Kóros vizeletlelet értékelése. Kompetenciánk határai. Dr. Kelen Kata SE I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Átírás

1 Kóros vizeletlelet értékelése. Kompetenciánk határai. Dr. Kelen Kata SE I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika

2 A vese szerepe az élettani folyamatok szabályozásában anyagcsere termékek kiválasztása elektrolit háztartás szabályozása folyadékterek állandóságának biztosítása vérnyomás szabályozás endokrin funkciók

3 Uroscopy flask matula

4

5 Vizelet vizsgálat a vizelet makroszkópos vizsgálata stix (gyorsteszt) használata a vizeletet mikroszkópos vizsgálata a vizelet bakteriológiai vizsgálata vizeletkémiai vizsgálatok

6 A vizelet színe Urochrom nevűpigment teszi sárgává(halványsárgától-sötét borostyánig) Vér, hemoglobin, myoglobin, porphyrin- rózsaszín, vörös, barnás Bilirubin- sárga, barna, narancssárga, zöld Urobilinogén narancssárga Methaemoglobin, melanin, alkaptonuria- barna, fekete Pseudomonas infectio zöld Húgysav kristályok (sedimentum lateritium) - rózsaszín Rifampicin, nitrofurantoin, warfarin- narancssárga Phenolphtalein, szulfonamidok, metronidazol, aminophenazon (rubazonsav), metamizol- piros Metilénkék, propofol, indometacin, B vitamin komplex- kék, zöld Cékla, feketeszeder, vörös áfonya vörös Sárgarépa narancssárga Rebarbara barna spárga kék, zöld

7 Porphyria (bíborbaj): bíborvörös vizelet a hem bioszintézisének örökletes zavara Alkaptonuria: néhány óra után fekete vizelet a tirozin anyagcsere rendellenessége PKU: szürke vizelet a fenilalanin lebontásának zavara

8 A vizelet átlátszósága normálisan: áttetsző, tiszta oldat állás közben enyhe zavarosság, nubecula alakul ki (nukleoproteinek, mukoid anyag, hámsejtek) fokozott sejtürítés (pl: pyuria): zavaros proteinuria: habos chyluria, sperma, oldhatatlan foszfátkristályok: tejszerű

9 A vizelet szaga PKU: dohos, egérszagú Fertőzés: szúrós, csípős, ammóniaszagú Koncentrált: szúrós DM: édeskés Exsiccatio, diabetes mellitus: acetonos Tyrosinaemia 1 es típus: főtt káposzta Jávorfaszörp betegség (MSUD): juharszirup Metylcrotonyl glycinuria: macskaszag Trimetylaminuria: halszag Glutársav aciduria II., izovaleriánsav acidaemia: izzadt lábszag Spárga, B vitamin készítmények

10 A vizelet mennyisége Polyuria: felnőttkor: napi 3000 ml-t meghaladó mennyiség gyermekkor: >2000 ml/1,73 m2 Oliguria: felnőttkor: <500 ml/nap újszülött: <1 ml/kg/h gyermek: <0,5 ml/kg/h Anuria: <100 ml/nap

11 POLYURIA Renális: koncentrálóképesség károsodása genetikai, vagy szerzett okból (renális diabetes insipidus, gyógyszerhatás, elektroliteltérés, kr. vesebetegség) Extrarenális: primer polydipsia, centr. diabetes insipidus Vizelettel ürülő ozmotikus anyag: DM, mannizol kezelés, sóvesztő syndroma OLIGURIA Prerenális: elégtelen folyadékbevitel, fokozott folyadékvesztés Renális: veseelégtelenség, nephrosis sy, nephritis sy Postrenális: kiáramlási akadályozottság

12 Vizeletvételi technikák A vizelet vizsgálatnak nagy diagnosztikus értéke van. Álpozitív eredményt kaphatunk azonban a nem megfelelő technikával vett minta esetén. A vizeletvételi technikák a beteg életkorától, kooperációs képességétől, valamint a kérdésfeltevéstől függenek.

