A VESE BETEGSÉGEI Belgyógyászati, ill. urológiai betegségekre oszthatók.

Átírás

1 A VESE BETEGSÉGEI Belgyógyászati, ill. urológiai betegségekre oszthatók. A belgyógyászati vesebetegségek kétoldaliak, csoportosításuk az anatómiai struktúrák megbetegedése alapján

2 A VESE BETEGSÉGEI Belgyógyászati, ill. urológiai betegségekre oszthatók. A belgyógyászati vesebetegségek kétoldaliak, csoportosításuk az anatómiai struktúrák megbetegedése alapján Glomeruláris betegségek (gyakran immunológiai eredetűek) Tubuláris betegségek (gyakran toxikus vagy fertőzéses eredetűek) Interstitialis betegségek Érbetegségek

3 A glomerulusok gyulladásos megbetegedése a glomerulonephritis (GN) Diagnózisát a vesebiopsziás szövethenger fénymikroszkópos (FM), immunfluoreszcens (IF) és elekronmikroszkópos (EM) vizsgálata alapján állítják fel.

4 Tapasztalt asszisztens a szövethengert nem károsítja

5 FM: a glomerulusok megbetegedése jelentkezhet diffúzan (a gl-ok > 50%-a beteg) vagy fokálisan (a gl-ok < 50%-a beteg) globálisan (a gl-kacsok > 50%-a beteg) vagy szegmentálisan (a gl-kacsok < 50%-a beteg) képződhet félhold: bármilyen eredetű GBM ruptura hozza létre

6 A glomerulonephritisek pathogenesise 1.Immuncomplexek (IC-ek) hozzák létre In situ képződnek (pl. membranosus NP) vagy keringő IC-ek rakódnak le (pl. poststreptococcalis GN) Lokálisan komplementaktiváció a C5b-C9 membran attack complex károsítja a GBM-t A C5a kemotaktikus: a kacsokban ng-k, monocyták szaporodnak fel, a belőlük kiszabaduló proteázok, toxikus szabad gyökök szintén károsítják a glomerulus alkotórészeit

7 2. Membrántoxikus IgG autoantitestek a GBM ellen: anti-gbm betegség A gl-kacsok gócos necrosisa félholdak 3. Podocytakárosodás keringő cytokinek és egyéb molekulák hatására: minimális elváltozású NP, focalis segmentalis glomerulosclerosis (FSGS) 4. A GBM összetevőinek, ill. a filtrációs rések fehérjéinek (nephrin, podocin, stb.) a mutációs károsodása: Alport NP, FSGS variánsok

8 A GBM károsodás következményei Közepes mértékű/súlyos proteinuria Túlzott mértékben képződnek növekedési faktorok (PDGF, TGF-ß, FGF) a kapilláriskacsok helyén kollagén rakódik le, a kacsok elzáródnak glomerulosclerosis (GS) alakul ki A GS interstitialis fibrosist és a vesecsatornák sorvadását idézi elő a GFR csökken, a serum creatinin és urea emelkedik

9 Glomerulosclerosis: a glomeruluskacsok gyulladásos eredetű hegesedés miatt elzáródtak

10 A gl-ok hegesedése interstitialis fibrosist és tubulus atrophiát idéz elő

11 Figyelem! Nephrosclerosis - makroszkópos fogalom a bármilyen okból megkisebbedett (zsugorodott) vese megjelölésére Glomerulosclerosis - mikroszkópos fogalom a heges, elzáródott kapillárisú glomerulusokra Interstitialis fibrosis kollagen rakódik le az interstitiumban (a folyamatot konvencionálisan nem nevezik interstitialis sclerosis -nak, szemben a glomerulusokban létrejövő kollagénszaporulattal [glomerulosclerosis])

12 Adaptatív hyperfiltratiós károsodás Nagyszámú nephron fokozatos pusztulásakor (GFR a normális 50-30%-a) a vesén átáramló vér egyre kevesebb gl-on halad keresztül A gl-okban adaptációs válasz a vérmennyiség áteresztésére az afferens arteriolák kitágulnak, a glomerulusok hypertrophizálnak Fokozódik az intraglomeruláris véráramlás fokozódik a hydraulikus nyomás progrediáló focalissegmentalis GS, a még működő gl-ok lassan tönkremennek

13 A glomerulusok megbetegedése syndromákban nyilvánul meg: Nephrosis sy Nephritis sy Gyors progressziójú GN sy Tünetmentes haematuria/proteinuria Idült veseelégtelenség

14 NEPHROSIS SY (NS) Súlyos proteinuria > 3.5 g/nap Hypoalbuminaemia < 28 g/l Generalizált vizenyő, a gravitációt nem követi Hyperlipidaemia (hypercholesterinaemia, trigliceridaemia) atherosclerosist serkent A vizelettel immunglobulinok, transzport fehérjék, lipidek, stb. is ürülnek fertőzésekre, rögösödésre hajlam

15 Nephrosis sy-s elhunyt. Gravitációt nem követő periorbitalis oedema

16 Nephrosis syndromában a kéregállomány halványsárga, mert az ürülő lipidek egy részét a tubulussejtek felveszik

17 A podocyták károsodása okozza a nephrosis sy-t A podocyták képzik a GBM-t szabályozzák a glomeruláris filtrációt elektromos töltés és molekulanagyság szerint ellensúlyozzák az intraglomerularis hidrosztatikai nyomást A WT-1 szuppresszor gén tartja fenn a podocytafunkciót

