A gyermeknephrológia aktuális kérdései

Átírás

1 A gyermeknephrológia aktuális kérdései Reusz György Egyetemi tanár Semmelweis Egyetem, I. sz. Gyermekklinika

2 Súlyponti kérdések Témakörök A húgyúti fertızések A glomeruláris betegségek (A vesepótló kezelések ) Régi problémák Újdonságok

3 Vizelet syndromák Sok fehérvérsejt Fehérvérsejt cylinder Fehérje Vér Dg: Pyelonephritis acuta

4 Vizelet syndromák Vér ++++ Sok vörösvérsejt Vörösvérsejt cylinder Fehérje ( Zsúfolva bacteriummal Dg: glomerulonephritis (

5 Vizelet syndromák Fehérje ++++ Hyalin cylinder ( Zsúfolva bacteriummal Dg: Nephrosis syndroma (

6 Vizelet syndromák Angina, láz, hányás, majd másnap ürített vizeletben: cola-szerő AST: normális, streptococcus teszt: negatív CRP: 80 Vér+++ Lazán fedve vvs-el fvs Sok baktérium 1-1 vvs cylinder Fehérje +++ Dg: glomerulonephritis (postinfectiosus? IgA?)

7 Húgyúti fertızések - régi problémák Definíciók bacteriuria szignifikáns bacteriuria cystitis pyelonephritis Mintavételi technikák zacskós vizelet középsugár katéterezés suprapubikus hólyagpunctio Vizelet üledék vizsgálata

8 Húgyúti fertızésekre predisponáló tényezık Virulens kórokozó Fogékony gazdaszervezet

9 Virulens kórokozó

10 Virulens kórokozó Felületi antigének O: endotoxin tulajdonsággal bíró lipopoliszacharida, lázat, lokálisan gyulladást indukál K, (kapszuláris) antigén gátolja a fagocitozist P fimbiák: a P vércsoporthoz tartozó glikolipid receptorokhoz kötıdnek Pyelonephritis: 3-4 (ismert) virulencia faktor cystitis: a faktorok száma 0-2 DE: PANGÁS!! MALFORMATIO!! BEIDEGZÉSI ZAVAR

11 Virulens kórokozó Kórokozók gyakorisága UTI-ban (I. sz. Gyermekklinika) E. coli 49 Enterococcus faecalis 13 Proteus indol neg. 10 Klebsiella 7 Pseudomonas spp 7 Enterobacter spp 6 Proteus indol poz 3 Staphylococcus 3 Egyéb %

12 Egyedi sajátosságok Életkori sajátosságok anatómiai adottságok Pelenkázás Urethra alakja, hossza Adhesio cellularis» labii minoris,» Preputii Colonisatio immunológiai fogékonyság nyálkahártya barriere immunválasz » Pl: IgA hiány, P1vércsop.

13 Egyedi sajátosságok Kóros anatómiai viszonyok obstructio VUR meningomyelokele prune-belly Egyéb obesitás hygiénés hiba honeymoon

14 Mucosa barrier IgA hiány P1vércsop Megelızı gyulladás Pangás Megváltozott flora (antibioticum)

15 Ichikawa I et al: Paradigm shift from classic anatomic theories to contemporary cell biological views of CAKUT. Kidney International (2002) 61, ;

16 VUR (1) az ureterszájadék anatómiája

17 VUR (2) Fokozatok, intrarenalis reflux

18 Vizsgálatok húgyúti fertızés esetén (1) Az elvégzendı vizsgálatok függnek 1) a beteg életkorától újszülött 3 éves kor alatt/felett 2) a klinikai képtıl alsó/felsı húgyúti fertızés

19 Vizsgálatok (2) szisztémás infectió üledék, bacteriológia süllyedés, CRP, se creatinin, elektrolitok, ASTRUP UH DMSA scintigrafia (akut ill. késıi) (!) MCU (az akut tünetek lezajlása után 6 héttel) (!) Sonocystographia (!) (Indirekt izotóp mictiós cystografia) (!) (IVU: kivételes esetben)

