HEVENY ÉS IDÜLT GLOMERULONEPHRITISEK

Átírás

1 HEVENY ÉS IDÜLT GLOMERULONEPHRITISEK Prof. Dr. Kiss István Geriátriai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika Dél-budai Nephrologiai Központ Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil és B.Braun Avitum Hungary Zrt. Nephrologiai Hálózat, 1.sz. Dialízisközpont 1 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

2 Korányi Sándor, aki először használta a veseelégtelenség kifejezést és írta le jellegzetességeit 2 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 A. Korányi: Functional pathology and therapy of renal diseases Vol. CXXV. Series of the Society of Hungarian Medical Publisher, 1930

3 Richard Bright ( ) A nephrologia egyik megteremtője Bright s disease: edema, proteinuria renal failure after a time the healthy colour of countenance fades 1 3 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Bright R: Cases and observations illustrative of renal disease accompanied with the secretion of albunious urine. Guy s Hosp Rep 1836; 1:

4 A normális nephron szerkezete Bowman s Capsule Proximal Convoluted Tubule Adventitial Mast Cell/Macrophage Glomerulus Mesangial Matrix Mesangial Cells Vascular Smooth Muscle Cells Renal Sympathetic Nerves 4 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Macula Densa Juxtaglomerular Distal Cells Convoluted Tubule Efferent Renal Arteriole

5 A krónikus vesebetegséget/veseelégtelenséget okozó, illetve fenntartó és súlyosbító tényezők Glomerularis hypertonia RAS aktivitás fokozódása Hypervolémia Szisztémás hypertonia Albuminuria Nitrogén oxid/endothelin arány változás Anémia Vércukor háztartás zavara Gyulladás Krónikus veseelégtelenség Oxidatív stressz Lipidanyagcsere zavar Dohányzás Fajta nem Megváltozott kalcium/foszfor háztartás 5 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

6 A hypertonia gyakorisága vesebetegségekben 80 Hypertension Prevalence (%) MCN CIN IgA MGN APKD DN MPGN FSGN MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995: kissi_nephrol GN-TANT_EA

7 A dializált betegek számának növekedése Magyarországon ben 7 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Magyar Nephrologiai Társaság Dialízis regiszter

8 A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Kórelőzmény vizelet mennyiség, szín, vizelési fájdalom ödéma szenvedélybetegség gyógyszer szedés foglalkozás családi anamnézis Fizikális vizsgálat 8 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

9 A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Laboratóriumi vizsgálatok vizelet üledék acanthocyta, cylinder vizelet fehérje kimutatás veseműködés megítélése GFR számítás (mérés) bakteriológiai vizsgálat vér kémiai vizsgálatok (kreatinin, karbamid nitrogén, Na, K) Képalkotó vizsgálatok röntgen vizsgálat ultrahang vizsgálat CT- vizsgálat MRI vizsgálat Angiográfia Izotóp diagnosztika 9 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

10 A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Vesebiopszia Javallatok: izolált hematuria kismértékű (1-2 g/nap) proteinuria nephrosis szindróma heveny glomerulonephritis gyors progressziójú veseelégtelenség heveny veseelégtelenség ismeretlen eredetű krónikus veseelégtelenség transzplantált vese kóros működése 10 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

11 A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Immunológiai mechanizmusok és vizsgálatuk Humorális antitestekkel kapcsolatos vesekárosodás immunkomplex, ANCA Nephritogén antitestekkel Antitesttől független glomerularis károsodás monocyta-macrophag complement rendszer aktíváció Glomerulopathia szisztémás kötöszöveti betegségekben Lupus nephritis, rheumatoid arthritis, polymyositis, kevert kötőszöveti betegség, scleroderma, Sjögren szindróma, antiphospholipid szindróma Glomerularis károsodás fertőzésekben Hepatitis, HIV, bakterialis Tumorhoz társuló glomerulopathiák 11 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

12 A glomeruláris károsodás patofiziológiája Glycoxidation (glycation) Glucose AGEs Increased glomerular pressure Ang II Urinary protein =angiotensin AT 1 receptor Efferent arteriola r constric tion Ang II 12 kissi_nephrol GN-TANT_EA

13 13 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 A VESEBETEGEK VIZSGÁLATA A VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA

14 RENÁLIS EREDETŰ AKUT VESEELÉGTELENSÉG 14 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Bogár L, Molnár Zs. Az intenzív terápia gyakorlata. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2013.

15 15 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 PRIMER GLOMERULOPATHIÁK

16 16 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Poststreptococcalis glomerulonephritis

17 FERTŐZÉS OKOZTA GLOMERULONEPHRITIS KEZELÉSI ALGORITMUSA 17 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.

18 18 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 PRIMER GLOMERULOPATHIÁK

19 GYORS PROGRESSZIÓJÚ GLOMERULONEPHRITISEK 19 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

20 MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEPHRITIS PATOFIZIOLÓGIA 20 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.

21 MEMBRANOPROLIFERATIV GLOMERULONEPHRITIS KEZELÉSI ALGORITMUSA 21 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.

