Pyelonephritis acuta et chronica. Akut és krónikus veseelégtelenség. Dialízis kezelés. Dr. Sipos Ferenc

Átírás

1 Pyelonephritis acuta et chronica. Akut és krónikus veseelégtelenség. Dialízis kezelés. Dr. Sipos Ferenc

2 Vesebetegségek: panaszok, tünetek Vizelet mennyiség (polyuria, anuria, oliguria) nycturia vizelet elakadás dysuria, vizeléskor fájdalom, csípő vizelet incontinencia haematuria Láz Lumbocostalis fájdalom Fejfájás

3 Vesebetegségek: panaszok, tünetek Oedema elhelyezkedés, súlyosság ízületi fájdalom bőrtünetek Általános panaszok gyengeség fáradékonyság, rossz közérzet étvágytalanság, fogyás hányinger

4 Fizikális vizsgálat bőr exsiccosis anaemia pigmentáció szőrzet excoriatio, bőrkiütés, suffusio oedema alkat: sovány-elhízott ízületi duzzanat testhőmérséklet, vérnyomás, tüdő, szív, has, erek vizsgálata, prostata vizsgálat/nőgyógyászati vizsgálat

5 Vizsgálati módszerek Vizelet vizsgálat vizelet mennyisége (norm.: ml/die) Csökken Nő oliguria, anuria, látszólagos anuria polyuria

6 Oliguria / anuria okai Extrarenális dehidráció (csökkent folyadék felvétel, láz, hasmenés) tartós hypotonia (filtrációs nyomás csökkenés, shock) oedema képződés Renális akut glomerulonephritis krónikus nephritis vesekéreg vagy vese papilla necrosis toxinok, iatrogén ártalmak Reflexes vesekő

7 Polyuria okai oedema kiürülése, diuretikum túlzott folyadék fogyasztás diabetes mellitus diabetes insipidus centrális renális hypokalaemia hyperkalcaemia krónikus vesebetegségek akut veseelégtelenség anuriás szakasza után

8 Szín Vizelet vizsgálat (reggeli első, középsugaras) vörös: haematuria, myoglobinuria, gyógyszerek zavaros: pyuria, amorf foszfát barnássárga: májbetegségek, icterus Vegyhatás Fajsúly ( ): tubulusok funkciójára utal hyposthenuria, isosthenuria (asthenuria) normális GFR mellett hyposthenuria: krónikus pyelonephritis intersticiális nephritis tartós hypokalaemia fajsúlyt növeli: proteinuria, glükozuria

9 cukor diabetes mellitus renális glükozuria Fanconi szindróma Vizelet vizsgálat fehérje (normális: mg/nap) proteinuria mértéke és vesebetegség súlyossága között nincs kapcsolat proteinuria okai: aceton vesebetegségek egyéb betegségek (láz, szívelégtelenség, stb.) diabetes mellitus tartós koplalás urobilinogén, bilirubin

10 Vizelet üledék vörösvérsejt: glomerulonephritis, vesekövesség, daganat fehérvérsejt: pyelonephritis, intersticiális nephritis hámsejt: nincs jelentősége vörösvérsejt cylinder: glomerulonephritis, vasculitis fehérvérsejt cylinder: pyelonephritis, intersticiális nephritis szemcsés cylinder: parenchymás vesebetegség hyalin cylinder: nincs jelentősége hámsejt cylinder: glomerulonephritis interstitialis nephritis kristályok: húgysav, kalcium-oxalát, kalcium-foszfát

11 Gyüjtött vizelet vizsgálat 24 órás pontos gyűjtés proteinuria mennyiség összetétel egyéb anyagok ürítése (glukóz, Na, K, HS, hormonok stb.)