20 Akut pyelonephritis UH képe (1) Megnagyobbodott vesék, elmosódott szerkezet, tályog?

21 Akut pyelonephritis CT képe (2) Megnagyobbodott vesék, Körülírt tályogképzıdés

22 a Zsugorvese ultrahangképe a: kis, hyperechogén vese, kéreg/velıállomány nem differenciálható b: normál vese ultrahangképe b

23 DMSA scintigrafia Akut pyelonephritis: aktivitáskiesés a bal felsı pólusban Heg nélküli gyógyulás

24 Intrarenalis reflux hólyag Hátsó urethra billentyő

25 Ambuláns kezelés? Osztályos felvétel? Szisztémás fertızés (pyelonephritis) Osztályos kezelés az elsı napokban Dehydratio, hányás, non-compliance Parenteralis antibiotikum (?) cephalosporin, aminoglicosid (vesefunctió?) Herxheimer reactio szeptikus csecsemıkben alsóhúgyúti fertızés vizeletdesinficiensek

26 Antibiotikus terápia Prophylaxis (!) Vizeletdesinficiensek co-trimoxazol, nitrofurantoin, nalidix sav Kisebb gyermekek esetében: cefalosporin, aminopenicillin Szekvenciális terápia Monoterápia A terápiás adag 2/3-a Esetleg napi 1x (este)

27 Húgyúti infectió (HI) gondozása újszülött gyermek szisztémás tünetek cystitis kórház ambulancia i.v. antibiotikum (AB) per os AB UH terápia módosítás sz. e. bakteriólógiai lelet alapján (recidíva esetén) MCU UH 4-6 héttel az akut fázis után norm: gondozás kóros: scintigrafia (ivu) profilaxis+mőtét

28 Függ A beteg korától VUR terápiája Az egészséges újszülöttek %-ában jelen van A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas 6 év felett spontán gyógyulás nem várható A VUR fokától > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig IV-V fokú VUR esetén, fıleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás Egyéb okok jelenléte: Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio)

29 VUR konzervatív kezelése II-III (IV) fokú VUR esetén Folyamatos profilaxis Vizelet ellenırzés (microszkóp vagy leucostix! Bacteriologia csak fertızés esetén) Képalkotó eljárások MCU Indirekt radionucleid cystographia (idısebb gyermekek követésére)

30 VUR kezelése I-III (IV)-V Konzervativ operativ UTI neurogen hólyag Heg kettıs rendszer non-compl. Soliter vese átültetett vese? spontán javulás STING / SMING neoimplantatio

31 Endoscopos submucosalis injectio Teflon Silicon Collagen

32 VUR konzervatív kezelése Profilaxis esetén az áttöréses fertızések aránya 15-30%/év Profilaxis nélkül ugyanez 60-80%/év

33 Keren R. Imaging and treatment strategies for children after first urinary tract infection. Current Opinion in Pediatrics. 19(6):705-10, 2007 HF-ek Profilaktikus AB Megelızi a HF-et Végállapotú veseelégtelenség Fibrosis Hypertonia Mőtét megoldja A VUR-t HF=Húgyúti fertızés; VUR=vesico-ureteralils reflux

34 HF késıi dg ill. th HF gyors felismerése és kezelése Vizelési dysfunctió javítása Végállapotú veseelégtelenség Vizelési dysfunctio Fibrosis Hypertonia Congenitalis renalis dysplaisa A hegek egy része kongenitális (dysplasia) Keren R. Current Opinion in Pediatrics. 19(6):705-10, 2007 HF=Húgyúti fertızés; VUR=vesico-ureteralils reflux

35

36 Reflux nephropathia hegkontúregyenetlenség

37 Nephrosis terápiája

38 Vázlat A nephrosis és nephritis definiciója, differenciáldiagnosztikája Nephrosis Aetiológia, proteinuria pathomechanizmusa Terápiás konzekvenciák

39 INS (=MCNS, FSGS) és nephritis differenciál-diagnózisa Ok: basalis membránpodocyta egység albuminra áteresztıvé válik Ok: a glomerulus strukturális károsodása Etiológia Lymphocyta dysreguláció keringı cytokinek Podocyta fehérjék genetikai károsodása Etiológia Gyulladásos mechanizmus(ok) IC Anti GBM antitest ANCA vasculitis