22 GYORS PROGRESSZIÓJÚ GLOMERULONEPHRITISEK 22 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

23 23 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 PRIMER GLOMERULOPATHIÁK

24 24 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 NEPHROSIS SZINDRÓMA

25 25 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 MINIMAL CHANGE NEPHROPATHIA

26 A MINIMAL CHANGE BETEGSÉG KEZELÉSI ALGORITMUSA 26 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.

27 27 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 NEPHROSIS SZINDRÓMA

28 FOCALIS SEGMENTALIS GLOMERULOSCLEROSIS 28 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

29 29 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 NEPHROSIS SZINDRÓMA

30 30 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 MEMBRANOSUS GLOMERULONEPHRITIS

31 31 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 MEMBRANOSUS GLOMERULONEPHRITIS

32 32 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 IgA NEPHROPATHIA

33 AZ IgA NEPHROPATHIA KEZELÉSI ALGORITMUSA 33 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Wilcox CS. Therapy in nephrology and hypertension. Saunders-Elsevier, 2008.

34 SZISZTÉMÁS BETEGSÉGEKHEZ TÁRSULÓ GLOMERULONEPHRITISEK Lupus nephritis Vasculitis Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Polyarteritis nodosa Henoch-schönlein nephritis Cryoglobulinaemia HUS, TTP Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia 34 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

35 35 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 SLE NEPHRITIS

36 SZISZTÉMÁS BETEGSÉGEKHEZ TÁRSULÓ GLOMERULONEPHRITISEK Lupus nephritis Vasculitis Wegener granulomatosis Churg-Strauss szindróma Polyarteritis nodosa Henoch-schönlein nephritis Cryoglobulinaemia HUS, TTP Diabeteses nephropathia Hypertensiv nephropathia 36 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

37 A krónikus vesebetegség - nephropathia stádiumai diabetes mellitusban I. II. III. IV. V. Stádiumok 1-es típusú (IDDM) 2-es típusú (NIDDM) GFR Hypertrophia, hyperfiltratio Morfológiai veseelváltozások klinikai tünetek nélkül Microalbuminuria (Kezdődő diabeteses nephropathia) Kifejlett diabeteses nephropathia (makroalbuminuria) Végstádiumú veseelégtelenség Glomeruláris hyperthrophia, vazodilatáció 1,5-2,5 év után GBM megvastagodása, mesangium kiszélesedése 5-15 év után a diabeteses nephropathia kezdete Változó Változó Már a DM felismerésekor az endothel diszfunkció markere is. Atherosclerotikus, ischemias és interstitialis elváltozások év után, vérnyomás emelkedés, év után súlyos proteinuria Nem kontrollált RR és glycaemia, dohányzás, fehérje fogyasztás, dyslipidemia: kétszeres progresszió 15% növekedés Fokozatos csökkenés 1 ml/min/hónap a csökkenés Albuminuria mg/nap >300 mg/nap >1-2 g/nap 37 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

38 38 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 DIABETESES NEPHROPATHIA

39 39 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 DIABETESES NEPHROPATHIA

40 Vérnyomáscsökkentő kezelés krónikus vesebetegség esetén Ajánlás Systolés vérnyomás célértéke <140 Hgmm Proteinuria esetén a systolés vérnyomás célértéke <130 Hgmm RAS blokkoló hatásosabban csökkenti a proteinuriát, mint a többi vérnyomáscsökkentő, ezért ez alkalmazandó mikroalbuminuria/proteinuria esetén A vérnyomáscél eléréshez általában kombináció szükséges Két RAS blokkoló jobban csökkenti a proteinuriát, mint a monotherapia, de ez a kombináció nem javasolt Aldosteron antagonista, főleg RAS gátlóval együtt, nem ajánlott krónikus vesebetegség esetén, mert ronthatja a vesefunkciót és hyperkalaemiát okoz Osztály IIa IIb I I III III- Szint B B A A A C ESH/ESC Guideline kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

41 ÉLETKOR Érfali-endothel sérülés HYPERTONIA, DIABETES Atheromatosus plakk Artéria renalis sztenózis Vesevérátáramlás csökkenése Microembolizáció Arterioarteriolosclerosis Tubulo-interstitialis atrophia Transzkapilláris nyomáscsökkenés Glomerulosclerosis VESEELÉGTELENSÉG Mezangiális sejt proliferáció és mezangiális mátrix növekedés Koagulációs kaszkád aktíváció Antitest lerakódás, cytokin és növekedési faktor termelődés, komplement aktiváció 41 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 OBESITAS AUTOIMMUN VESEBETEGSÉG

42 A krónikus vesebetegség és veseelégtelenség kialakulása normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5d Hypertonia Diabetes mellitus Obezitas A családorvosnál történő jelentkezés szükségessége és a vesebetegség stádiuma 42 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet augusztus 15. DOI: /S (11)

43 A krónikus vesebetegség prognózisa a GFR és albuminuria alapján 43 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

44 A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study GYÓGYSZERDÓZIS! 60 ml/perc/1.73 m 2 75 ml/perc/1.73 m x 2-10x 2x 44 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63:

45 A HEVENY ÉS IDÜLT GLOMERULONEPHRITISEK, VALALMINT A MULTIPLEX VESEVÉDŐ KEZELÉS Az alapbetegség kezelése: szteroid, immunszuppresszív kezelés, antibiotikus, antidiabetikus, antihypertenzív kezelés, plazmaferezis, dialíziskezelés és minden esetben még 45 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

46 FIGYELEMFELHÍVÁS: CÉL ÉS FELADAT március kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013

47 47 kissi_nephrol GN-TANT_EA 2013 KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET!