betegségei gei Reismann PéterP SE ÁOK II. sz. Belgyógy gyászati Klinika

Átírás

1 A vese és s a húgyutak betegségei gei Reismann PéterP SE ÁOK II. sz. Belgyógy gyászati Klinika

2 Anatómia: húgyuti rendszer húgycső

3 Anatómia Elhelyezkedés: Retroperitoneumban felső ágyéki gerinccsigolyák magasságában (ThXII-LII), bal cranialisabban Méret: 12x6x3cm, kb g 140g Alak:bab alak, behúz Felosztás: s: hilus, medence, kehely, velő,, kéreg. k

4 Vese anatómia Erek: a. renalis és s v. renalis. Felső pólusán: mellékvese Tokrendszer: legbelül: l: capsula fibrosa, középen: capsula adiposa,, kívül k Gerota- fascia

5 Nephron: : funkcionális egység 1 millió/vese

6 Vese szerepe Szervezet számára felesleges anyagok kiválaszt lasztása, sa, salakanyag eltávol volítás ph-háztart ztartás, ionháztart ztartás, extracelluláris ris térfogat szabályoz lyozás s (RR szabályoz lyozás) Hormontermelés

7 Veseműködés s vizsgálata Anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi riumi vizsgálat Képalkotó vizsgálatok Invazív vizsgálatok

8 Definíci ciók Polyuria:24 órán n belül l 2,5-3 3 liternél l több t vizelet Oliguria: : <500 ml/nap vizelet Anuria: : < 100 ml/nap vizelet Pollakisuria: : gyakori vizelési inger, vizelés Nycturia: : gyakori, éjszakai vizelés s (> 3/éjszaka) Dysuria: : Fájdalmas F vizelés Haematuria: : véres v vizelet Stranguria: : lassú,, fájdalmas f vizelés spasztikus izomfájdalommal Proteinuria: : kóros k fehérje tartalom ürítése

9 Anamnézis, panaszok Korábban ismert vesebetegség? g? Vesekövess vesség? Fiatalkorban vagy hirtelen kialakuló magas vérnyomás? Gyógyszerek? Testsúlyv lyváltozás? Folyadékforgalom? Polyuria? Nycturia? Vizenyő? Láz? Derékt ktáji fájdalom? f Dysuria? Pollakisuria? Vizeletben vér? v Vizelet színe?

10 Veséhez köthetk thető panaszok, tünetek Derékt ktáji fájdalom, f kisugárz rzás s a gáttg ttájék k felé (vesekólika) Derékf kfájdalom, amely fekvésre rosszabb: pyelonephritis (+láz) Vizelési tünetek: t anuria-oliguria oliguria-polyuria, pollakisuria, dysuria, haematuria, Szemkörüli vagy generalizált lt ödéma Uraemiás tünetek: fáradtsf radtság, csökkent terhelhetőség, bőrviszketés, s, fogyás, levertség, foetor Húgyúti fertőzés Hypertensio

11 Mi okozhat vesetáji fájdalmat? f Veseinfarktus: arteria vagy vena renalis thrombózis zis, embolizáci ció, arteritis Gyors veseméret növekedn vekedés s (duzzadás): akut pyelonephritis, vesecysta bevérz rzés, vesetumor Húgyúti obstrukció: : vesekő,, vérrv rrög, külsk lső benyomat

13 Fizikális vizsgálat Gerinc mellett derékt ktájon ütögetési érzékenység? Kismedencei retenció? RDV férfiaknf rfiaknál: prosztata méret? m Vese palpitáci ció, ballotáci ció

15 Laborvizsgálat Vérkémia Számított értékek Vizelet (egyszeri, reggeli vagy gyűjt jtött) tt)

16 Vesefunkció vizsgálat Szérum kreatinin meghatároz rozás veseműködés biomarkere,, függ f izommennyiségt gtől, hidrálts ltsági állapot, fehérje beviteltől, l, nemtől, életkortól. l. Szérum kreatinin alapján Glomerulus Filtráci ciós Ráta (GFR) számítás Cockroft és Golt formula illetve MDRD alapján, ma CKD-EPI formulával GFR csökken az életkorral. Normális ml/min/1,73 m 2, 40 év v felett évente 1 ml/min csökken kkenés Újabban pontosabb a cystatin C meghatároz rozás, de költsk ltségesebb.

17 Vesefunkció vizsgálat szérum kreatinin, karbamid, Na, K, cystatin C (spec( spec.. esetek) Creatinin-clearance ~ GFR egfr: : számított érték: életkor, nem, szérum kreatinin alapján n alábbi képlet segíts tségével. Nők, ha Scr < 62 µmol/l; egfr =144x(Scr/61.6) x (0.993) kor Nők, ha Scr > 62 µmol/l; egfr =144x(Scr/61.6) x (0.993) kor Férfi, Scr <80 µmol/l; egfr = 141x(Scr/79.2) x (0.993) kor Férfi, Scr >80 µmol/l; egfr = 141x(Scr/79.2) x (0.993) kor A GFR-EPI 90 ml/perc alatt adható meg pontosan, e felett a leletben a egfr > 90 ml/perc/1,73m2 jelölés. Az egfr-t a laboratórium egész számként, ml/perc/1,73 m2 adja meg, amely már a testfelszínre korrigált GFR érték.