40 INS (=MCNS, FSGS) és nephritis differenciál-diagnózisa Vizelet: proteinuria (>3.5g, v. 40mg/m2/h) serum: hypoproteinemia, hypalbuminemia, hypercholesterinemia Vizelet: haematuria, proteinuria, vvs cylinderek serum: normális összfehérje-szint * kreatinin normális tensio normális intravasculáris hyponormovolémia kreatinin emelkedés tensió emelkedés intravasculáris hypervolémia nephroso-nephritis fogalma

41 Nephrosis syndromához vezetı betegségek = Masszív proteinuriával járó állapotok 1. Primér nephrosisok INS MCNS (2-6 éves kor) FSGS Congenitalis/hereditaer formák Nephroso nephritis- Glomerulonephritis - glomerulopathia Membranosus GN Membranoproliferatív GN (Mesangioproliferatív GN) 2. Másodlagos nephrosisok IgA nephropathia/sch-h Nephropathia SLE Amyloidosis Diabetes Egyéb (Lues, cong toxoplasmosis )

42 Nephrosis terápiája Az alapbetegség kezelése INS FSGS Hereditaer formák Glomerulopathiák Secundaer formák Az oedemás állapot kezelése Diureticum/albumin/ultrafiltráció A szövıdmények kezelése Hypo/hypertonia Thrombosis hajlam, thrombosisos szövıdmények Hypercholesterinaemia Osteoporosis Infectiók

43 A glomerulus capilláris és a podocyta remisszióban és nephrosisban P L Podocyta sejttest = P Lábnyúlványok = L Pseudovillusok = V L P V L P V

44 A podociták válasza mechanikus stresszre Endlich N és mtsai J Am- Soc Nephrol, 2001, 12:

45 A glomerulus elektronmicroscopos képe * P ET Podocyta basalis membrán endothel résmembrán P BM ET RM BM P RM résmembrán BM ET

46 Comparison of normal and nephrin deficient glomerular filtration slits. A-B Samle of human filtration slit, Front view; Globular cross strands extend from podocyte membranes. Arrowheads indicate close association of strands at the central density. Pore openings are indicated. C. Sample from NPHS1 patient Homozygous for Fin-major mutation of nephrin; EM of narrow cross-cut filtration slits. Slit width at arrowheads is about 10 nm. B D Sample from NPHS1 patient 2, Fin Major homozygote; tomogram of cross-cut slit slightly above GBM. Only short globular strands are now seen between cell membranes in the narrow (about nm) filtration slit

47 Podocyta-diaphragma molekuláris felépítése Cat=Catenin; CD=CD2 asszociált protein; Ez= ezrin; FAK=fokális adhésiós kináz; ILK=integrinhez kötött kináz; M=myosin; PC=podocalycin; S=synaptopodin; TPV= talin, paxillin, vinculin; U=utrophin; Z=Z-1; FSGS= focalis segmantalis glomerulosclerosis; CNF=finn típusú congenitális nephrosis CNF AR-FSGS AD-FSGS AR-AD-Alport

48 Terápiás konzekvenciák RAINER G. RUF, et al : Patients with Mutations in NPHS2 (Podocin) Do Not Respond to Standard Steroid Treatment of Nephrotic Syndrome Am Soc Nephrol 15: , 2004 Betegek: 190 SRNS (=160 család), 124 SSNS (=120 család) SRNS: mutáció 56/190 = 29% 56 =29% Cyclophosphamid resistencia NPHS2 esetén = 100% Relapsus Tx után SRNS esetén 9/44 = 20% ebbıl mutáció nélkül: 7/20 = 35% NPH2 mutációval: 2/24 = 2%

49 SSNS terápiája FSGS terápiája Tx Terápiás konzekvenciák Homozygóta/kevert heterozygóta podocyta mutáció szupportív kezelés Keringı szerum faktor immunosuppresszív kezelés Podocyta mutáció esetén relapsus valószínősége csekély Keringı serum faktor jelenléte esetén relapsus várható Megelızı intézkedések Plasmaferesis, nagy dózisú, iv (?) cyclosporin-a