13 Spontán mictiós vizelet: egyes vizsgálatokra alkalmas lehet, infectió esetén nem! Középsugaras vizelet: kooperáló gyermeknél Zacskóba nyert vizelet: csecsemők, nem kooperáló kisdedek Katéterrel nyert vizelet: ha tiszta vizelet nyerésére más módszer nincs, sürgős (pl: septicus gyermek) Hólyagpunctióval nyert vizelet: ha tiszta vizelet nyerésére más módszer nincs

14 Infectiógyanúja esetén A mintavétel előtt a külsőhúgycsőnyílás környékének gondos lemosása (lehetőleg Betadinnal)! A levett vizeletet frissen értékeljük! Antibiotikum indítása előtt vegyünk mintát bakteriológiai vizsgálatra!

15 24 órás gyűjtött vizelet vizelet mennyiségének meghatározására az egyes frakciók meghatározására (funkcionális hólyagkapacitás) vizeletkémiai vizsgálatok elvégzéséhez VMA, homovanilinsav, 5-HIAA, adrenalin, noradrenalin, dopamin, metanephrin, normetanephrin meghatározására

16 Gyűjtés reggeli első vizelet nem kell ezt követően üvegbe gyűjteni (órára pontosan kezdeni, befejezni) másnap reggeli első vizelettel zárul hűvös helyen tartani mennyiségét feljegyezni VMA meghatározás esetén: a vizeletet 10 ml 25%-os sósavra gyűjtjük, sötétített üvegben Diéta: banán, vanília, csoki, kávé, tea, dió, zöldségfélék

17 Vizelet stix tesztcsík szemikvantitatív vizelet vizsgálathoz vizuális/gépi-automata kiértékelés tárolás: sötét, hűvös helyen, eredeti dobozában, lejárati idő!!! friss vizeletből, centrifugálás nélkül 2 mp-re mártjuk be értékelés a bemártás után 60 mp-el, fvs esetén 120 mp-el!!! 120 mp után nem lehet értékelni aszkorbinsav jelenléte befolyásolja a glükóz, nitrit, bilirubin, vér kimutatását (egyes stixek az aszkorbinsavat is mutatják)

18 Bilirubin Urobilinogen Keton Glucose Protein Blood Nitrit ph Fajsúly Leukocyta (Aszkorbinsav)

19 Bilirubin, urobilinogen Kimutatásuk egy stabil diazóniumsóés a bilirubin, ill. urobilinogen kapcsolódásán alapul Bilirubin: normálisan nem találhatóa vizeletben Urobilinogen: normálisan megtalálhatóa vizeletben

20

21 Icterusok felosztása Prehepaticus (pl: hemolysis) Hepaticus (májbetegség) Posthepaticus (epeúti elzáródás)

22 Prehepaticus (hemolysis) Vizelet ubg hemolysis miatt több konjugálatlan bilirubin keletkezik a máj fokozza a működését, többet vesz fel, több konjugált bilirubin keletkezik a bélben több urobilinogén keletkezik a több ubg-ből több kerül a szisztémás keringésbe, több filtrálódik, több lesz a vizeletben

23 Hepaticus (májbetegség) a bilirubin metabolizmus minden lépése károsodik felvétel károsodása: konjugálatlan bilirubin felszaporodik a vérben kiválasztás károsodása: konjugált bilirubin nem választódik ki, bekerül a szisztémás keringésbe, megjelenik a vizeletben a székletbe nem jut konjugált bilirubin, világos lesz visszavétel károsodása: a szisztémás keringésbe, vizeletbe több ubg kerül Vizelet bil Vizelet ubg Ø ha nagyon súlyos, akkor ubg egyáltalán nem képződik, nem jut a vizeletbe

24 Posthepaticus (epeúti elzáródás) Vizelet bil Vizelet ubg Ø az epébe szekretált konjugált bilirubin nem tud a bélbe kerülni a konjugált bilirubin a szisztémás keringésbe jut megjelenik a vizeletben ubg nem keletkezik

25 Keton a kimutatás alapja az aceton és az acetecetsav reakciója nátrium-nitroprussziddal (Legal-próba) normálisan a vizelet nem tartalmaz ketontesteket Kórállapotok: éhezés, terhesség, fizikai megterhelés, diabetes mellitus