18 GFR értékelés, teendő egfr > 60 ml/perc/1,73 m2 : jelentős vesefunkció romlás nincs Teendő: vesekárosodásra utaló egyéb jel (proteinuria, haematuria, rendellenes vese ultrahang lelet) keresése; amennyiben ez nem észlelhető, az egfr ismétlése évente. CKD gyanúja esetén nephrológiai konzílium kérése, a vesefunkció pontosabb megítélésére és követésére clearance vizsgálat, cystatin C meghatározás végzése. egfr ml/perc/1,73 m2 : mérsékelt veseelégtelenség CKD biztos egyéb jel hiányában is, ha a csökkent GFR 3 hónapon túl is fennáll. A kardiovaszkuláris betegségek önálló, súlyos rizikótényezője Teendő: nephrológiai konzílium kérése, javaslata alapján a CKD progressziójának csökkentése, szövődményeinek kezelése, az egfr kontrollja legalább félévente. egfr ml/perc/1,73 m2 : súlyos veseelégtelenség A végstádiumú veseelégtelenségbe való átmenet nem megállítható. Teendő: a beteg rendszeres nephrológiai gondozásra szorul, a korábbi feladatokon túl fel kell készülni a vesepótló kezelésre is, legalább 3 havonta szükséges egfr kontroll. egfr<15 ml/perc/1,73 m2 : végstádiumú veseelégtelenség Vesepótló kezelés elkezdése mérlegelendő. Teendő: szoros, 1-3 havonta történő nephrológiai gondozás, ennek során egfr meghatározás is. A korábbi teendőkön túl dönteni kell a vesepótló kezelés módjáról, elkezdéséről. Ez klinikai tünetektől függően diabetes nephropathiában általában ml/perc/1,73m2, egyéb betegekben 8-12 ml/perc/1,73m2 esetén indokolt. Dialízált betegben az egfr nem alkalmas a maradék vesefunkció megítélésére.

19 Krónikus veseelégtelens gtelenség stádiumai

20 Vizelet vizsgálat Gyors, semikvantitatív Stix Általában 10 paraméter Fajsúly ph Fehérv rvésejt Nitrit Fehérje Glükóz Ketontestek Urobilinogén Bilirubin Vér

21 Vizelet vizsgálat Laborban: T. vizelet: teljes vizelet, általában reggeli egyszeri vizelet Stixnél leírtak, de kvantitatív v illetve üledékvizsgálattal kiegész szített ph: normális 4-84 Fajsúly: reggel nitrit Negativ (bakt.. fertőzésben pozitív) glükóz Negativ (diabetes, renális glukózuria zuria) fehérje Negativ (glomerulis, tubularis betegségekben, gekben, DM, HT) aceton Negativ (éhezés, hyperglycaemia) vér Negativ (infekció,, tumor, infarktus, kő) k ubg Normális (cholestasis, haemolysis) bilirubin Negativ (cholestasis,, májbetegsm jbetegség) g) Leukocyta szám m negatív v (fertőzés, tumor) vizelet vvt<1 /HPF vizelet fvs 5 /HPF laphámsejtek1 /HPF urothelsejt<1 /HP

22 Gyűjt jtött tt vizelet 12/24 órás s gyűjt jtés Metodika: aznap reggeli első vizelet nem, az összes aznapi vizeletet egy edénybe + másnap reggeli első vizelet Meghatároz rozás: kreatinin-clearance clearance,, cukor, karbamid Kiválaszt lasztás: s: húgysav, h Na, K, Cl, P, Ca,, Mg Fehérje/ rje/microalbumin ürítés meghatároz rozás

23 Fehérje ürítés Proteinuria,, ha > 150 mg/nap Laboratóriumi riumi jel/tünet Glomerulusban kissúly lyú fehérj rjék kiszűrődnek, tubulusokban visszaszívodnak vodnak illetve Tamm-Horsfall protein választv lasztódik ki hozzá.. Normális mennyiség: mg/nap

24 Fehérje ürítés Az albumin ill. protein ürítés pontos megítélése számított albumin:kreatinin hányados (ACR) és totál protein:kreatinin hányados (TPCR) mg/mmol egységben, egész számra kerekítve. Az ACR és TPCR vizsgálatára leginkább a reggeli első vizeletmintából történő meghatározás javasolt Mikroalbuminuria tartományában (3 < ACR < 30 mg/mmol, 15 < TPCR < 45 mg/mmol) az ACR alkalmazása javasolt (érzékenyebb), míg proteinuria (makroalbuminuria: ACR >30 mg/mmol, TPCR >45 mg/mmol) esetén a TPCR használata javasolt

