Nephropathologia. Dr. Kereskai László

Átírás

1 Nephropathologia Dr. Kereskai László

2 Congenitalis anomáliák, vesecysták Agenesia Kétoldali: koraszülöttek, végtag defektusok, tüdő hypoplasia Egyoldali: ritka, kompenzatorikus hypertrophia, esetenként progresszív glomerularis sclerosis Hypoplasia: Kétoldali: veseelégtelenség kora gyerekkorban Egyoldali: talán gyakoribb Nehéz bizonyítani: nincs heg, kevesebb lebeny, piramis (<6)

3 Congenitalis anomáliák, vesecysták Ectopiás vese: metanephros ectopiás helyen: kismedence Méret: lehet normál vagy kicsit kisebb Ureter megtöretés: infekciókra predisponál Patkóvese: 90%-ban alsó pólus fúziója Gyakori (1: boncolás) Ureter megtöretés: üregrendszeri tágult, infekciók

4 Patkóvese Horseshoe kidney

5 Patkóvese Horseshoe kidney

6 Congenitalis anomáliák, vesecysták AD Polycystás vesebetegség 1: élveszületés AD öröklés magas penetranciával Jó vesefunkció a 4-5. évtizedig PKD1 gén (suppressor funkció): 16p13.3 (85%): sejt-sejt, sejtmátrix interakció; normál tubulus epithel sejtproliferáció és differenciáció, cilia-centrosoma komplex Cysta képződés: proliferáció és differenciáció rendellenessége, cysták válnak le a tubulusokról, folyadék szekréció, gyulladásos mediatorok, cysta növekedés és interstitialis fibrosis

7 Congenitalis anomáliák, vesecysták AD Polycystás vesebetegség

8 Congenitalis anomáliák, vesecysták AD Polycystás vesebetegség Enormis méret, akár 4 kg/vese Cysták: 3-4 cm-ig Bélelő hám: változó tubulus szakaszokból származtatható, Bowman-tokból is Szisztémás betegség: más szevekben is cysták (máj, pancreas, lép), agyalapi (berry) aneurysmák Dialysis, transzplantáció

9 Congenitalis anomáliák, vesecysták AR Polycystás vesebetegség AR öröklődés, PKHD1 gén (6p21-23, fibrocystin): sejtfelszíni receptor, gyűjtőcsatorna és biliaris differenciáció Sima felszín, cysták a cortexben és medullába: szivacsvese Saccularis, cylindrikus gyűjtőcsatorna dilatáció, cuboidalis sejtek Máj: multiplex cysták és portalis epeút proliferáció; infantilis és juvenilis formáknál lehetséges: congenitalis májfibrosisportalis hypertensio és splenomegalia Neonatalis forma: korai halál

10 ARPKD ADPKD

11 ARPKD

12 Congenitalis anomáliák, vesecysták (Multi)Cystás dysplasia: metanephrogen differenciáció zavara, perzisztáló abnormális struktúrák (porc, differenciálatlan mesenchyma, éretlen gyűjtőcsatornák, abnormális lobaris szerveződés) Ureteropelvicus szűkület vagy más hasonló abnormalitások gyakran társulnak Sporadikus, egy-és kétoldali is lehet, szinte mindig cystikus Nagyobb vese, tumorszerűen jelentkezik

13 Cystás Dysplasia Cystic Dysplasia

14 Congenitalis anomáliák, vesecysták Medulláris szivacsvese: gyakori, ártalmatlan, vesefunkciót nem károsítja Gyűjtőcsatorna tágulat Nephrophthisis-uraemiás cystás vesebetegség komplex: csoport, gyerekkori kezdet Medullaris cysták+ szignifikáns tubulus atrophia és intersticiális fibrosis a cortexben (herediter tubulointersticiális nephritis 5-10 év alatt veseelégtelenség

15 Congenitalis anomáliák, vesecysták Szerzett (dialysis-asszociált) vesecysták: Cortex és medulla, 0,5-2 cm Tubularis epithel bélés, tiszta folyadék, Ca-oxalát kristályok- obstrukció Cysták falában tumor keletkezhet (vesecarcinoma) Szimpla vesecysták Corticalisak 1-5 cm (de lehet akár >10 cm is) Vérzés-fájdalom, calcificatio- megváltozott radiológiai kép Diff. Dg.: cystikus tumor

16 Solitaer(egyszerű) vesecysták Solitary(simple) cysts

17 A vesebetegségek klinikuma Azotaemia: Biokémiai abnormalitás: CN, creatinin emelkedés Ok: GFR csökkenése Prerenalis: hypoperfusio (vérzés, shock), folyadék depléció (exsiccosis), pangásos szívelégtelenség Renalis Postrenalis: obstrukció a vese szintje alatt Uraemia: azotaemia+ klinikai tünetek és egyéb biokémiai, metabolikus és endocrin eltérések

