Glomerulopathiák: klinikai szindrómák és szövettani diagnózis kapcsolata

Átírás

1 Glomerulopathiák: klinikai szindrómák és szövettani diagnózis kapcsolata Dr. Remport Ádám Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika

2 Glomeruláris betegségek felosztása. Primer csak a vese betegsége. A glomerulusban gyulladásos jelek: Glomerulonephritis (GN) Nincs gyulladásos jel a glomerulusban: glomerulopathia (GP) vagy nephropathia (NP) Szekunder a glomerulus érintettsége más betegség miatt

3 Glomeruláris betegségek felosztása Tünet együttes klinikai syndromák - szerint Akut nephritis sy. Rapid progressziójú Nephrosis sy. Tünetszegény proteinuria-hematuria Krónikus nephritis végstádiumú veseelégtelenséggel Glomeruláris patológiai eltérések alapján

4 Progresszió Végstádiumú veseelégtelenséggel Glomeruláris betegségek felosztása Tünet együttes klinikai syndromák szerint módosítva: Nephritis syndroma Akut Rapid progressziójú Krónikus nephritis Nephrosis sy. Tünetszegény proteinuria-hematuria Glomeruláris patológiai eltérések alapján

5 Glomeruláris betegségek felosztása Tünet együttes klinikai syndromák szerint módosítva: Nephritis syndroma: Hypertonia Microscopos hematuria Nem-nephroticus proteinuria ( < 3,5 g/nap) Akut GN: Gyors kezdet, oliguria, GFR majd restitúció Rapid progresszív GN = RPGN: gyors kezdet, GFR hetek alatt progresszió,nincs javulás Krónikus nephritis = CGN: alattomos kezdet, lassú GFR lassú progresszió ESRD End Stage Renal Disease aki vesepótló kezelésre szorul

6 Glomeruláris betegségek felosztása Nephrosis syndroma (NS): Akut szubakut megjelenés Nephroticus proteinuria ( 3,5 g / nap ) Hypalbuminemia ( szérum albumin < 30 g/l ) Hyperkoleszterinemia ( sz. összkoleszterin 7,5 mmol/l Nincs hypertonia Nincs hematuria Nincs gyors GFR csökkenés Tünetszegény proteinuria- hematuria: szemétgyűjtő Nem diagnosztizált CGN, congenitális nephron betegségek, enyhe szekunder nephropathiák változatos kimenetel

7 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján: Prof. Iványi Béla Budapest Nephrology Summer School, 2016

8 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

9 A nephrosis syndroma szereplői

10 Az oedema képződés mechanizmusa

11 Az oedema képződés mechanizmusa

12 Az oedema képződés mechanizmusa

13 A nephrotikus proteinuria jellemzői

14 A nephrosis syndroma jellegzetességei

15 A nephrosis syndroma jellegzetességei

16 A nephrosis syndroma jellegzetességei Az oedemáért elsősorban a Na retenció a felelős nem az alacsony szérum albumin szint Na bevitel korlátozása lényeges (< 5 g Na /nap) Hyperkoagulabilitás - trombózis profilaxis, LMWH Hyperfiltráció csökkentése ACEI / ARB Agresszív diuretizálás kerülendő, prerenális akut vese funkció zavarhoz / károsodáshoz vezet Célzott terápia eredményessége: Először a Na retenció csökken kiürülő oedemák Utána javul a proteinuria és az albumin szérum szint Hyperkolerszterinémia szinkron csökken

17 A Minimal Change Disease (MCD) nil lesion Előfordulás: NS 70-90% gyermekkorban NS 10-15% felnőttkorban Etiológia Primer podocytopathia, T sejt defektus, keringő permeabilitási faktor? Secunder Hodgkin kór, NSAID, allergia, HIV, mycoplasma, HCV, EBV Klinikum: Hirtelen oedema, nefrózis, jellegtelen vizelet üledék Nagyon ritkán microscopos hematuria, hypertonia, atópia vesefunkció romlás is lehet inkább gyermekeknél

18 MCD és kortikoszteroid terápia

19

20 A Minimal Change Disease terápiája Kiváltó ok megszüntetése, ha azonosítható Célzott terápia: Kortikoszteroid ( Prednisolon, metilpredisolon) Érdemes bolussal kezdeni (10 mg/ttkg, iv 3 napig) Fokozatos lassú leépítés, 0,20 mg/ttkg dózis alatt Cyclosporin-A: Vérszint monitorozás - reggeli predózis mélyszint mellett ideális Terápia elhagyásra sokszor azonnali relapszus Tartósan adható, jó dozírozás mellett nem nefrotoxikus

21 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

22 TBMN Thin Basement Membrane Nephropathy beningnus familiáris hematuria Genetikai betegség COL4A3/COL4A4 gén mutáció Autoszomális domináns Alport syndroma családba sorolják Vesedonorok kivizsgálásakor 2-3% Ha proteinuria vagy hypertonia megjelenik, vesebiopszia indokolt Nem vezet veseelégtelenséghez

23 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

24 Focalis segmentalis glomerularis sclerosis (FSGS) Etiológia: - NS 1/3 felnőttkorban Primer idiopátiás cirkuláló permeabilitási faktor, TGFß mediálta proliferáció Secunder HIV, HBV, Parvovirus, reflux nephropathia, heroin, obezitás, Alport sy Familiáris NPHS1 (nephrin), NPHS2 (podocyn) ACT4, alfa galactosidase Általános tünetek: Progresszió során a nephrosis syndroma mellett megjelenik hypertonia, végstádiumú veseelégtelenség!

