Autoimmun májbetegségek

Átírás

1 Autoimmun májbetegségek Prof. Dr. Zeher Margit Klinikai Immunológia Tanszék, Debrecen Hallgatói előadás 2011/2012 I. félév Tárgy: Gastroenterológia-hepatológia-anyagcsere betegségek Debrecen,

2 Autoimmun májbetegségek Autoimmun hepatitis *PBC *PSC

3 Autoimmun hepatitis Nem javuló, dominánsan periportalis lokalizációjú hepatitis, mely rendszerint hyperglobulinaemiával és szövetellenes autoantitestek előfordulásával jár, és a legtöbb esetben reagál imunszuppresszív kezelésre

4 Májparenchyma progresszív destrukciója- Immunmechanizmusok Női dominancia Hypergammaglobulinaemia Autoantitestek Spontán remissziók és relapszusok Genetikai fogékonyság Más autoimmun betegségekkel való társulás Incidencia: 3/ chr. hepatitis 23%-a lehet autoimmun év, év

5 Genetikai tényezők HLA A1,B8, DR3,DR4, C4 null allél Immunglobulin gének: GM a+x+ haplotípus

6 Környezeti tényezők HAV, HCV, Herpes-, kanyaró és EBV Gyógyszerek: oxifenizatin, metyldopa, tienilsav, hydralazin Immunmechanizmusok ADCC Direkt T-sejt mediálta citolízis

7 Célantigének és autoantitestek Máj-specifikus protein komplex (LSP)- Aszialoglikoprotein-receptor (ASGP-r), mikroszomális antigének Szolubilis májantigén (SLA) Májcitoszol-antigén(LC) Máj-pancreas antigén (LP)

8 Autoantitestek jelentősége a pathogenezisben és az autoimmun hepatitis (AIH) egyes típusainak elkülönítésében Anti-LSP: titere a májbetegség aktivitásával párhuzamosan változik ASGP-r: leginkább betegség-specifikus, feltételezett alapvető target antigén

9 Anti-LKM1: 2 típusú AIH Anti-LKM2: tielinsav indukálta AIH Anti-LKM3: delta vírus- és AIH Anti-LM: dihidralazin indukálta hepatitis és AIH, autoimmun polyendocrin sy. Anti-SLA: 3. típusú AIH Anti-LC1: 2 típusú AIH Anti-LP: 3 típusú AIH

10 Laboratóriumi tünetek GOT, bilirubin, albumin, prothrombin, pseudocholinesterase Gammaglobulin szaporulat Immunszerológiai eltérések AIH 1 típus: ANA,anti-SM, anti-lsp és/vagy anti-asgpr AIH 2 típus: anti-lkm1 AIH 3 típus: anti-sla,anti-lp Szerv és nem szervspecifikus autoantitestek, kryoglobulin, IC, ANCA

11 Definitív diagnózist jelent, ha az autoantitestek egyike legalább 1:80 titerben kimutatható ha a szérum gammaglobulin vagy IgGszint magasabb, mint a normál felsőhatár másfélszerese ha a GOT meghaladja a normál felsőhatár kétszeresét ha a hisztológiai képben széli (piecemeal) necrosis, lobularis hepatitis észlelhető, bridging nekrózissal vagy anélkül.

12 1 típusú autoimmun hepatitis jellegzetességei A betegek 70%-a nő és 40 év alatti 17%-nak más autoimmun betegsége is van 40%-ban acut hepatitissel kezdődik, 25%-ban cirrhosisa van a dg-kor Altípusa: autoimmun cholangitis

13 2 típusú autoimmun hepatitis jellegzetességei Anti-LKM+, ANA-,SMA- Gyakran alacsony szérum IgA Gyermekekben és fiatal felnőttekben Szervspecifikus autoimmun betegségekkel való társulás Agresszívabb lefolyás, mint 1 típusban HCV infekcióval LKM1+ hepatitis: 2 szubtípus 2a: HCV fertőzésnek nincs jele LKM1 magas titerű, corticosteroidra jól reagál 2b: krónikus HCV fertőzés igazolható, férfi dominancia, interferon th

14 3 típusú autoimmun hepatitis jellegzetességei anti-sla vagy anti-lp pozitivitás, ANA és SMA előfordulhat Fiatal nők (4 típus: antitest negatív vagy cryptogén cirrhosis, hasonló az 1 típushoz, de antitest negatív)

15

16

17 Kórlefolyás, prognózis Enyhe hepatitis : 5 éves túlélés 90% Súlyos hepatitis bridging necrosissal: 5 éves túlélés 40%

18 Terápia Immunszuppresszív szerek: Corticosteroid, Azathioprin, Cyclosporin, Tacrolimus, FK-506, Budenosid Nem immunszuppresszív szerek: Phosphatidilcholin, Ursodeoxycholsav, Májtranszplantáció