25 Fehérje rjeürítés

26 Vesebetegség-mortalit mortalitás- CV kockázat

27 Proteinuria típusai Glomeruláris ris: albumin és transzferrin alkotja őket, nagyobb globulinok nem Nem-glomerul glomeruláris: nagyobb globulinok is megtalálhat lhatóakak Mikroalbuminuria: mg/nap 300mg/nap albumin ürítés s (DM, HT) Makroalbuminuria: >300 mg/nap Ortosztatikus proteinuria: csak nappal jelentkezik vizeletben fehérje döntően ártalmatlan jelenség Intermittáló proteinuria: láz, erős s fizikai terhelés s esetén Nephrosis-szindr szindróma: > 3000 mg/nap, ödéma, hypalbuminaemia,, fokozott thrombózishajlam zishajlam, hyperlipidaemia

28 Túlfolyásos proteinuria Bence-Jones protein: myeloma multiplexben immunoglobulin könnyűláncokncok Myoglobinuria: : izomkárosod rosodást st követk vetőenen Haemoglobinuria: haemolysist követőenen (Tubuláris proteinuria: tubuláris károdást követően en jelentkezik visszavétel nem megfelelő:beta2 :Beta2-microglobulin, RBG)

29 Üledék k vizsgálat Vörösvértestek, fehérv rvérsejtek, rsejtek, tubulus sejtek, laphámsejtek Cilinderek (hyalin( hyalin,, szemcsés, s, sejtes) Kristályok Baktériumok

30 Vörösvértest a vizeletben Micro-macrohaematuria macrohaematuria: : szemmel láthatl tható- e? Mennyiség? Isomorf, dysmorf alakúak? ak? Cilinderben láthatl tható-e? (glomerulonephritis( glomerulonephritis) Vvt-cilinder glomeruláris károsodás

31 Vizelet üledék Fvs cilinder- akut pyelonephritisben Lipid depositumok Húgyúti fertőzés Hyalin cilinder Urothel sejtek Tubulus sejt cilinder

32 Kristályok Ca-oxalát monohidrát Ca-oxalát dihidrát bilirubin Húgysav- gyémánt Húgysav- rosetta cisztin koleszterin amorf-urát Szulfonamid Ca-foszfát Ca-carbonát Struvit

33 Veseműködés s vizsgálata Anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat Képalkotó vizsgálatok Invazív vizsgálatok

34 Ultrahang Érzékeny, költsk ltségkímélő,, ismételhet telhető mellékhat khatástól l mentes vizsgálómódszer Elsődlegesen választandv lasztandó képalkotó eljárás vese vese Doppler húgyhólyag

35 Röntgen Ma már m r a vizsgálatot ritkán n kérjk rjük Ca-tartalm tartalmú vesekövek, vek, nephrocalcinosis kimutatására Kontrasztanyag használata esetén vizeletelvezetés s leképez pezésére: urogramm. Postrenalis obstrukció?? Vesekiválaszt lasztás? s? vesekő

36 CT vagy MR CT: sugárterhel rterhelés MR: nehezebben elérhet rhető Mindkettőnek nek jobb a felbontása UH-nál,, jelenleg mindkettő használhat lható,, tumor meghatároz rozásnál l CT, thrombusnál MR kissé jobb. Mindkettő kombinálhat lható angio-val

37 Izotóp p technika Dinamikus vesescintigraphia (MAG3) A vesén át gyorsan kiválasztódó radiopharmaconnal a veseműködést és a vizeletelfolyás dinamikáját vizsgáljuk Indikáci ciók: renovascularis hypertonia gyanú,, vesesérülés, s, transzplantáci ciót t követk vetően, en, veseparenchyma elváltoz ltozás esetén n a relatív v funkció megítélése céljc ljából Statikus vesescintigraphia (Tc99m DMSA) A veseparenchymában hosszabb ideig (néhány órán át) dúsuló radiopharmacon segítségével a működő veseállomány feltérképezése

38 Dinamikus vese-scintigraphia scintigraphia Györke Tamás anyaga SE

39 Statikus vese-scintigraphia scintigraphia Györke Tamás anyaga SE

40 Veseműködés s vizsgálata Anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat Képalkotó vizsgálatok Invazív vizsgálatok

41 Indikáci ciók: Vesebiopszia Perzisztáló haematuria Perzisztáló proteinuria (> 3g/nap) Akut veseelégtelens gtelenség g ismeretlen oka Ismeretlen eredetű glomerulonephritis Vesetranszplantáci ciót követőe allograft rejekció gyanú esetén

42 Angiomyolipoma Veseeltérések sek

43 Veseeltérések sek

44 Veseeltérések sek Húgyúti obstrukció okozta vesemedence dilatáci ció

45 Vesekő Veseeltérések sek

46 Vesetumor Veseeltérések sek

47 Összefoglalás Veseműködés s ismerete kiemelten fontos Panaszok-fizik fizikális vizsgálat lat-labor- képalkotó vizsgálatok teljes képet k tudnak adni a vese struktúráról, működésérőlm GFR ismerete szinte minden orvosi szakmában elengedhetetlen Spec.. szakterületek: belgyógy gyászat nephrológia (+urológia)

48 Köszönöm m a figyelmüket!