25 Az FSGS megjelenési formái

26 Az FSGS megjelenési formái

27 Az FSGS lefolyása

28 Az FSGS terápiája

29 A terápia rezisztens FSGS

30 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

31 A membranosus nephropathia (MN) Etiológia: NS 30 % felnőttkorban Idiopátiás podocyta neutrális endopeptidáz antitest PLA2R antitest (Murine: Heimann nefritis megalin elleni antitest) 10-15% secunder SLE, thyreoiditis, RA, HBV, HCV PBC, Crohn, sarcoidosis, NSAID Klinikum: Nefrózis szindróma Szövettan: FM: BM vastagodás IF: granuláris IgG, C3. IgG4 secunder eredet! EM: subepitheliális depozitumok

32 Membranosus nephropathia Prof. Iványi Béla anyagából

33 A membranosus nephropathia terápiája

34 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

35 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

36 Trombotikus mikroangiopátia (TMA)

37 A komplement rendszer és TMA

38 A komplement rendszer szerepe a glomerulus károsodásban

39 Az atipusos hemolitikus-urémiás sy terápiája

40 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

41 Az IgA glomerulonephritis

42 Az IgA glomerulonephritis (nephropathia)

43 Az IgA glomerulonephritis (nephropathia) (Berger Kór) Előfordulás: Leggyakoribb GN, Férfi predominancia Henoch Schönlein purpura gyermekkor Klinikum Nefritisz nefrózis RPGN - tünetmentes! Sporadikus vagy Felső léguti infekciót követően Néha emelkedett IgA szérumszint Visszatérő makroszkópos hematuria esetleg perzisztáló mikrohematuria Változatos vizelet összetétel! Proteinuria változó mértékű aktív vizelet üledék

44 Az IgA-GN és HSP előfordulása

45 Systemás vasculitis Henoch-Schönlein purpura Gyermekkorban spontán remissio Felnőttekben súlyos lefolyású is lehet (arthritis, bélnyálkahártya vérzés, RPGN)

46 Az IgA-GN terápiája Proteinuria és GFR csökkenés mértéke alapján Általános terápia: Vérnyomás kontroll: < 125/80 hgmm ACEI / ARB Progresszív esetben (nephrotikus proteinuria) GFR < 50 ml/min Kortikoszteroid Cyclopsorin Rituximab? Egyéb biológiai terápia?

47 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

48 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

49 A postinfekciózus glomerulonephritis (PIGN) Szövettan: akut endokapilláris proliferatív GN FM: mesangialis és endothel hypercellularitás IF: granuláris IgG, IgM, C3, C4, C5-9 EM: subepitheliális humps

50 A postinfekciózus glomerulonephritis (PIGN) Előfordulás, etiológia: Sporadikus Streptococcus M, Klebsiella,Coxsackie, Plasmodium, Aspergillus Klinikum Akut nephritis (hypertonia, hematuria, sokszor makroszkopos) RPGN alakulhat ki Fejfájás, rossz közérzet, anorexia, oligo-anuria Az első hetekben lehet ANCA poz, csökkent C3-4, Cryoglobulin poz Kezelése: - Általában benignus,spontán remissio - RPGN kialakulása esetén vesebiopszia

51 Glomeruláris betegségek felosztása

52 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

53 A membranoproliferatív GN egy entitás változás alatt A glomerulus károsodás módja, valójában nem külön entitás? Klinikum: 70% alacsony C3 nephritis, RPGN, proteinuria, veseelégtelenség Etiopatogenezis: Kryoglobulinnal asszociált: HCV, vagy kevert kryoglobulinaemia Kryoglobulinnal nem asszociált: SLE, Sjögren sy, idiopathiás, H faktor deficiencia, C3 nefritogén faktor NBV, HCV, parvo B19 Plasma sejt dyscrasia, lymphoma Transplant glomerulopátia antitest közvetített rejekció

54 A membranoproliferatív GN egy entitás változás alatt

55 A membranoproliferatív GN egy entitás változás alatt Dense Deposit Disease MPGN II. tip.

56 A membranoproliferatív GN egy entitás változás alatt

57 A membranoproliferatív GN egy entitás változás alatt

58 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

59 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

60 Az extrakapilláris félhold (crescent) = RPGN

61 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

62 RPGN anti-gbm GN

63 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján

64 Rapidan progresszív glomerulonephritis - RPGN I Típus Anti GBM lineáris depozitumok -Alveoláris hemorrhagia Goodpasture -Alveoláris hemorrhagia nélkül antigbm GN ( renal limited ) II Típus Immunkomplex granuláris depozitumok -Henoch Schönlein -Secunder: SLE, cryoglobulinaemia -idiopathias III Típus immunkomplex nélkül pauci immun -Granulomatosis polyangitissel ( ANCA poz, GPA Wegener s) -Microscopos polyangitis (ANCA poz, MPA) -Churg Strauss szindr. (ANCA neg.)

65 A glomerulális betegségek megoszlása

66 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján Hypertonia Nephrosis

67 Glomeruláris betegségek felosztása A glomerulus patológiai eltérései alapján ESRD Hypertonia, nephritis sy RPGN

68 GN Köszönöm a figyelmet!!