12 Veseműködés vizsgálata GFR (kreatinin csak glomeruláris filtrációval ürül) estimated (becsült) GFR (Cockroft); egfr GFR=1,23X(140-életkor)Xtestsúly/ szérum kreatinin (umol/l) számított GFR: Ckr=U kr X V/Pkr vér urea nitrogén (BUN) (norm: 2,5-6,5 mmol/l) fehérje bevitel és katabolizmus befolyásolja folyadéktér állapota befolyásolja (hypovolaemiában nő a tubulusokból visszaszívódása) BUN/szérum kreatinin hányados nő: dehidráció katabolikus állapotok gyógyszerek (kortikoszteroidok)

13 Veseműködés vizsgálata Vesetubulusok vizelet koncentráló képesség frakcionált Na excretio vizelet savanyítás próba vizelet fehérje mennyiség >3,5 g/die: glomeruláris betegség <3,5 g/die: glomeruláris vagy tubuláris betegség

14 A vese 80%-a tubulointerstitium 65% tubulus 15% interstitium 1-es típusú interstitiális sejt (fibroblast-like) 2-es típusú interstitiális sejt (APC)

15 A tubulointerstitium funkciói A vese interstitiumának szerkezete speciális: a glomerulusok, a tubulusok és az erek szorosan egymás mellett, a térben részben keveredve helyezkednek el anyagtranszport (urea, ionok, aminosavak) sav-bázis egyensúly fenntartása filtrált proteinek katabolizmusma osmoreguláció hormontermelés

16 Tubulointerstitialis betegségek osztályozása Akut tubulointerstitialis betegségek (heveny veseelégtelenséggel járnak) akut tubularis necrosis akut interstitialis nephritis (gyógyszerek, idiopathiás) tubularis obstrukció (urát, hypercalcaemia, myoglobinuria)

17 Idült tubulointerstitiális betegségek izolált (aminosavuriák, glycosuria, tubularis hypouricaemia, renalis foszfáturia) összetett (Fanconi syndr., Barrter syndr.) renalis diabetes insipidus (részleges, teljes) renalis tubularis acidózis analgetikum nephropathia krónikus pyelonephritis

18 Akut tubulointerstitiális betegségek

19 Akut tubularis necrosis A tubulusepithél elhalása, számos anyag kiválthatja: inkompatibilis vér transzfúziója, izomelhalás, nehéz fémekkel (ólom, higany, króm, bizmut) történő mérgezés, szerves oldószerek (toluol, benzol, fenol, etilénglikol, rovarirtók), mérgezések (gyilkos galóca), ischaemiás károsodás a vizelettel kiválasztásra kerülő anyagok a tubulusokban kicsapódhatnak és elzárhatják a tubulus lumenét, ami súlyos tünetekkel járhat vesetáji fájdalom, haematuria, oliguria, anuria, heveny veseelégtelenség

20 Kiváltó okok Akut interstitialis nephritis gyógyszerek (penicillin, cephalosporin, tetracyclin, szulfonamid, vízhajtók, NSAIDs) idiopathiás (tubularis basalis membrán ellenes antitestek, társuló uveitis (TINU-syndroma)) hematogén úton a veséhez jutó fertőzések (Streptococcus, diphteria) ascendáló fertőzés (akut pyelonephritis) Tünetek láz, maculopapulák, arthralgia, proteinuria (<1g/die, de nephrosis syndroma is!), nem glomeruláris eredetű haematuria, vesefunkció romlás Átmehet idült interstitiális nephritisbe (fibrosis, vizelet obstructio)

21 Urát-nephropathia Tubularis obstructio hyperuricaemia esetén (vízhajtók, tumoros betegségek, köszvény) Interstitiumban lerakodó urát kristályok (IIN-hez vezet, lymphoid infiltráció, fibrosis, erekben sclerosis) Urát kicsapódás a tubulusban (AVE) Urátkövek kialakulása Hypercalcaemiás nephropathia immobilizáció, hyperparathyreosis, D-vitamin túladagolás, myeloma, hemato-onkológiai betegségek, csontáttétek Ca-lerakódás: intracellularis, tubularis basalis membrán, interstitium Myo/haemoglobinuria Izomsérülés, haemolysis

22 Idült tubulointerstitiális betegségek

23 Izolált tubulopathiák aminaciduriák (cystinuria-vesekő) renalis glycosuria (DDg: diabetes mellitus!) tubularis hypouricaemia renalis phosphaturia (hypophosphataemiához vezet: rachitis, osteomalacia)

