, Tigecycline, Teicoplanin Rezisztencia: Penicillin

14 Lehet-e vegetatio? Echokardiográfia negatív Kontroll laborvizsgálat eredménye: Fvs:6,9 Neu%:44 ANC: 3,07 CRP:5 Egy hét Cefazolin után per os Clindamycinre váltottunk OEK: Panton-Valentine leukocidin negatív

15 Gyermekkori osteomyelitis Pathogenesis: * Haematogén * Direkt inokuláció * Környező szövetekről direkt terjedés Epidemiológia Fejlődő országokban magasabb incidencia Fiú : lány 2:1 Leggyakrabban 5 éves kor alatt, fiatal csecsemőkben extrém ritka

16 * Kisgyerek-adolescens: intraosseálisan zajlik a folyamat, pl. Brodieabscessus Életkori sajátosságok * 3 hónapos korig: környező lágyrészek is érintettek az epiphysis fugába, ízületi felszínre apró kapillárisok septicus arthritis * Csecsemő-kisded: jellemző a subperiosteális abscecuss 18 hónapos korig epiphysis csontosodik ízület kevésbé érintett Kivétel: ahol a methaphysis intracapsularis(váll, boka, csípő)

17 Érinthet csigolyát: intervertebralis porc vérellátása még gazdag Egy éves korban elkezdenek elzáródni, 10 éves korra teljen megszűnik Az esetek felében nincs haemocultura pozitivitás Staphylococcus aureus: a leggyakoribb, MSSA illetve MRSA egyre gyakoribb a CA-MRSA +/- Panton-Valentine leukocidin Pórusformáló cytotoxin Haemorrhagiás pneumonia, necrotikus laesiók Leukocyta destrukció Superantigény

18 Fabere manőver Pelvicus syndroma: a csípőízületek septicus arthritise osteomyelitis abscessus képződés és kísérheti septicus trombophlebitis

19 A gyermeket két hét után emittáltuk és reumatológiai gondozásba adtuk Az antibiotikum terápia hosszát ez esetben négy hetes intervalumban határoztuk meg Azóta is jól van, szövődmény nem alakult ki

20 Streptococcus pyogenes: idősebb csecsemők. B csoportú Streptococcus: 3hónapos kor alatt. Pneumococcus: asplenia, sarlósejt, immunsupresszió.. Kingella kingae: 6-36 hó. Nem a csöves csontokat érinti. Nehezen tenyészik. E.coli: újszülött, sarlósejtes anaemia. Salmonella: sarlósejtes anaemia. Haemophilus influenzae. Polymicrobiális: trauma után. Gomba, Barthonella h., Pseudomonas

21 Köszönöm a figyelmet!