18 A vesebetegségek klinikuma Syndromák: Akut nephritis: glomerularis; haematuria, enyhe proteinuria, hypertonia Nephrosis: súlyos proteinuria (>3,5 g/nap), hypoproteinaemia, oedema, hyperlipidaemia, lipiduria Asymptomatikus haematuria/proteinuria: enyhe glomerularis eltérések Tubularis defektusok (polyuria, nocturia, elektrolit zavarok, metabolikus acidosis), húgyuti infekciók, nephrolithiasis, obstruktív nephropathiák, vesetumorok

19 Akut: A vesebetegségek klinikuma, veseelégtelenség Oliguria-anuria, friss azotaemia Glomerularis, intersticiális, vascularis, tubularis eredetű is lehet Általában reverzibilis, rapidan kialakuló vesefunkció károsodás Krónikus Fő halálok vesebetegségekben GFR fokozatos csökkenése 4 stádiumon keresztül: csökkent rezerv (GFR kb. 50%)-vese insufficientia (20-50%)- manifeszt veseelégtelenség (<20-25%)-végstádium vesebetegség (<5%)

20 A glomerularis károsodás pathogenesise Immun pathogenesis: főként humoralis, immunkomplex (IC) és complement (C) depozíció (>70% GN-ben) Vizsgáló módszerek: immunfluoreszcens (IF), fény (FM) és elektron mikroszkópia (EM) In situ és keringő immunkomplex depozíció Etiológia, kiváltó ágensek általában nem ismertek

21 A glomerularis károsodás pathogenesise In situ IC depozíció: intrinsic (glomerularis) szöveti Ag vagy a keringésből oda implantálódott Ag-ek Experimentalis modellek Anti-GBM nephritis (Masugi): diffúz linearis depositumok IF-ban (heterolog fázis), az idegen Ig is egy Ag-további immun reakció és glomerularis sérülés (autolog fázis). Keresztreakció a tüdő alveolusaival (Goodpasture sy). GBM Ag: a IV. típusú collagen része. Tünetek: tüdő vérzés és rapidan progresszív GN

22 A glomerularis károsodás pathogenesise Experimentalis modellek: Heymann nephritis: Ag a proximalis tubulus kefeszegélyből, At keresztreagál Ag komplexszel a visceralis epithel sejtek basalis felszínén. IF: granularis IC depositumok, EM: subepithelialis electrondenz depositumok. At kötődéscomplement aktiváció- patching, capping és IC shedding. Human megfelelő: membranosus GN.

23 A glomerularis károsodás pathogenesise At-ek implantált (nem-glomerularis) Ag-ek ellen: Kationos molekulák DNS (SLE) Bacterialis productumok Nagy aggregált proteinek (Ig-ok- mesangium) IC-ek- további reakciók Viralis, parazita productumok, gyógyszerek Granularis vagy heterogen mintázatok

24 GN-Pathogenesis Granuláris ID Granular ID Lineáris ID Linear ID

25 A glomerularis károsodás Keringő IC nephritis pathogenesise Nincs immunologiai kapcsolat glomerularis komponensekkel Fizikokémiai és haemodinamikai sajátságok fontosak III. típusú hypersensitiv reakció Complement aktiváció, leukocyta infiltratio, mesangialis és endothelialis sejt proliferáció Ag-ek: endogen (SLE), exogen: bacteriumok (streptococcus), HBsAG, HCVAg vagy RNS, tumor Ag-ek, Treponema, Plasmodium, vírusok IF: granular depositumok a BM mentén és a mesangiumban EM: subendothelialis and mesangialis depositumok

26 CIC GN: A glomerularis károsodás pathogenesise Nagy, de rövid idejű Ag expozíció (Streptococcus inf): prominens, de reverzibilis gyulladás Folyamatos Ag hatás (SLE, HBV, HCV): ismétlődő IC képződés, krónikusabb GN (membranoproliferatív) Lokalizáció: méret és töltés függő; kationos átjut a BM-on- subepithelialis; anionos-kizáródik a BMból, subendothelialis vagy nem nephritogen; neutralis-mesangium; túl nagy-nem nephritogen (fagocitózis macrophagok által)

27 A glomerularis károsodás pathogenesise At-ek glomerularis sejtek ellen: cytotoxikus vagy egyéb károsodás Sejt-mediálta immunitás: szenzitizált T-sejtek Complement aktiváció: alternatív útvonal Epithelialis sérülés: At-ek, toxinok, cytokinek és még nem kellően karakterizált faktorok; podocyták a targetek, az eredmény proteinuria