24 Összetett tubulopathiák Veleszületett vagy szerzett (generalizált tubuluskárosodás) Aminosav, húgysav, foszfát, kálium, kalcium, bikarbonát, glukóz visszaszívás együttes zavara Fanconi syndroma: aminaciduria, glycosuria, phosphaturia, kálium vesztés Szerzett: nehézfém mérgezés, gyógyszerek, anyagcsere betegségek, myeloma, amyloidosis, Sjögren syndroma Veleszületett: cystinosis, Löwe-syndroma Barrter syndroma: AR öröklődésű tubularis transzportzavar hypokalaemiás alkalosis sóvesztés, hypotonia hypercalciuria

25 Renalis diabetes insipidus Csökkent vízreabszorpció Öröklött: distalis tubulus és a gyűjtőcsatornák víztranszpontjának szelektív zavara (ADH-rezisztencia) Szerzett: erek, interstitium kársodása miatt a medulla ozmotikus grádiensének felépítési zavara (hypokalaemia, analgetikumok, obstrukció, idült pyelonephritis, lítium, ATN) Részleges, teljes polyuria, polydypsia Vi fs: 1005, Vi osm: 150 mosm/l, ADH adás hatástalan

26 Renalis tubularis acidosis (RTA) Normális aniongap metabolikus acidózis 1. típus: distalis protonkiválasztás csökken (sehco3: <10 mm/l, Vi ph:>6, sek:<2 mm/l) 2. típus: proximális bikarbonát visszaszívás csökken (sehco3: mm/l, Vi ph 5.5, mérsékelt hypokalaemia-de rontja a bikarbonát adás) 4. típus: hypoaldosteronismus (sehco3:>17 mm/l, Vi ph: 5-6, hyperkalaemia) Okai mérgek, gyógyszerek, hypergammaglobulinaemiák, anyagcserebetegségek, vesebetegségek

27 Analgetikum nephropathia Tipikus beteg: fiatal fejfájós nő barnásszürke bőrszín, anaemiás küllem acetylsalicylsav + paracetamol + coffein/ phenacetin só/víz retenció: fejfájás, hypertonia, hyperakalaemia

28 Heveny és idült pyelonephritis

29 Heveny pyelonephritis A felső húgyúti traktus (ascendáló) bakteriális fertőzése, ami akut interstitiális nephritist (medulla gyulladást) okoz Tünetek láz, hidegrázás, dysuria, vesetáji fájdalom, hányinger, hányás, paralyticus ileus, fejfájás

30 Nem szövődményes akut pylonephritis hajlamosító tényező hiánya egészséges, nem terhes nők Tünetek: enyhe-súlyos 90%-ban E.coli Diagnózis pyuria, de fvs-cylinderek hiányoznak szignifikáns bacteriuria (10^4/ml felett) Vizelettenyésztés kötelező UH, CT, MR, ureterographia

31 Szövődményes akut pylonephritis hajlamosító tényezők férfi nem, <15 év; >65 év, diabetes mellitus, terhesség, ISU, vesék és húgyutak anatómia/szerkezeti/funkcionális eltérései, urológiai beavatkozás, katéter, rezisztens kórokozó gyanúja (30 napon belül AB th., húgyúti fertőzés) Tünetek enyhe dysuria-súlyos urosepsis, gyengeség, fejfájás, hasi-háti fájdalom Diagnózis pyuria, bacteriuria (hiányozhat is, ha a fertőzés nem közlekedik az elvezető rendszerrel!) szignifikáns bacteriuria (10^3/ml felett) (katéter esetén 10^2/ml felett) vizelettenyésztés kötelező haemokultúra UH, CT, MR, ureterographia

32 Idült pyelonephritis Hajlamosító tényező + húgyúti fertőzés Tünetek láz, fájdalom, hányinger/hányás, fejfájás, levertség, hypertonia, anaemia Pyuria, bacteriuria, gyulladásos paraméterek emelkedése (CRP, We, fvs)

33 Kezelés hajlamosító tényezők kezelése: vizeletelfolyási akadály megszüntetése egyéb hajlamosító tényezők felszámolása (pl: VUR) antibiotikus kezelés antibiogram akár pánclészerkény antibiotikumok adása is! Tüneti kezelés ágynyugalom akut pyelonephritis esetén bőséges folyadékbevitel, gyakori vizeletürítés görcsoldók bélműködés rendezése nephrotoxikus gyógyszerek adásának felfüggesztése

