Húgyúti infekciók diagnózisa, kezelése, profilaxisa

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Húgyúti infekciók diagnózisa, kezelése, profilaxisa"

Henrik Fábián
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 Húgyúti infekciók diagnózisa, kezelése, profilaxisa Szabó Attila Semmelweis Egyetem I.sz. (Bókay) Gyermekklinika Kávészünet május Házi Gyermekorvosok Egyesülete XVIII. tudományos konferencia

(Bókay) Gyermekklinika Kávészünet-18 2016.

2 There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA

ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a

3 There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. Crabtree EG and Cabot H. Trans. Sect. Genitourinary Dis. AMA 1916;57:

annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió.

4 1916 Húgyúti infekció Fibrózis Halál KVE

5 2016 Húgyúti infekció Fibrózis KVE Hypo-dysplasia VUR

6 Mit nevezünk húgyúti infekciónak? Hogyan diagnosztizáljuk? Mi legyen a kezelési stratégia? Milyen képalkotó diagnosztikát válasszunk, ha kell egyáltalán?

7 Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)? Azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik.

8 Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: cystitis (alsó húgyúti fertőzés) acut pyelonephritis (parenchymas fertőzés, felső húgyúti fertőzés)

9 Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis

10 Húgyúti infekciók incidenciája Fiú Betegek száma Betegek száma Kor (hónap) Lány Kor (hónap) Brandström P. Pediatr Nephrol (2015) 30:

11 Amennyiben egy klinikus úgy dönt, hogy ismeretlen eredetű lázas csecsemőnél antibiotikus terápiát indít a klinikai kép vagy egyéb sürgető ok miatt, (katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés megkezdése előtt. Evidencia-szint: A Erősen ajánlott

(katéteres) vizelet vizsgálat és vizelet tenyésztés szükséges a kezelés

12 Amennyiben a lázas csecsemőnél : a HUTI valószínűsége alacsony (<1%, <2%), a csecsemő állapotát követni kell, de kezelni nem. a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és tenyésztés céljából. Vizeletvétel vizeletüledék/gyorsteszt céljából és csak ennek pozitivitása esetén tenyésztés. Evidencia-szint: A

a HUTI valószínűsége magas, két lehetőség van: Vizeletvétel (katéterrel) vizeletüledék/gyorsteszt és

13 Lányok Egyedi faktorok Rassz: fehér Kor: <12 hó Hőmérséklet: 39⁰C Láz: 2 nap Egyéb infekcióforrás hiánya. HUTI valószínűsége Meglévő faktorok száma 1% 1 2% 2

14 Fiúk Egyedi faktorok Rassz: fehér Hőmérséklet: 39⁰C Láz: 24 óra Egyéb infekcióforrás hiánya. HUTI valószínűsége Meglévő faktorok száma Circumcindált nem igen 1% * 2 2% 0 3 * A HUTI valószínűsége több, mint 1% egyéb rizikófaktor nélkül is.

HUTI valószínűsége Meglévő faktorok száma Circumcindált nem igen 1% * 2

15 Kor <3 hó láz hányás elesettség irritabilitás >3 hó Tünetek Panaszok és tünetek gyakori ritka étvágytalanság UROSEPSIS Tünet láz hasi érzékenység deréktáji érzékenység hányás étvágytalanság hasi fájdalom sárgaság hematuria bűzös vizelet elesettség irritabilitás hematuria bűzös vizelet Panasz pollakisuria dysuria vizelési zavar inkontinencia hasi fájdalom deréktáji fájdalom láz fogyás hányás hematuria bűzös vizelet zavaros vizelet

hematuria bűzös vizelet elesettség irritabilitás hematuria bűzös vizelet Panasz pollakisuria dysuria

16 Hogyan diagnosztizáljuk? A HUTI diagnózisa felállítható, ha a klinikai tünetek mellett: Pozitív vizeletüledék/gyorsteszt Pozitív a tenyésztés 50,000 cfu/ml uropatogén kórokozó a vizeletben (csecsemőnél katéteres), ÉS Evidencia-szint: C Ajánlott < 3 hó 3 hó-3 év >3 év tesztcsík mikroszkóp mikrobiológia

vizeletüledék/gyorsteszt Pozitív a tenyésztés 50,000 cfu/ml uropatogén kórokozó a

17 Hogyan értékeljük? gyorsteszt Leukocyta pozitív Leukocyta negatív mikroszkóp Leukocyta (>5/látótér) Leukocyta negatív Nitrit pozitív HUTI Ha panaszok vannak: mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI. Baktérium pozitív HUTI ismétlés Nitrit negatív mikroszkóp, mikrobiológia nincs HUTI Baktérium negatív HUTI nincs HUTI mikrobiológia színtenyészet vegyes >10 5 HUTI (ks) ismétlés 5x10 4 HUTI (hk) ismétlés >10 1 HUTI (hp) ismétlés A vizelet bakteriológiai vizsgálatának elindítása előtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!!

mikroszkóp és mikrobiológia. Ha nincsenek panaszok: nem HUTI.

18 Honnan jön a 10 5? Kass E. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Phys. 1956;69:56 64

19 Hogyan kezeljük? Pyelonephritis Iv. vagy per os antibiotikum egyformán hatásos a kezelésben (csecsemőkor után) Aminoglikozid 1x naponta II.-III. generációs cefalosporin Evidencia-szint: A Erősen ajánlott 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. Nem-E.coli esetén Fluorokinolon is adható Cystitis Bő folyadék bevitel. Alapprobléma kezelése Phimosis Adhesio cellularis Helytelen vizelés kislányoknál. Obstipáció Gyógyszeresen 3 napig: Nitrofurantoin 0,1 g 5-7 mg/kg/nap 3-4 alkalomra elosztva naponta Sumetrolim 6 év alatt szirup napi 2x 6 év felett 2x3/4-1 tbl.

generációs cefalosporin Evidencia-szint: A Erősen ajánlott 5-7 nap iv., 7-14 nap p.o. Nem-E.