19 PRIMER BILIARIS CIRRHOSIS (PBC) Az intrahepatikus epeutak progresszív Destrukciója Non-suppurativ destruktiv cholangitis

20 A diagnózis pillérei Jellegzetes klinikai és laboratóriumi kép AMA pozitivitás (95%) Extrahepaticus epeuti obstructió kizárása Szövettani lelet Pathogenezis-epithelitis Prevalencia: 4-8/ lakos Családi halmozódás HLA-DR8-DQB1*0402, HLA-DPB1*0501

21 Klinikai tünetek Női dominancia, év Bőrviszketés, icterus Hepato-splenomegalia Fokozott bőrpigmentáció Sicca-szindróma Xanthomak, xanthelesmak, cirrhosis

22 Túlélés: korai szakaszban felismert eseteknél 10 év (25-30 év) Társuló betegségek: poliszisztémás autoimmun betegségek, autoimmun thyreoiditis, celiakia stb.

23 Laboratóriumi jellegzetességek ALP,gamma-GT, sebi, C, TG emelkedés, AMA pozitivitás Csökkent hepatikus TG lipáz szint, Cholesterinészter transzfer protein emelkedés, IgM magas

24 Antimitochondrialis ( AMA) antitestek 9 típus, M2,4,8,9 kapcsolatos a PBC-vel M2 antigén polipeptidek a pyruvát dehydrogenáz enzim komplex (PDC)komponensei E1: 50kD, 2-oxosav-dehidrogenáz komplex E2: 74kD, dihidroliponsav-aciltraszferáz komplex E3: 50kD, 2-oxoglutarát komplex Protein X:52kD polipeptid

25 Antimitochondrialis ( AMA) antitestek E2 és Protein X kimutatása 98%-os szenzitivitással és 96%-os specificitással segítik a PBC diagnózisát Anti-M9: korai PBC esetekben, nem specifikus

26 Az M4 és M8 csak anti-m2 pozitív betegekben mutatható ki, progresszívabb lefolyású PBC-re utalhat. Baktériumok szerepe Egyéb autoantitestek: ANA, Sp 100 egy sejtnövekedést gátló mátrixasszociált proteinnel együtt, mint Co-Autoantigén, Simaizom elleni antitestek

27 Szövettani jellegzetességek Stádium szerint változó (I-IV) Epeductulusok proliferációja, granulóma képződés, fibrózis, piecemeal necrosis, réz és rézprotein felhalmozódás, fibrosis, cirrhosis

28

29

30 Prognózis A tüneteket mutató betegek túlélése átlagosan 7-8 év A sebi jó prognosztikai indikátor

31 Terápia Ursodeoxycholsav Cholestiramin Zsíroldékony vitaminok, Ca Cyclosporin A: rövidtávú kezelésre Májtranszplantáció

32 PRIMER SCLEROTISÁLÓ CHOLANGITIS (PSC) Az intra-és extrahepaticus epeutak krónikus fibrotizáló gyulladása. Cholestasis jellemzi, gyakran társul colitis ulcerosához.

33 PRIMER SCLEROTISÁLÓ CHOLANGITIS (PSC) Prevalencia: 2-5/ lakos, év között jelentkezik, férfiakban gyakoribb. Etiológia, pathogenesis: vírus? Baktérium? HLA-B8 DR3 Immunológiai tényezők: Magas IgM, IC, C3d és C4d. p-anca és C- ANCA pozitivitás

34 PRIMER SCLEROTISÁLÓ CHOLANGITIS (PSC) Morfológiai eltérések: Epeutak fibrotikus gyulladása, az extrahepaticus epeutak fala a koncentrikus hagymahéj szerű fibrosis miatt megvastagodott, a lumen beszűkült. Szegmentális eltérések, epeút pusztulás, másutt proliferáció, intrahepaticus cholestasis. Obliteratív cholangitis definitív biliaris cirrhosis

35 PRIMER SCLEROTISÁLÓ CHOLANGITIS (PSC) Klinikai tünetek Hasonlóak a PBC-hez Colitis ulcerosahoz való társulás! Laboratóriumi jellegzetességek AP, gamma-gt, sebi magas ANCA+, AMA- ERCP!!!

36 PRIMER SCLEROTISÁLÓ CHOLANGITIS (PSC) Terápia: hasonló a PBC-hez Recidív cholangitises periódusok esetén széles spektrumú antibiotikum Epeutak ballontágítása, stent, májtranszplantáció