34 Szövődmények renális, perirenális tályog vesepapilla necrosis emphysemás pyelonephritis hydronephrosis/pyonephros veselégtelenség kóros tubuláris funkciók hypertonia visszamaradás a fejlődésben

35 Nephrolithiasis Sokáig tünetmentes (néma vesekő) Veseköves roham: hirtelen kialakuló, igen nagy fájdalom, vesetájék-alhas-herékbe/nagyajkakba sugárzó, hányinger/hányás, exsiccosis, paralyticus ileus Haematuria, uroinfectio 80% Ca-oxalát, 10% urát, hyperoxaliuria, hypocitraturia, hypomagnesiuria

36 Hypercalciuria Diétás (Ca-falás, fokozott fehérjebevitel, idült sóterhelés) Másodlagos (primer hyperpth, distalis RTA, immobilizáció, OP, hypert4, hyperkortizolizmus, sarcoidosis, D-hypervitaminosis, acromegalia) Idiopathiás (abszorptív, renalis, hypophosphataemiás)

37 Akut és krónikus veseelégtelenség

38 Akut veseelégtelenség a veseműködés gyors károsodása a GFR gyors csökkenése a nitrogén-anyagcsere végtermékeinek felhalmozódása secreat növekedése késik a GFR csökkenéshez képest oliguria, anuria

39 Akut veseelégtelenség osztályozása Prerenalis hypovolaemia, szívelégtelenség, vasodilatatio,a vese autoregulációjának károsodása Renalis Glomeruláris (GN, thrombosis), tubularis necrosis (tox., ischaemiás), interstitialis nephritis, vascularis okok (vasculitis, elzáródás), acut-on-chronic jelenség Postrenalis

40 Prerenalis akut veseelégtelenség Oliguria Vi Na cc csökken, Fr Na excr. <1% Vi osm > Se osm Fs>1020 BUN > Creat Vi ül: negatív Th.: infundálás, oedema (FSD, thiazid, sóbevitel csökkentése), hypoperfusio (DA, antihypertensivumok elhagyása)

41 Renalis akut veseelégtelenség Vi Na cc > 20 mmol/l Fr Na excr. >2-3% Vi osm ~ Se osm Fs ~ 1010 Vi ül: ATN cylinderek Dg.: NGAL, KIM1 Th.: hidrálás, oliguria/anuria/uraemia szakasza (DA, CaRB, FSD, thiazid, HD, K-csökkentők, Resonium, Ca-glukonát, GIK, NaHCO3), polyuriás szakasz (folyadék-ionkorrekció)

42 Emésztőrendszeri Tünetek Étvágytalanság, H/H, hasmenés, csuklás, rossz szájíz, pangásos máj, ascites, vérzés Cardiovascularis Légzőszervi Decompensatio, peric.fluidum, oedema, ritmuszavar, EKG eltérések, asystolia, hypotensio, pericarditis Pleur.foly., tüdőoedema, Kussmaul légzés Vérképzőrendszeri Idegrendszeri Általános Anaemia, leukocytosis, thrombocytopathia, vérzékenység Agyoedema,convulsio, tudatzavar, coma, paralysis, hyporefelxia, neuropthia Gyengeség, fáradékonyság, fogyás, fertőzések

43 Dialízis kezelés akut veseelégtelenségben Hyperkalamia (EKG eltérések) Acidosis Hypervolaemia Anuria > 48 óra Abszolút ellenjavallata nincs Relatív kontraindikáció: tumoros betegségek, dementia, hepaticus encephalopathia

44 Akut veseelégtelenség diagnosztikus lépései 1. akut vagy chronicus veseelégtelenség? 2. obstructió / hypovolaemia? 3. felmerül-e más, mint ATN? 4. nagyér-elzáródás / embolisatio?