28 A glomerularis károsodás Mediatorok: pathogenesise Sejtek: neutrophilek (proteasok-gbm degradáció, szabadgyökök-sejtkárosodás), macrophagok, lymphocyták, NK sejtek (At és sejt-mediálta reakciók), mesangialis sejtek (gyulladásos mediatorok) Szolubilis: kemotaktikus C komponensek, eicosanoidok, NO, endothelin, cytokinek (IL-1, TNF), chemokinek, növekedési faktorok, alvadási rendszer (fibrin a glomerulusokban-sejtproliferáció a Bowman tokban

29 Szövettani eltérések Hypercellularitás, gyulladás: mesangialis, endothelialis vagy parietalis epithel sejtek; leukocytás infiltratio; crescent képződés (epithel+ leukocyták) BM vastagodás: BM anyagának felszaporodása (DM); amorf anyag depositiója (IC, fibrin, amyloid, cryoglobulinok, abnormalis fibrillaris fehérjék Hyalinizáció és sclerosis: eosinophil, homogén anyag depozíciója a mesangiumban (mesangialis matrix és plazma fehérjék)- a glomerulus kacs obliteratiója (különböző károsodások végeredménye)

30 Szövettani eltérések Addícionális eltérések: thrombosis, fibrin depositio, lipid accumulatio Az elváltozáspk megoszlása: Diffúz: minden glomerulus Globalis : a teljes glomerulus Focalis: a glomerulusok egy része Segmentalis: az egyes glomerulusok egy területe Mesangialis

31 A progresszió mechanizmusai Focalis segmentalis glomerulosclerosis: Proteinuria Adaptív elváltozás a nem érintett glomerulusokban, compensatorikus hypertrophia, az egyedi nephron GFR növekedése, endothel és epithel sérülés, emelkedett permeabilitás fehérjékre, hyalinizáció és sclerosis Szisztémás hypertensio Protekció ACE inhibitorokkal

32 A progresszió mechanizmusai Tubulointerstitialis sérülés Immun mechanismus (keresztreakció vagy késői hypersensitivitási reakciók Ischaemia a scleroticus glomerulusoktól distalisan Jól korrelál a vesefunkció csökkenéssel

33 Akut glomerulonephritis Klinikailag: akut nephritis sy (haematuria, vvt cylinderek, azotaemia, oliguria, enyheközépsúlyos hypertonia) Akut proliferatív nephritis: poststreptococcalis vagy postinfekciózus Glomerularis sejtek diffúz proliferációja és lymphocytás beszűrődés CIC mediálta (exogen vagy endogen-sle)

34 Akut poststreptococcalis GN 1-4 héttel pharyngealis vagy bőr infekció (impetigo) után Általában gyermekekben (6-10 ys) A-csoportú β-haemolizáló Streptococcusok nephritogén törzsei (1, 4, 12)-M-protein a falban Granularis, electrondens depositumok IgG, M, C3, humps, általában a BM epithelialis oldalán; nagyobb, hypercellularis glomerulusok (diffúz és globalis eltérés)

35 Acute Prolferative/ Poststreptococcal GN Acut Proliferatív/Poststreptococcalis GN

36 Akut poststreptococcalis GN Klinikai lefolyás: kisgyermek, hirtelen megjelenő láz, hányinger, oliguria és haematuria (kólaszerű vizelet); felnőtteknél gyakran atypusos Laboratóriumi eltérések: ASA titer emelkedés, C3 csökkent Prognosis: gyerkeknél 95% teljes gyógyulás, felnőtteknél kevésbé benignus, epidemiás formában jó prognosis, de a sporadikus esetekben csak 60% prompt javulás, a többi transformálódhat: RPGN vagy krónikus GN

37 Nonstreptococcalis akut GN Bacteriumok: Staphylococcus endocarditis, Pneumococcus pneumonia Vírusok: HBV, HCV, mumps, HIV, varicella, mononucleosis infectiosa Paraziták: malaria, toxoplasma

38 Rapidan progresszív (crescentes, félhold képződéssel járó) GN Syndroma súlyos glomerularis sérüléssel, gyorsan kifejlődő akut veseelégtelenség 3 csoport: I. típus: a-gbm betegség, linearis depositumok. Goodpasture sy (tüdővérzés). AI betegség, trigger? (virusok, szerves oldószerek-festékekben, dohányzás: permisszív szerep). Plasmapheresis segít. II. típus: IC-mediálta (postinfectiosus, SLE, IgA-NP, Hénoch- Schönlein purpura). Lumpy-bumpy granularis depositumok. Plasmapheresis nem segít. III. típus: pauci-immun, legtöbbször ANCA-k a serumban.

