Vasculitisek Dr. Zeher Margit

Átírás

1 Vasculitisek Dr. Zeher Margit

2 Etiológiai tényezők valamilyen antigen Vasculitisek külső ágens (gyógyszer, infekció) megváltozott immunreaktivitás genetikai tényezők Pathomechanismus 1. Immunkomplex depositio 2. ANCA mechanismus 3. T sejt mechanismus-késői típusú hypersensitiv immunreakció Osztályozás Primer és szekunder

3 Szisztémás vasculitisek mechanizmusai 1. Immunkomplex Immunkomplex vasculitisek (DNA-anti-DNA, HbsAg-At) Komplement Klasszikus PAN PMN SLE 2. Autoantitestek Pauci-immun vasculitisek ANCA Wegener-gr. AECA mikroszkópikus PAN 3. T-sejtes mechanizmus Granulomatosisos CD4+ T sejtek óriássejtes vasculitisek (Takayasu arteritis, art. temporalis)

4 Klinikai tünetek Szisztémás primer vasculitisek (indirekt tünetek és jelek) 1. Általános tünetek (láz, gyengeség, izzadás, testsúlycsökkenés) 2. Reumatikus panaszok (polymyalgia, arthralgia) Laboratóriumi eltérések 1. Akut fázis fehérjék emelkednek (CRP; vérsüllyedés; IL-1; TNF-a) 2. Leukocytosis Thrombocytosis

5 Laboratóriumi paraméterek vasculitisekben Diagnózis asszociált: Eosinophilia > 10% Hepatitis B s -antigén ANCA (Pr3- ANCA) Kryoglobulinaemia panca (MPO-ANCA) Endothelsejt ellenes antitest Churg.-Strauss-szindróma Klasszikus PAN M. Wegener Leukocytoklasztikus vasculitisek Mikroszkópikus PAN M. Kawasaki Aktivitást jelzők: Komplement szint Immunkomplex vasculitisek ANCA titer Pauci-immun vasculitisek Faktor VIII Valamennyi vasculitis Fvs-Thr. Valamennyi vasculitis (SLE kivétel) Akut fázis fehérjék Valamennyi vasculitis

6 Primer formák Óriás sejtes vasculitis (polymyalgia rheumatica, arteritis temporalis) Takayasu arteritis Wegener granulomatosis Churg-Strauss vasculitis Polyarteritis nodosa Schönlein Henoch purpura

7 Secunder formák Poliszisztémás autoimmun betegségekhez társult vasculitisek Fertőző betegségekhez társult: hepatitis B, bakteriális fertõzések, vírusinfekciók Hypersensitiv vasculitisek: szérum betegség, gyógyszer túlérzékenység Cryoglobulinaemiás vasculitis (II. típ.) Egyéb formák (pl. Sweet sy)

8 Wegener-Granulomatosisc Értípus Nagy erek Közepes nagyságú erek Szisztémás primer vasculitisek van Granuloma képződés nincs Óriássejtes vasculitisek a Arteritis temporális Mo. Takayasu Churg-Strauss-szindróma b.c Klasszikus panarteritis nodosa b.c Kis erek Wegener granulomatosis c Mikroszkópikus panarteritis c a: Szeromarker negatív b: Komplement + Immunkomplex c: ANCA - asszociáló

9 Fauci (1978) osztályozás I. Szisztémás necrotizáló vasculitisek PAN Allergiás granulomatosis (Churg-Strauss) Wegener granulomatosis Lymphomatoid granulomatosis Átmeneti (overlap) formák II. Hypersensitiv vasculitisek Szérum betegség Schönlein-Henoch purpura Kötõszöveti betegségekhez társult vasculitisek Malignus betegségekhez társult vasculitisek III. Wegener granulomatosis IV. Lymphomatoid granulomatosis V. Óriássejtes vasculitisek Takayasu arteritis Arteritis temporalis VI. Egyéb vasculitisek Kawasaki betegség Bürger kór