50 Nephroticus oedema kezelése

51 Diuretikus terápia nephrosisban és nephritisben (Tézis) Nephrosis: Hypoproteinemia, hypovolemia Teendı: keringı vérvolumen helyreállítása kolloiddal (albumin) és diuretikum Nephritis: A glomerulus strukturális károsodása, csökkent GFR, hypertonia, hyperaldosteronizmus Teendı: a diuretikus terápia a túltöltött állapot javítására

52 A keringı vértérfogat változása nephrosisban és nephritisben nephrosis alultöltött vértérfogat Vérnyomás nephritis túltöltött + Azotemia + Elektrolit zavar + Orthostasis katekolaminok diuretikus terápia Diuretikum 52 rezisztencia

53

54 Volumen status nephrosisban? A hypovolémiás status minimal change nephrosis korai fazisára jellemzı (Donckerwolcke 2001 [110 MCNCS]) I. Minimal change remissioban II. Minimal change kezdıdı proteinuria stádiumában III. Minimal change (MCNS), edema-képzıdés stádiuma, hypovolémiás tünetekkel IV. MCNS, oedema-képzıdés, hypovolémiás tünetek nélkül V. MCNS egyensúlyi állapot VI. MCNS kezdıdı remisszió Sekunder nephrosisban (nephroso-nephritisben) hypervolémia van

55 Felmerülı kérdések Odema nephrosisban = valóban csak hypoproteinemia? Albumin hatása a keringésre? - hypervolemia Albumin hatása az intersitialis folyadékra? folyadék retencio Albumin hatása a vesére? Na retencio (!) Diureticum hatása a megváltozott tubularis milieu-ben

56 Furosemid rezisztencia okai nephrosis syndromában FUROSEMID koncentrációja csökkent, mert nagyobb térben oszlik el glukuronidizáció Fokozott Na visszaszívás a dist. tubulusban ALBUMIN FUROSEMID hatása csökken mert albuminhoz kötıdik Szerves savak kiválasztása a proximalis tubulusban. OA = szerves anionok OAT=szerves anion transporter 56 αkg= alfa-ketoglutarát

57 Rebound effektus egyszeri furosemid adást követıen Nátrium ürítés (mmol/h) Antinatriurezis ( rebound-effektus ) furosemid egyszeri adását követıen. A besötétített terület az antinatriuresist mutatja Idı (h)

58 Kacsdiuretikum és kombinált diuretikus terápia Egy proximalis és distalis támadáspontú diuretikum együttes adása egymás hatását jelentısen fokozza Egészséges Kacsdiuretikum Kacsdiuretikum + Thiazid

59 Albumin terápia nephrosisban Albumin infúzió CSAK KIVÉTELES ESETBEN <1 g/tskg/die Infúziós pumpával, 2-3 óra alatt Infúzió közben és a végén furosemid iv Veszélye Akut hypervolémia, hypertonia, dekompenzáció Kilép az intersticiumba NaCl terhelést jelent és fokozza a Na retenciot A fehérje terhelés károsítja a vesemőködést Napi súlycsökkenés <1 kg (hypovolemia) (gyermek<2-3%)

60 Sóbevitel megszorítása Kiegészítı terápia Folyadékbevitel megszorítása Fehérje bevitel megszorítása 1g/kg + veszteség Csökkenti a proteinuriát Csökkenti a nátrium retenciót Csökkenti a secunder FSGS kialakulásának veszélyét Csökkenti a máj kompenzatorikus fehérje szintézisét, igy fokozott alvadékonyságot illetve a hyperkoleszterinémiát is

61 Kiegészítı terápia ACE gátló Csökkenti a proteinuriát Hemodinamikai hatás Direkt hatás a podocytákra Csökkenti a fibrózist Indomethacin Csökkenti a GFR-t és a proteinuriát

62 Kiegészítı terápia Ultrafiltráció Konzervatív terápiával nem befolyásolható oedema esetén Mellkasi folyadékgyülem, pericardialis folyadék Ascites Scrotalis oedema Ultrafiltráció közben albumin substitució?

63