39 Rapidan progresszív (crescentes, félhold képződéssel járó) GN Morphológia: Nagyobb, halvány vese petechiás vérzésekkel a felszínen A glomerulusokban: focalis necrosis, diffúz vagy focalis endothel proliferatio, mesangialis proliferatio Crescentek: parietalis sejtek, monocyták, macrophagok, neutrophilek, lymphocyták, fibrin szálak, a glomerulus kacsok kompressziója

40 RPGN

41 RPGN experimentális modell Anti-GBM nephritis (Masugi): diffúz linearis depositumok IF-ban (heterolog fázis), az idegen Ig is egy Ag-további immun reakció és glomerularis sérülés (autolog fázis). Keresztreakció a tüdő alveolusaival (Goodpasture sy). GBM Ag: a IV. típusú collagen része. Tünetek: tüdő vérzés és rapidan progresszív GN

42 Rapidan progresszív (crescentes, félhold képződéssel járó) GN Klinikai lefolyás: Akut nephritis jelei, majd progresszív lefolyás, néhány hét alatt súlyos oliguriához vezetve Haemoptysis, életet fenyegető pulmonalis haemorrhagia Kezelés: Goodpasture-ben plasmapheresis, steroidok és cytotoxikus ágensek, más formákban steroidok, cytotoxikus gyógyszerek. Therapia ellenére- dialysis vagy transplantatio

43 Goodpasture sy

44 Nephrosis syndroma Masszív proteinuria (>3.5 g/nap), ok: megnövekedett glomerularis permeabilitás, hypoproteinaemia (hypoalbuminaemia), generalizált oedema (ujjbenyomatot tartó, periorbitalis, dependens, effusiók, víz és Na retenció Magasan szelektív: <70 kd (albumin, transferrin) Nem szelektív: globulinok is Hyperlipidaemia: cholesterin, TG, VLDL, LDL, Lp(a) emelkedés (fokozott szintézis a májban, abnormalis transzport, csökkent katabolismus), lipiduria (lipid globulusok-tubularis sejtek) Infekciókra fogékonyság (Ig-ok, C factorok elvesztése) Thrombotikus vagy embóliás szövődmények (anticoagulans factorok és antiplasmin activitás elvesztése): vesevéna thrombosis

45 Nephrosis

46 Membranosus GN Felnőttek; 15% secunder, 85% idiopathiás Gyógyszerek (penicillamin, captopril, NSAID), tumorok (tüdő, colon cc, melanoma), SLE, infekciók (chr.hbv, HCV, syphylis, schistosomiasis, malaria), metabolikus (DM, Thyreoiditis). Chr. Ag-At mediálta betegség, hasonlít az exp. Heymann-nephritishez, AI betegség Emelkedett glomerularis permeabilitás, kevés gyulladásos sejt, complement C5b-C9 (MAC)- epithelialis és mesangialis sejt aktiváció- proteasok és oxidansok-capillaris sérülés- feh vesztés

47 Membranosus GN, experimentális modell Heymann nephritis: Ag a proximalis tubulus kefeszegélyből, At keresztreagál Ag komplexszel a visceralis epithel sejtek basalis felszínén. IF: granularis IC depositumok, EM: subepithelialis electrondenz depositumok. At kötődés-complement aktiváció- patching, capping és IC shedding. Human megfelelő: membranosus GN.

48 Membranosus GN FM: a capillaris falak uniform megvastagodása (PAS) EM: irregularis denz depositumok a BM subepithelialis oldalán, az epithel sejtek elvesztették a lábnyúlványaikat, BM anyag felszaporodik a depositumok mentén- spike-ok-dómszerű protrusiók-bezáródnak a depositumok felett- vastagabb BM IF: Ig and C granularis depositumok Membrán kiszélesedés: összenyomja a capillaris lumeneket, mesangilais sclerosis-total hyalinosis Klinikum: lappangva kezdődő nephrosis sy- irregularis lefolyás, de általában indolens Nemszelektív proteinuria, nem jól reagál corticosteroidra, proteinuria perzisztál több, mint 60%-ban, 10%-veseelégtelenség 10 éven belül

49 Membrano(s)us GN

50 Minimal change betegség (Lipoid nephrosis) Gyerekek (2-6 év), légúti fertőzés, rutin profilaktikus immunizáció Immunologiai alap: jól reagál corticosteroidokra, atopia, Hodgkin lymphoma, proteinuria-indukáló faktor a vérben (cytokin-szerű) FM: normál, IF: nincs depositum EM: nincs depositum, normál GBM, visceralis epithel sejt sérülés (lábnyúlványok eltűnése, cytoplasma cseréli fel, vacuolumok, duzzanat, villosus hyperplasia- szimplifikáció, reversibilis cortocosteroidokkal Lipid cseppek a tubulusokban