26 Glükóz meghatározása a glükózoxidáz-peroxidázkromogén reakción alapul normálisan nem található a vizeletben glucosuria akkor alakul ki, ha a vércukor érték meghaladja a 10 mmol/l értéket renális glucosuria: a proximális tubulus funkcionális károsodása, normális vc mellett is megjelenik a cukor a vizeletben (izolált, egyéb tubulopathia része)

27 Protein a vizelettel féle fehérje ürül naponta mg összmennyiségben (20% kismolekulasúlyúglobulin, 40% albumin, 40% Tamm-Horsfall mukoprotein) az ürülőfehérjék nem változtatják a vizelet színét, átlátszóságát, de fokozzák habosodási képességét az alakos elemek növelik a vizelet fehérjetartalmát (fvs, vvt)

28 Proteinuria kimutatása Stix: brómfenolkék indikátorral érzékenység: mg/l Szulfoszalicilsav-próba: néhány csepp 20%-os SSA hozzáadásával (opálos-pelyhes-túrós) 24 órás gyűjtés: kvantitatív módszer, pl: Biuret reakcióval Főzési próba (Bence-Jones proteinuria) Minőségi analízis:elektroforézissel, immunelektroforézissel

29 Proteinuria mértéke (gyermekkor) < 4 mg/m2/óra normális 4-40 mg/m2/óra proteinura >40 mg/m2/óra nephrotikus mértékű proteinuria Nephrotikus proteinuria: Porciós vizeletből: fehérje/kreatinin érték 2 mg/mg, vagy 350 mg/mmol felett

30 Átmeneti Tartós Proteinuria típusai Glomeruláris Tubuláris Overflow (Szekretoros) (Histuria) Jellemzőokok: orthostaticus, diótörőjelenség okozta, láz által indukált, nephritisek, nephrosis sy, DM, myoglobinuria, hemoglobinuria, szívelégtelenség, nehézfém toxicitás, interstitiális nephritis

31 Nitrit Griess-próba elvén alapul (nitrát redukció vizsgálata) pozitivitása húgyúti infectiót valószínűsít a legtöbb húgyúti infectiót okozóbaktérium képest a nitrátot nitrittéredukálni (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter) kivétel pl: Pseudomonas, Str. faecalis függ a baktériumok számától, a vizelet nitrát tartalmától, a vizelet húgyúti retenciós idejétől

32 ph értéke 4,5-8 között változik az elfogyasztott táplálék minősége befolyásolja meghatározásának jelentősége van a sav-bázis háztartás zavaraiban, kőképződésben, tubulopathiákban (főként a renális tubuláris acidosis differenciáldiagnosztikájában) erősen alkalikus ph ureabontóbaktériumok okozta infectióra utalhat (E. Coli, Klebsiella, Proteus) ph>6 Ca-P kőnek kedvez Savas ph a húgysav kristályok képződésének

33 Fajsúly/denzitás a disztális tubuláris funkciók vizsgálatának egyik legfontosabb módszere a vizelet koncentráltsága 4 féle módszerrel vizsgálható: fajsúlymérő, refraktometer, ozmolalitás mérő, stix a vizelet fajsúly értéke széles határok között mozoghat ( ) a vese hígítóés koncentrálóképességétől, valamint a vizeletben kiválasztott fehérje, glükóz, egyéb anyagok mennyiségétől függ polyuriás állapotok vizsgálata során használjuk, szomjaztatási próbával, ADH próbával kiegészítve a centrális, renális diabetes insipidus, primer polydipsia elkülönítésére

34 Leukocyta a granulocyták észteráz aktivitásán alapul igen specifikus mind az ép, mind a már tönkre ment granulocyták kimutatására álnegatív eredményt okozhatnak a vizelettel ürülő ketonok és különböző antibiotikumok pozitivitás esetén: ÜLEDÉK vizsgálat!!!