18 A lábnyúlványrégiók Basalis: a lábnyúlványtalpakat β-integrin molekulák rögzítik a GBM-hez Lateralis: a filtrációs hártya molekulái biztosítják a filtrációs rések méretét Apicalis: negativ töltésű podocalyxin molekulák; része a polyanionnak (a negativ töltésű fehérjemolekulák nem jutnak át a GBM-en)

19 A lábnyúlványok egybeolvadása Különböző behatásokra adott struktúrális válaszreakció Ellapult, embryonalis hám, polyanion funkció nélkül Átrendeződött cytoskeleton Áthelyeződött és átrendeződött filtrációs membránok

20 NEPHROSIS SY-T OKOZÓ PRIMÉR GLOMERULONEPHRITISEK A glomerulusokban nincs lobsejtszaporulat: (glomerulo)nephropathiák Minimális elváltozású NP Focalis-segmentalis glomerulosclerosis Membranosus NP

21 Minimális elváltozású NP (minimal change NP) Pathogenesis:? Virusfertőzésre T-sejt aktiváció cytokinek jutnak a keringésbe A cytokin reverzibilis podocytakárosodást hoz létre

22 Minimális elváltozású NP (minimal change NP) Pathogenesis:? Virusfertőzésre T-sejt aktiváció cytokinek jutnak a keringésbe A cytokin reverzibilis podocytakárosodást hoz létre Megszűnik a glomerularis polyanion funkció az anionos fehérjemolekulák átjutnak a GBM-en súlyos proteinuria

23 Morfológia FM: eltérés nélküli gl-ok; a tubulushámsejtekben reabsorbeált fehérje és lipidcseppek IF: IC-ek nem észlelhetők EM: a lábnyúlványok egybeolvadása (a polyanionvesztődés jele)

24 Minimális elváltozású NP b.o.: eltérés n.é, j.o: reabsorbeált lipidek tubulusokban gl

25 EM: a lábnyúlványok egybeolvadása

26 Klinikum A gyermekkori NS leggyakoribb oka, csúcs 2-6 év között Gyakran jelentkezik légúti fertőzés után Steroidra reagál a kórjóslat jó

27 FOCALIS SEGMENTALIS GLOMERULOSCLEROSIS (FSGS) 3 csoportját különítik el

28 1. Keringő supar molekulák (solubilis podocyta urokináz receptor) idézik elő a GBM polyanion töltése elvesztődik a podocyták gócosan leválnak a GBM-ről a csupasz GBM helyén segmentalis sclerosis

29 Morfológia FM: focalisan-segmentalisan sclerosis IF: IC-ek Ø EM: lábnyúlvány-fusio + a podocyták gócos leválása a GBM-ről Progresszió: egyre több gl globálisan hegesedik

30 FSGS: két gl-ban segmentalis hegesedés* * *

31 Korai FSGS-ben a hegesedés csupán a kacsok egy részére szorítkozik

32 Klinikum Gyermekekben és felnőttekben egyaránt előfordul A nephrosis sy steroidra-rezisztens Kórjóslat Rossz; végstádiumú vesebetegség (VSVB) a legtöbb esetben A beültetett vesében gyakran heteken belül kiújul

33 2. Filtrációs rés-fehérjék és egyéb podocytafehérjék mutációja Ritka betegségek VSVB már gyermekkorban Veseátültetés után nem újulnak ki

34 3. Másodlagos FSGS Bármilyen eredetű nephronpusztuláshoz társult hyperfiltratiós károsodás okozza Létrejöhet hypertensiv vesebetegségben, HIVfertőzésben, heroin-fogyasztókban, stb.

35 MEMBRANOSUS NP Pathogenesis A podocyták lábnyúlványainak a tövében lévő antigén, a phospholipase A2 receptor (PLA2R) ellen IgG4 autoantitestek in situ IC-ek képződnek Lokálisan aktiválódik a komplementrendszer GBM károsodás masszív proteinuria

36 Morfológia FM: az immunkomplexek hatására a kapilláriskacsok basalis membranja vastaggá válik, ugyanakkor a fehérjéket átereszti IF: szemcsés PLA2R, IgG4 és C3 EM: a GBM-ben subepithelialis denz depozitumok; körülöttük a GBM progresszíven vastagodik

37 Membranosus nephropathia FM: vastaggá vált kapillárisok, melyet az IgG4 és PLA2R1 tartalmú immunkomplexek hoztak létre IgG4

38 EM: az immunkomplexek subepithelialisan elektrondenz depozitumként látszanak, a podocyták lábnyúlványai egybeolvadtak Podocyta GBM Kacslumen

39 Klinikum A felnőttkori nephrosis sy leggyakoribb oka; csúcs év között Önmagától gyógyul vagy lassan előrehalad: 10 éven belül a betegek 25%-ában VSVB alakul ki Szövődmény: a v. renalis rögösödése Veseátültetés után 10-30% kiújul

40 Másodlagos membranosus NP SLE Fertőzések: hepatitis B, malaria Malignus daganat (tüdő-, vastagbélrák, lymphoma, melanoma) Gyógyszerek A klinikusnak membranosus NP dg-a esetén ezeket a betegségeket ki kell zárnia!