51

52 Minimal change betegség (Lipoid nephrosis) Klinikai lefolyás: jó vesefunkció, magasan szelektív proteinuria Gyermekekben: 90% rapidan reagál corticosteroidokra; steroid dependens vagy rezisztens betegek-meggyógyulnak pubertás után Felnőttek: Hodgkin vagy más lymphomák, NSAID kezelés

53 Típusok: Focalis segmentalis glomerulosclerosis HIV, heroin addikció, sarlósejtes anaemia, masszív obesitás Secunder focalis GN-ben (pl. IgA NP) Adaptív, glomerularis ablációs NP, reflux NP, egyoldali agenesis Öröklődő, congenitalis NS Idiopathiás

54 Focalis segmentalis glomerulosclerosis Különbözik a minimal change-től: haematuria, GFR csökkenés, hypertensio, nonszelektiv proteinuria, gyenge válasz corticosteroidra, progresszió krónikus GN-be-, 50% végstádiumú betegség 10 év alatt Morphologia: kezdetben juxtamedullaris glomerulusok-focalis-majd generalizáció, BM kollapszus, matrix felszaporodás, hyalin, lipoid globulusok, habos sejtek; EM: lábnyúlványok elvesztése

55 FSGS

56 Focalis segmentalis glomerulosclerosis Variáns: kollabáló, teljes glomerulus, idiopathiás vagy HIVassz. forma A minimal change egy további fejlődési fázisa? Legfontosabb: epithel sejt sérülés-hyperpermeabilitás fehérjékre-hyalinisatio és sclerosis Keringő faktor (cytokin): a proteinuria 24 órán belül visszatér transzplantáció után 20%: rapid, malignus lefolyás: veseelégtelenség 2 év alatt Allograft után: 25-50% recurrál

57 Membranoproliferatív GN Szinoníma: mesangiocapillaris GN (mesangialis proliferatio) Nephrotikus és nephritikus tünetek keveredése FM: hasonló I. és II. típusban; nagy, hypercellularis glomerulusok, mesangialis proliferatio, leukocyták, crescentek- lobularis megjelenés, vastagabb GBM a perifériás kacsokban, BM duplikáció: tram-track (villamossín) megjelenés (mesangialis és monocyta interpositio)

58 Membranoproliferatív GN EM: I. típus: subendothelialis depositumok (IF: C3, IgG, korai C komponensek-c1q, C4)-IC pathogenesis, klasszikus C útvonal II. típus: GBM lamina densája: irregularis ED depositumok, szalagszerű struktúrák (ismeretlen anyag)- dense deposit disease (DDD); alternatív C- útvonal aktivációja, a glomerulusokban C3 és properdin depositio; C3 nephriticus factor (70%, keringő At) fokozza a C3 degradációt, stabilizálja a C3 convertase-t

59 MPGN

60 Membranoproliferatív GN Klinikai aspektusok: idősebb gyerekek, fiatal felnőttek, nephriticus componensek, lassan progrediáló, de előrehaladó lefolyás, 50%-ban veseelégtelenség (10 év) Magas relapsus ráta transplantatio után (főleg II. típus) Secunder MPGN: SLE, HBV, HCV cryoglobulinaemiával, endocarditis, krónikus tályogok, HIV, schistosomiasis, tumorok (lymphomák, melanoma), hereditaer C def.

61 A leggyakoribb GN fajta IgA nephropathia Berger kór Visszatérő macro- vagy microscopos haematuria, mindig van enyhe proteinuria, esetenként nephrosis syndroma, ritkán RPGN Hasonló IgA depositumok: Hénoch-Schönlein purpura, szekunder IgA-NP máj vagy intestinalis betegségekben Pathogenesis: normálisan a szérumban monomer IgA, a polymer forma katabolizálódik a májban, IgA-NP-ban polymer IgA IC-eket képez (genetikai befolyás), a mesangiumban IgA, hiányzik C1q and C4- alternatív C útvonal. A mucosalis immunitás defektusa: respiratórikus és GI Ag-ek- növekedett IgA szintézis-ic-ek-mesangium-alternatív C activáció-glom sérülés

62 IgA nephropathia Berger kór Coeliacia (mucosalis defektus), májbetegség (IgA IC-ek defektív biliaris clearance-e) predisponál IgA-NP-ra Morphologia: mesangialis kiszélesedés és proliferatio, focalis segmentalis proliferatio és később slerosis, ritkán RPGN IF: mesangialisan IgA, C3, properdin EM: ED depositumok a mesangiumban és hyalinos arteriola vastagodás-hypertensio, chr veseelégtelenség Gyermekek, fiatal felnőttek; felső légúti vagy GI infekciómacroscopos haematuria Normál vesefunkció évtizedekig, lassú progresszió chr veseelégtelenségbe: 20-25% 20 év alatt, trpl után-20-60%-ban recurráló IgA depositumok, lassan progrediáló betegség