35 leggyakrabban a neutrophilek fordulnak elő diagnosztikai értékük leginkábbhúgyúti infectióesetén van, de megfigyelhetők pl. interstitiális nephritisben is lymphocytákfestéssel, vagy fáziskontraszt mikroszkóppal vizsgálhatók (pl: graft rejectio) eosinophilekspec. festéssel azonosíthatók (pl: nephrotoxikus gyógyszerek által kiváltott interstitiális nephritisben)

36 Leukocyturia Üledék: >3-5 fvs/látótér Stix: fvs/ul Automata: látótérre átszámítva (400x)

37 Húgyúti infectió nitrit pozitivitás: húgyúti infectiót valószínűsít leukocyta+nitrit pozitivitás: húgyúti infectióra utal (tesztcsík megbízható, lemosott, friss vizelet) üledékben: leukocyturia+bacteriuria= pyuria

38 Bakteriológiai vizsgálat Szignifikáns csíraszám: 10 ⁵ CFU/ml 10⁴ CFU/ml 1 csíra/ml hagyományos katéter punctió biztosan kontamináns, nem uropathogén baktériumok: alfa-hemolizálóstreptococcusok, corynebacteriumok (C. urealyticum-ot kivéve), Neisseria spp., Lactobacillus spp. antibakteriális gátlóanyagok jelenlétének vizsgálata a vizeletben (korongok körüli gátlási zóna) célzott kezelés

39 Blood a hemoglobin és a myoglobin peroxidatív aktivitásán alapul érzékenység: 5-10vvt/ul vizelet hibaforrások: magas aszkorbinsav tartalom, peroxid tartalmúfertőtlenítőszer, oxidáz aktivitással rendelkező mikróbák az intakt erythrocyták pontszerű elszíneződést, a hgb és a myoglobin homogén zöld elszíneződést mutatnak pozitivitás esetén: ÜLEDÉK vizsgálat!!!

40 centrifugálás

41 Haematuria Üledék: >4 vvt/látótér Stix: >5-10 vvt/ul Automata: látótérre átszámítva (400x)

42

43 Extraglomeruláris haematuria

44 Glomeruláris haematuria Mindig lássa nephrológus!

45 Vizelet kémiai vizsgálatok Glomeruláris funkciók: creatinin clearance meghat. (vizeletkémiai vizsgálat nélkül: Schwartz-formula, Cockroft-Gault képlet, MDRD képletek) Tubuláris funkciók: Na reabszorpció, frakcionált Na exkréció, higító-, koncentrálóképesség, acidifikáló képesség, bikarbonát kiválasztás, kálium kiválasztás (TTKG: transztubuláris K grádiens), foszfát kiválasztás, urát frakcionális exkr., vizelet anion gap meghat. Gyakrabban: Ca/kreatinin meghat., fehérjeürítés (24 h, porciós: fehérje/kreatinin), mikroalbuminuria

46 Egyéb vizsgálatok endogén anyagok mérése (hormonok) toxikológiai vizsgálatok (gyorsteszt, gázkromatográfia, tömegspektrometria, folyadékkromatográfia) terhességi teszt (HCG)

47 Vizelet üledék vizsgálata

48 10 ml vizelet 5 percig centrifugáljuk /perces fordulatszám a felülúszót le kell önteni a maradékot tárgylemezre önteni, fedőlemezzel lefedni 400x nagyítással vizsgálni

49 vvt fvs cylinderek kristályok húgyúti hámsejtek baktériumok protozoonok paraziták Vizelet üledék (urát csapadékkal fedett: nem értékelhető!)

50 Hámsejtek-levételi hiba!

51 vvt

52 fvs

53 Egyéb sejtek Tubuláris sejtek: proximális: kerekded distalis: szögletes, hengeres (nephritis, nephrosis, ATN, akut rejekció) Urothelialis sejtek: superficialis (cystitis) mélyebb (súlyosabb) Squamosus sejtek: urethraból származnak

54 Lipidek kristályok (kolszterin) lipid csepp oval fat body zsír cylinder nephrosis sy, lipidanyagcsere zavar, ATN

55 Cylinderek distális tubulusban, gyűjtőcsatornában formálódnak alapanyag: Tamm-Horsfall glikoprotein keskeny: akut vastag: krónikus Hyalin: vesebetegség, láz, szívelégtelenség, fizikai megterhelés Szemcsés: akut GN, ATN Sejtes: - epithelialis: nephritis, nephrosis -vvt: GN -fvs: interstitiális nephritis, pyelonephritis

56 Kristályok Ca-oxalát dihidrát Ca-oxalát monohidrát Ca-karbonát Struvit (Mg-amm-foszfát) Cystin Húgysav

57 Köszönöm a figyelmet!