45 3 hónapon át: Idült veseelégtelenség GFR<60 ml/perc és/vagy strukturális/funkcionális vesekárosodás a vesefunkció romlás uraemiához, végstádiumú veseelégtelenséghez vezet Kockázati tényezők: életkor, nem, veleszületett anyagcsere zavarok, veleszületett vesebetegségek Leggyakoribb okai: diabeteses nephropathia, hypertoniás nephrosclerosis, glomerulonephritis, interstitiális nephritis

46 Enyhe: GFR 50 ml/perc felett (hypertonia, más szervek működési zavara) Középsúlyos: GFR ml/perc (azotaemia, EPO csökkenés, enyhe veseelégtelenség tünetei) Súlyos: GFR ml/perc (azotaemia, uraemia, anaemia, középsúlyos veseelégtelenség tünetei) Végállapotú: GFR<15 ml/perc (uraemiás toxicosis, vesepótló kezelés)

47 Tünetek Vizelet mennyisége: normális, polyuria, oliguria, anuria Vi fajsúly: normális, isosthenuria GI-traktus: étvágytalanság, hányinger, hányás, stomatitis, foetor ex ore, gastroenteritis, gastroparesis, gyomorfekély, pancreatitis, hesmenés, GI vérzés Szív- és érrendszeri tünetek: hypertonia, congestív szívelégtelenség, pericarditis, atherosclerosis Légzőrendszer: hypoxia, urémiás pneumonitis, pleuritis

48 Szemtünetek: vörös szem (Ca- és P kicsapódás a conjunctivában) Hematológiai: anaemia (EPO, Fe, fólsav hiány, uremiás toxinok okozta csontvelő depresszió, vérzéses szövődmények) Neuropszichiátriai tünetek: fejfájás, álmatlanság, alvási apnoe, depresszió, zavartság, dezorientáció, perifériás szenzomotoros neuropathia, mononeuritis, polyneuritis, coma Endocrin-anyagcsere tünetek: inzulin-rezisztencia, növekedés elmaradása, hypogonadismus, impotencia, fokozott PTH, PRL elválasztás, csökkent EPO termelés, dyslipidaemia Csont-ízületi tünetek: izomgyengeség, csontfájdalom, arthralgia, OP, osteomalácia Bőrtünetek: száraz bőr, pruritus, ecchymosis, körömatrophia, hyperpigmentatio

49 Kórelőzmény Diagnózis vizelet mennyiség, szín, vizelési fájdalom oedéma szenvedélybetegség gyógyszerszedés foglalkozás családi anamnézis Fizikális vizsgálat

50 Laboratóriumi vizsgálatok vi üledék acanthocyta, cylinder vi fehérje kimutatás GFR számítás (mérés) bakteriológiai vizsgálat kreatinin, karbamid nitrogén, Na, K Képalkotó vizsgálatok röntgen ultrahang CT MRI Angiográfia Izotóp diagnosztika

51 Vesebiopszia javallatai: izolált hematuria kismértékű (1-2 g/nap) proteinuria nephrosis szindróma heveny glomerulonephritis gyors progressziójú veseelégtelenség heveny veseelégtelenség ismeretlen eredetű krónikus veseelégtelenség transzplantált vese kóros működése

52 Terápia diéta (sófogyasztás, Ca-bevitel, fehérje bevitel) ACE-gátlók (ARB) statinok, vérnyomáskontroll, vércukor kontroll vesepótló kezelés (dialízis kezelés) GFR<10 ml/perc, urémiás tünetek, malnutritio, fogyás, diuretikum rezisztens hypervolaemia, hyperkalaemia (EKG eltérések), pericarditis

53 Haemodyalisis HD: diffúzió, ultrafiltráció, osmosis (víz + oldott anyagok extracorporális eltávolítása) Haemofiltratio (HF): konvektív szállítás (nagyobb molekulák eltávolítása) Haemodiafiltratio (HDF): diffúzió + konvektív szállítás

54 HD szövődmények Akut Hypotonia, izomgörcs, H/H, fejfájás Mellkasi fájdalom, derékfájás, pruritus Hidegrázás, láz, dysequilibrium syndr., anaphylactoid reakció, vérzés, haemolysis Idült Fertőzés, amlnutritio, cardiovasc., anaemia, amyloidosis, thrombopenia, hyperlipidaemia

55 Köszönöm a figyelmet!