63 IgA-NP Berger

64 Krónikus GN Végstádium betegség Poststreptococcalis-ritkán (kivéve felnőttek) RPGN: gyakran MGN, MPGN, IgA: lassú progr. FSGScl: rapid progressio Morphologia: szimmetrikusan kontrahált, granularis felszín, vékony cortex, felszaporodott peripelvicus zsír; hyalinosan obliterált glomerulusok-acellularis eosinophil massza (plasma prot, mesang matrix, BM-szerű anyag, collagen), szekunder vascularis és tubularis eltérések

65 Chronic(us) GN

66 Krónikus GN Dialysis-asszociált eltérések: arteriákban intima vastagodás, calcificatio (glom, tub), Ca-oxalate kristályok, szerzett cystás betegség, tumorok Uraemiás komplikációk: pericarditis, gastroenteritis, sec hyperparathyreosis, nephrocalcinosis, osteodystrophia, bal kamra hypertrophia (hypertensio), diffúz alveolaris sérülés /damage (pneumonitis) Nem-specifikus tünetek: étvágytalanság, anaemia, hányás, gyengeség, hypertonia

67 Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE Különböző klinikai prezentáció: recurráló microszkópos vagy makroszkópos haematuria, nephritis, nephrosis, krónikus veseelégtelenség, hypertensio FM: 60-70% érintett IF és EM: majdnem 100% WHO beosztás

68

69 Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE Mesangialis lupus nephritis: legenyhébb forma, kb. 20%. Granularis Ig és C depositumok, matrix és sejtszaporulat, legkoraibb elváltozás-progresszió Segmentalis és focalis proliferatio: 20% a kezdeti biopsiákban. A glomerulusok kevesebb, mint 50%-a. Endothel és mesangialis sejt duzzanat és proliferáció, neutrophilek, fibrinoid depositumok és intracapillaris thrombusok. Haematuria, proteinuria. Diffúz proliferatio: legsúlyosabb forma %. Fibrinoid necrosis, hyalin thrombusok-aktív betegség. Kifejezett tünetek (>50% nephrosis).

70 Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE Membranosus lupus nephritis: 15%. A capillaris falak kiterjedt vastagodása. Súlyos proteinuria- nephrosis A lupus nephritis pathogenesise: in situ depositio, DNS-t tartalmazó IC-ek különböző lokalizációban. A mesangiumban: minden típusban. Subendothelialis depositumok (4. típus): ha extenzív: capillaris fal vastagodás- drót-kacs lézió (aktív betegséget és rossz prognosist jelez)

71 Hénoch-Schönlein purpura Purpurás bőr lesiók (karok és lábak extensor felszíne, fartáj), abdominalis manifestatiók (fájdalom, hányás, intestinalis vérzés), nem-migráló arthralgia, vese abnormalitások Haematuria, proteinuria, nephrosis. Felnőtteknélritkán RPGN Jellemzően gyerekkori: 3-8 év. Atopia, felső légúti infectio után jelentkezik IgA depositio (Berger és HSP-ugyanazon betegség spektruma), bőrben és GI traktusban: vasculitis

72 Hénoch-Schönlein purpura

73 Granulomatosis polyangiitissel (Wegener granulomatosis) Enyhébb forma: acut focalis proliferatio és necrosis thrombosissal (focalis necrotizáló GN): haematuria, proteinuria, mely reagál a kezelésre Előrehaladottabb: diffúz proliferatio és necrosis, crescent képződés: rapid progressio veseelégtelenségbe Vesebetegség: 80%

74 Amyloidosis Mesangium, subendothelialisan, ritkán subepithelialis térben- komplett obstructio Erek és interstitium Glomerularis depositio: kifejezett proteinuria, nephrosis syndroma- halál uraemiában Kezdetben nagy, halvány, majd zsugorodott vese (vascularis érintettség)

75 Amyloidosis

76 Diabeteses glomerulosclerosis IDDM: gyakori végstádiumú betegség, korai halálok (40 évnél fiatalabbak) Glomerularis syndromák: non-nephroticus proteinuria, nephrosis, krónikus veseelégtelenség +arteriolaris sclerosis, pyelonephritis papilla necrosissal Proteinuria: 50% in IDDM and NIDDM, évvel a DM klinikai megjelenése után, főként IDDM-ben progressio veseelégtelenségbe 4-5 év alatt

77 Diabeteses glomerulosclerosis Pathogenesis: A hyperglycaemia kulcsszerepe biokémiai eltérések a BM-ban (több IV. típ collagen és fibronectin, kevesebb proteoglycan heparan sulfate) non-enzymaticus glycosylatio (AGE-k) haemodynamikai változások: korai megjelenésű IDDM- GFR növekedés- fokozott capillaris nyomásglomerularis hypertrophia- mesangiális eltérések