20 Képalkotó vizsgálatok Húgyúti infekció (pyelonephritis) kimutatása és lokalizálása. Vesekárosodás kimutatása. Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti infekciók kialakulásának rizikófaktorai lehetnek. Az elváltozások és terápiás beavatkozások követése.

Anatómiai eltérések diagnosztizálása, amelyek a jövőbeli húgyúti

21 1 év alatt Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt igen igen igen UH 6 héten belül nem nem nem DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott igen, ha VUR + MCU/sonocysto nem igen igen *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI Módosított

22 1 év-3 év között UH a HUTI alatt UH 6 héten belül Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI igen, ha még nem volt, egyebekben nem (igen, ha már volt korábban) Atípusos HUTI* igen nem Visszatérő HUTI igen nem DMSA 4-6 hó múlva nem ajánlott ajánlott MCU/sonocysto nem igen igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított

23 3 év felett Típusos, kezelésre 48 órán belül reagáló HUTI Atípusos HUTI* Visszatérő HUTI UH a HUTI alatt nem igen igen UH 6 héten belül igen nem nem DMSA 4-6 hó múlva nem nem ajánlott Dinamikus mikciós izotóp nem igen+ igen+ *szeptikus, súlyos alapbetegség, hasi- hólyagtáji terime, korábbi UH eltérés, nem-e.coli infekció, gyenge vizeletsugár, vesefunkció beszűkülés, megfelelő antibiotikumra 48 óra után sem reagáló HUTI +UH eltérés esetén igen Módosított

24 Húgyúti infekció utáni UH szerepe Harper L et al. Pediatr Nephrol DOI /s

25 Profilaxis? Brandström P. Pediatr Nephrol (2015) 30:

26 Profilaxis?

27 Mondd te mit választanál? Capozza et al BJU International 2003 Kérdőíves vizsgálat: 1. Megértette-e a kapott információt? 78% igen 5% nem 17% nem teljesen 2. Szüksége van-e további információra? 52% igen 48% nem 3. Melyik kezelési módot választaná gyermeke számára? 2% műtét 80% endoscopos beavatkozás 5% antibiotikus profilaxis 13% nem tud dönteni Antibiotikus profilaxis compliance: 31-91% között

28 Profilaxis: kinek? (1 év alatt) VUR HUTI után diagnosztizálva VUR szűrés során diagnosztizálva Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható I-II nem nem nem III-V igen nem nem I-II nem nem nem III-V nem igen nem Módosított

29 Profilaxis: kinek? (1 év felett) Nincs visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis. VUR gr. I-II Folyamatos antibiotikus profilaxis Kötelező Ajánlott Választható nem nem nem Visszatérő HUTI, hólyagdiszfunkció vagy corticalis fibrózis, VUR gr. I-II. Előbbiek nélkül VUR gr. III. nem igen nem VUR gr. IV-V. igen nem nem Módosított

30 Profilaxis: mit adjunk? Nitrofurantoin (1 mg/kg) Cefaclor Amoxicillin/clavulánsav Aránylag sok gastroenetrális mellékhatás Trimethoprim/sulfamethoxazol Sok a recidív HUTI Sok a rezisztens E. coli Ampicillin Sok a rezisztens E. coli Amoxicillin Sok a rezisztens E. coli

31 Függ A beteg korától VUR terápiája Az egészséges újszülöttek %-ában jelen lehet A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas 6 év felett spontán gyógyulás kevésbé várható A VUR fokától > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig IV-V fokú VUR esetén, főleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás Egyéb okok jelenléte: Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio) A VUR sebészi kezeléséről nephrológiai centrumban szülessen döntés!

32 Mit szűrhetünk le az irányelvekből? Nem létezik ideális előírás a lázas gyermekkori húgyúti infekciók ellátását illetően. Az agresszívabb protokolloknak magasabb a szenzitivitása a VUR és a fibrózis diagnosztizálására, de jóval költségesebbek és magasabb sugárdózisokkal járnak, és az ebből származó előnyök megkérdőjelezhetőek. Nincs még egy olyan terület, ahol annyira kicsi lenne az egyetértés és olyan sok a konfúzió. 1916

33 Útravaló tudnivaló Biztos diagnózis: vizelet vizsgálat (üledék+tenyésztés) tenyésztés (> CFU/ml) klinikai tünetek Diagnózisnak megfelelő kezelés. (Per os vagy iv?) Képalkotó vizsgálatok: első lázas HUTI után cystográfia nem ajánlott!

34 Útravaló tudnivaló A húgyúti infekció, a VUR és a vese hegesedése között összefüggés mutatható ki. Normál húgyutakkal vagy I-II. fokú reflux diagnózissal gondozott gyerekeknek nincs előnyük az antibiotikus profilaxisból. Elsősorban csecsemő és kisded lányoknak, III-V. VUR esetén ajánlott a profilaxis. Az antibiotikus profilaxis esetén a rezisztencia kialakulása és a non-compliance a legnagyobb probléma.

Hasonló dokumentumok

Irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában

Irányelvek a vese és húgyúti infekciók gyógyításában Szabó Attila Semmelweis Egyetem Bókay Gyermekklinika There is no subject in which there is so little uniformity of opinion and so much confusion Nincs