10 Chapel Hill-i klasszifikáció I. Nagyereket érintő vasculitis Takayasu arteritis Óriássejtes vasculitis II. Középnagy ereket érintő vasculitisek PAN Kawasaki sy. III. Kiserek vasculitise Churg-Strauss sy. Mikroszkopikus polyangitis (mikroszkopikus polyarteritis) Schönlein -Henoch purpura Essentialis cryoglobulinemiás vasculitis Bőr leukocytoclasticus vasculitise

11 Anti-neutrophil cytoplasmaticus antitest és a vasculitis gyulladás (Staph. aureus, egyéb) TNFa IL-1 LPS priming CD11a, CD11b (Kallenberg 1994) FcgR HLE MPO Pr3 IgG-ANCA T ICAM-1 E-selectin VCAM-1 ROS Pr3 HLE Compl. ANCA MPO Vasculitis / glomerulonephritis Pr3 ROS, Pr3, HLE ROS a 1 AT Pr3 Pr3 HLE Necrotizáló gyulladás Pr3 Granuloma képződés

12 A vasculitis kialakulásának sejt-közvetített immunmechanizmusa (Fauci 1978) Szenzitizált limfocita MIF Antigén Monociták- makrofágok akkumulációja Aktivált makrofág Immunkomplex Lysosomalis enzimek felszabadulása Epithel sejt transzformáció PMN közvetített Immunkomplexek fagocitózisa és lysosomalis enzimek felszabadulása ÉRFAL KÁROSODÁS ÉRFALKÁROSODÁS Granuloma képződés

13 Polyarteritis nodosa (PAN) I. Necrotisalo vasculitis, a középnagy erek bifurcatioját érinti segmentalis elrendezõdésben Hepatitis B antigén asszociáció Klinikai tünetek láz, fogyás, polyarthralgia, myalgia, neuritis, veseérintettség gastrointestinalis tünetek coronaritis bőrtünetek tüdőelváltozások

14 Polyarteritis nodosa (PAN) II. Laboratóriumi jellegzetességek gyorsult We leukocytosis haematuria, proteinuria, veseelégtelenség p-anca, c-anca pozitivitás Kezelés Corticosteroidok Cyclophosphamid

15 Polyarteritis nodosa

16 17 éves nőbetegen a polyarteritis nodosa necroticus elváltozásokat okozott

17 Cutan polyarteritis. Tapintható csomók és livedo reicularis.

18 Cutan polyarteritis. Bőr punch biopsia. A mély reticularis dermisben lévő középnagy arteria gyulladása.

19 Takayasu arteritis A nagy arteriák, leggyakrabban az aortaiv és ágainak arteritise, occlusioja jellemző. A gyulladás granulomatosus, többmagvú óriássejt képződéssel. Felsővégtag claudicatio, pulzus nélküli betegség.

20 Takayasa arteritis (aorta metszet)

21 Takayasa arteritis (aorta metszet)

22 Wegener granulomatosis -Felső és alsó légutak necrotizáló granulómás gyulladása (rhinitis, sinusitis, pharingitis, pneumonitis) és glomerulonephritis jellemzi -c-anca pozitivitás Kezelés Cyclophosphamid (1-2 mg/taskg) Corticosteroid Methotrexate Trimetoprim/sulfometoxasol Cyclosporin A

23 Wegener granulomatosis

24 Wegener granumolatosis

25 Wegener granulomatosis

26 Digitalis necrosisok Wegener granulomatosisban

27 Churg-Strauss sy. Kisereket érintõ szisztémás vasculitis Allergiás előzmények Eosinophilia Tünetei Pneumonitis, arthritis, neuritis, glomerulitis, purpurák panca pozitivitás