78 Diabeteses glomerulosclerosis Morphologia: 1. GBM vastagodás: a microangiopathia része; már 2 év körül kezdődik, a mesangium kiszélesedésével együtt progrediál 2. Diffúz glomerulosclerosis: felszaporodott (PAS+) mesangialis matrix, mesangialis sejtek enyhe proliferatiója, a BM vastagodásához ez is hozzájárul; kifejezett évet követően. A vascularis nyélnél kezdődik, folytatólagos a hyalinos arteriola vastagodással

79 Diabeteses glomerulosclerosis Morphologia: 3. Nodularis (intercapillaris) glomerulosclerosis: Kimmelstiel-Wilson sy. Ovoid vagy kerek hyalin masszák (PAS+, lipid, fibrin), peripheriásan tág capillaris kacs. Progressio: a kacsok obliteratiója. Pathognomicus DM-re (diff dg: MPGN, amyloidosis, könnyűlánc betegség). Ischaemia: tubularis atrophia %-ban hosszan tartó diabetesben- veseelégtelenség

80 Kimmelstiel-Wilson sy Diabetes

81 Diabeteses glomerulosclerosis Klinikai aspektusok: Emelkedett GFR korán megjelenő DM-ben: microalbuminuria ( mg/nap)- a kifejlett diabeteses nephropathia predictora- proteinuria- nephrosisveseelégtelenség Szisztémás hypertensio megelőzheti a proteinuria és veseelégtelenség kifejlődést A laesiók kevésbé jósolhatók meg NIDDM-ben Trpl után: recurrál A vércukorszint precíz kontrollja- késlelteti az eseményeket

82 Acut tubularis necrosis (ATN) Acut veseelégtelenség 24 órán belül Az acut veseelégtelenség leggyakoribb oka (mások: malignus hypertonia, DIC, hirtelen húgyúti obstructio, RPGN, acut tubulointerstitialis nephritis, masszív infectio-pyelonephritis papilla necrosissal) Ischaemiás típus: hypotensio, shock, hgb és myoglobinuria Toxicus típus: gentamycin (AB-s), kontrasztanyagok, mérgek (nehézfémek: higany, szerves oldószerek)

83 Acut tubularis necrosis (ATN) Pathogenesis: Tubulus sejt sérülés: töltött felszín, transzport, koncentrációs képesség. Reversibilis eltérés: duzzadás, kefeszegély elvesztése, blebbing, polaritás elvesztése, sejt leválás. Irreversibilis eltérés: necrosis és apoptosis. Polaritás elvesztése: fokozott Na beáramlás a distalis tubulusokba- tubuloglomerularis feedbackvasoconstrictio. Levált sejtek: obstructio-emelkedett nyomás, csökkent GFR Véráramlási zavarok: intrarenalis vasoconstrictio- tubulus sérülés a külső medullában- renin-at rendszer aktiválódása. Sublethalis endothel sérülés- endothelin emelkedés, NO and PGI2 csökkenés- vasoconstrictio

84 Acut tubularis necrosis (ATN) Morphologia: Ischaemiás: focalis necrosis és apoptosis, nagy ép (skip) területek, tubulorhexis- cilnderek-obstructio (Tamm-Horsfall protein, hgb, myoglobin), regeneratio (intakt BM) Toxicus: főként a proximalis kanyarulatos csatornákban: nemspecifikus necrosis. Hg-klorid: eosinophil inclusiók-majd necrosis- calcificatio. Ethylen-glycol: hydropicus degeneratio, Ca-oxalat kristályok

85 Haemoglobin/Myoglobinuria ATN

86 Acut tubularis necrosis (ATN) Klinikai aspektusok, fázisok: Bevezető: 36 óra, CN emelkedés, csökkent vizeletmennyiség Fenntartó:oliguria, Na és víz retenció, hyperkalaemia, metabolicus acidosis Gyógyuló: polyuria (3l/nap), víz, Na and K vesztés, hypokalaemia, infectiók Prognosis: toxicus formákban függ más szervek érintettségétől (máj, szív), 95% sansz a gyógyulásra. Ischaemiásban: septicus shockban és kiterjedt égéskor: több mint 50%-os halálozás.

87 Pyelonephritis Acut: bacterialis infectio Chronicus: infectio+ reflux, obstructio Infectio: Gram- bacilusok (intestinalis tractus, saját fecalis flora)- E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Str. faecalis; gombák Terjedés: haematogen (endocarditis, immunosuppressio) ascendáló: gyakoribb; urethra kolonizáció (adherencia factorok)- hólyag (instrumentatio, nők)- multiplicatio (obstructio, hólyag dysfunctio)- vesicoureteralis reflux (congenitalis vagy szerzett)- intrarenalis reflux (a papillák csúcsán a vesepólusokon nyitott ductisok)

88 Acut pyelonephritis Suppuratio (focalis abscessusok) és tubularis necrosis. Ék alakú területek, terjedés a tubulusok mentén. A glomerulusok megkíméltek Komplikációk: Papilla necrosis: DM, obstructio, csúcsok vagy a distalis 2/3, coagulatiós necrosis Pyonephros (obstructio magas szinten) Perinephricus abscessus

89 Acut pyelonephritis Gyógyulás: hegesedés, tubulus atrophia, calyxok és vesemedence érintettsége (deformitás) Predisponáló állapotok: obstructio, intrumentatio, VUR, terhesség, nem és kor (<1 év: ffi-congenitalis anomaliák, 1-40 év: nők, >40 év: ffiak- prostata hyperplasia), megelőző vesebetegség, DM (hajlamosít infectiókra, neurogen hólyag), immunosuppressio Fájdalom, láz, dysuria, gyakoribb vizelés, sürgősség, pyuria, gennyes ciliderek Komplikációk nélkül: benignus lefolyás, persistáló bacteriuria

90 Pyelonephritis acuta

91 Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia Chronicus veseelégtelenek %-a 1. Chronicus obstructiv formák: atrophia+ infectio, két- vagy egyoldali 2. Reflux NP: gyakoribb; kisgyermekkorban Irregularis asymmetricus hegek (corticomedullaris), deformált calyxok (pólusok) Tubulus atrophia és dilatatio: thyreoidisatio

92 Pyelonephritis chronica

93 Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia Xanthogranulomatosus PN: habos macrophagok, plasmasejtek, lymphocyták, granulocyták, többmagvú óriássejtek (Proteus infectio), nagy, sárga-narancsszínű lesiók Recurráló acut attakok az obstructiv formában A reflux formában: csendes kezdetveseelégtelenség Pyuria, bacteriuria, hypertensio (gyerekeknél), polyuria

94 Acut tubulointerstitialis nephritis Sulfonamidok, szintetikus penicillinek (methicillin, ampicillin), egyéb szintetikus AB-ok, diureticumok (thiazidok), NSAID-k 15 nap (2-40): láz, kiütés, eosinophilia, haematuria, enyhe proteinuria, leukocyturia (eok), acut veseelégtelenség (50%, idősebb kor) Interstitialis oedema, lymphocyták, macrophagok, eosinophilek, neutrophilek, plasmasejtek, basophilek, néha granulomák. Tubularis necrosis és regeneratio. Intakt glomerulusok (kiv. NSAID) Nincs dózis függés, hypersensitiv reactio (IgE emelkedés, I. vagy IV. típus). gyógyszer: hapten- tubulus sejt komponensekhez kötődik

95 Acute tubulointerstitial nephritis Acut tubulointerstitialis nephritis

96 Analgesia nephropathia Keverékek, nagy dózis, hosszú expozíció Phenacetin (metabolitja: acetaminophen) és aspirin együtt+ víz depletio- papilla necrosis először- corticalis tubulointerstitialis nephritis. Acetaminophen: covalens kötés és oxidativ károsodás. Aspirin potencíroz vasoconstrictioval (gátolja a PG-okat). Papilla necrosis: calcificatio, fragmentatio, lesodródás Irregularis corticalis atrophia, tubulus érintettség, fibrosis, microangiopathia. Nők, neurotikus páciensek, gyári munkások Polyuria, tubularis acidosis- kövek, fejfájás, anaemia, GI tünetek, hypertensio. A vesemedence urothelialis carcinomája (phenacetin metabolitok)

97 Analgestic nephropathy Analgesia nephropathia

98 Benignus nephrosclerosis DM és hypertonia Arteriolák és kis arteriák hyalinos megvastagodása Interlobaris and arcuata arteriák: fibroelasticus hyperplasia, lamina elastica duplicatio, myofibroblast felszaporodás Ischaemia: tubulus atrophia és intersticiális fibrosis Egyenletesen granularis felszín, kisebb vesék, a peripelvicus zsírszövet felszaporodása

99 Benign(us) nephrosclerosis

100 Malignus nephrosclerosis Fibrinoid necrosis az arteriolákban-necrotizáló arteriolitis Intima proliferiatio- hyperplasticus arteritis (hagymalevél rajzolat) Súlyosbítja a hypertoniát (renin-at system) Necrotizáló glomerulitis (thrombosis) Extrém vérnyomás értékek: / , diastolés különösen fontos. Hypertoniás crisis.

101 Malignant nephrosclerosis Malignus nephrosclerosis Mayer NJ et al, Mol Path 2002;55:29-33