28 Churg-Strauss syndroma

29 Churg-Strauss syndroma. Necrotisalo vasculitis a tüdő kisartériájában, jelentős fokú szöveti eosinophylia.

30 Churg-Strauss syndroma. Necrotisalo vasculitis extrapulmonaris artériában.

31 Bechet syndroma. Szájnyálkahártya fekély.

32 Bechet syndroma. Genitalis fekély.

33 Bechet syndroma. Erythema nodosum szerű bőrtünet.

34 Bechet syndroma. Pusulofollikularis elváltozások pozitív pathergiás reakció.

35 Bechet syndroma. Hypopyon uveitis.

36 Bechet syndroma. Postthromboticus elváltozások.

37 Schönlein-Henoch purpura Kiserek leukocytoclasticus gyulladása Tapintható purpura Hasi panaszok Arthralgia Glomerulonephritis (IgA immunkomplex depositio)

38 Henoch-Schönlein purpura

39 Henoch-Schönlein purpura

40 Henoch-Schönlein purpura. A bőrbiopsziában a kis arteriolák közül leukocyta gyülem.

41 Henoch-Schönlein purpura. Fibrin thrombosis és fibrinoid necrosis az érfalban.

42 Henoch-Schönlein purpura. Vesebiopsziás minta.

43 Henoch-Schönlein purpura. Vesebiopsziás minta.

44 Henoch-Schönlein purpura. Granularis mesangialis IgA depositumok.

45 Kawasaki betegség Csecsemők és kisgyermekek hirtelen kezdődő lázas betegsége, bőr, nyálkahártya tünetekkel, nyirokcsomó duzzanattal, szívinfarctussal Legsúlyosabb komplikáció: coronaria aneurysma Kezelés: IVIG, Salicylat

46 Kawasaki betegség. 10 hónapos fiú csecsemő arteria coronariájának panarteritise.

47 Kawasaki betegség. Panarteritis thrombussal.

48 Kawasaki betegség. 9 hónapos lány csecsemő jobb coronariája hatalmas aneurysmával és thrombussal.

49 Kawasaki betegség. A coronaria artéria dilatációja, részleges necrosisa, intima proliferáció és thrombus.

50 Cutan leukocitoklasztikus vasculitis

51 Kryoglobulinaemia

52 SLE-s beteg tenyér és ujjbegy vasculitise

53 Perivascularis mononuclearis sejtes infiltráció kis arteriolában

54 Aktív vasculitis nagyobb arteriolában

55 Aktív vasculitis az izom perimysialis arteriolájában

56 Inaktív vasculitis

57 Axonalis degeneráció idegrostban

58 Axonalis degeneráció idegrostban

59 Leukocytoclasticus angiitis (korai bőrtünetek)

60 Leukocytoclasticus angiitis (24-48 órás bőrelváltozások)

61 Leukocytoclasticus angiitis

62 Leukocytoclasticus angiitis

63 Leukocytoclasticus angiitis

64 Leukocytoclasticus angiitis

65 Leukocytoclasticus angiitis

66 Indukciós kezelés Trimetoprim/ Stádium és aktivitás adaptált kezelés ANCA asszociált vasculitisekben Klinikai kép gyógyszer dózis Initialis fázis T/S 2x960mg/die p.o. sulfometoxasol Methotrexate moderate Mtx 0.3mg/kg/hét iv Fauci-séma NIH standard intenzifikáló Cyc Cyc 2mg/kg/die po 3-4mg/kg/die po Aktív Progresszív, fulmináns Austin séma mérsékelt Cyc 15-20mg/kg iv Plasmaferesis Fulmináns (rapid 40-60ml/kg progresszív GN) (4-7)

67 Stádium és aktivitás adaptált kezelés ANCA asszociált vasculitisekben Remisszió fenntartása Trimetoprim/ Sulfometoxasol Methotrexate Azathioprine CyclosporinA Refrakter állapot Iv immunglob. Monoclonalis Ab Antithymocyta globulin Klinikai kép Gyógyszer Dózis Kompl./részleges remisszió T/S 2x960mg/die p.o. Részleges Mtx 0.3mg/kg/hét iv remisszió AZA 2-3mg/kg/d po Szervátültetés CsA 3-5mg/kg/d po után refrakter Iv.IG 400mg/kg iv 5nap Refrakter Anti-CD4 Iv.5-6x 5mg refrakter ATG 5mg/kg iv 10 nap