Acut virushepatitis klinikai megjelenési formái

Átírás

1 MÁJBETEGSÉGEKGEK 1

2 Acut virushepatitis klinikai megjelenési formái 1. tünetmentes hordozó állapot 2. acut hepatitis gyógyulás lehetőségével +/-icterus 3. acut fulminans hepatitis masszív necrosissal 4. chronicus hepatitis 5. cirrhosis < 1% 6. hepatocellularis carcinoma rizikója 2

3 Hepatotrop virusok Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C acut hepatitis benignus lefolyás nem hordozó nincs chr forma fecalis-oralis fertőzés mind a hat klinikai forma hordozó parenteralis főként chronicus formák carcinoma rizikója hordozó parenteralis 3

4 Hepatotrop virusok Hepatitis D defectiv RNS virus + B virus fertőzés szükséges parentalis Hepatitis E acut hepatitis benignus lefolyás nem hordozó nincs chronicus állapot enteralis kivéve terhes nők esetét: fulminans hepatitis (2O%) 4

5 Pathogenesis 1. direct cytopathiás hatás (HDV, HCV) 2. immunválasz kivált ltása (HBV) - viralis antigének nek - virus módosított hepatocyta antigen 5

6 Acut virushepatitis A különbk nböző klinikai manifestatiót az immunválasz erőss ssége határozza meg. acut virushepatitis erős s immunválasz hordozó állapot az immunválasz teljes elégtelens gtelenségege 6

7 Hordozóá óállapot definició: tünetmentes chronicusan fertőzött tt egyén, fertőzést átadhatja HBV hordozó: : tejüveg hepatocyták, HBsAg+ 7

8 Hepatitis B virushordozó tejüveg hepatocyták, HBsAg+ HBsAg 8

9 Hordozóá óállapot HCV hordozó: tejüveg hepatocyta nincs mind HBV és s HCV esetében kockázat: hepatocellularis carcinoma HAV, HEV: hordozó állapot nem jön j n létrel 9

10 Acut virushepatitis makroszkópia: máj megnagyobbodott, vöröses, ha epepangás áll fenn zöldes 10

11 Klasszikus acut virushepatitis szövettan: 1. lebenykés s alapszerkezet rendezetlensége 2. hepatocyták ballonszerű degeneratioja 3. isolált lt májsejt necrosis cytolysis (elhalt sejtek kilökődnek) apoptosis (Councilman testek) 3. Kupffer sejt hypertrophia és hyperplasia, 4. intralobularis és portalis mononuclearis (ly) sejtes infiltratio 11

12 Acut virushepatitis 12

13 Acut virushepatitis 13

14 Acut virushepatitis variánsok acut hepatitis periportalis un. molyrágta necrosissal acut hepatitis conflualó és áthidaló necrosissal acut hepatitis panacinaris vagy multiacinaris necrosissal 14

15 Virushepatitis,, molyrágta necrosis 15

16 Acut virushepatitis, áthidaló necrosis 16

17 Acut fulminans hepatitis virushepatitis ritka formája 1-4% HBV fertőzésben egyéb b okok: Amanita phalloides,, gyógyszerek gyszerek (sulfonamidok) klinikum: gyors májfunctio romlás kimenetel: mortalitás s 70-90% 90%-ban, legrosszabb prognózis HBV esetében 17

18 Masszív necrosis: athrophia flava hepatis klinikailag: fulminans hepatitis, tünetek t megjelenésétől l számított első 2 héth makroszkópia: sárgás s petyhüdt máj, m tok ráncolható,, máj m j megkisebbedett 7OO- 8OO gr 18

19 Szubmasszív necrosis és regeneratio: athrophia rubra hepatis klinikailag: subfulminans hepatitis 2 hét-h 3 hóh makroszkópia: zsugorodott máj, m szabálytalan nodulusokkal,, vörösesv ses-zöld túlélést a regeneratiós göbök k biztosítj tják 19

20 HCV infectio jellemzői: lymphoid aggregatumok a portalis tractusban epeút proliferatio zsíros degeneratio és Mallory hyalin a májsejtekben 20

21 Chronicus hepatitis Chronicus hepatitis: gyulladásos májbetegsm jbetegség g több t mint 6 hónapon át, tartós s javulás s nélkn lkül Okai: HBV, HCV, HDV/HBV gyógyszerek gyszerek autoimmun Wilson betegség alfa1-antitrypsin antitrypsin betegség 21

22 A. Chronicus perzisztáló hepatitis mononuclearis sejtes infiltratio (ly) a portalis területre lokalizáltan 22

23 B. Chronicus agresszív v hepatitis 1. mononuclearis sejtes (ly( ly) infiltratio: portalis, periportalis, intralobularis 2. necrosis: periportalis vagy áthidaló 3. progresszív fibrosis az áthidaló és periportalis necrosis helyén végstádium: 4. cirrhosis 23

24 Chronicus agresszív hepatitis periportalis molyrágta necrosis 24

25 Chronicus agresszív hepatitis áthidaló necrosis 25

26 Chr hepatitis gradus,, stádium az alábbiak mértm rtékétől l függf 1. portalis, periportalis gyulladás 2. intralobularis necrosis és s gyulladás 3. fibrosis foka végstádium: cirrhosis 26

27 Gyógyszer okozta hepatitis 1. előre láthatl tható reakció: dózis dependens,, mindenkiben kialakul (acetaminophen)) károsodk rosodást st okozó dózisban 2. előre nem láthatl tható reakció: hyperszenzitivitási si reactio (sulfonamidok), nem dózis d függf ggő 27

28 morfológia: Gyógyszer okozta hepatitis chr hepatitis: alfa Methyldopa necrosis: acetaminophen cholestasis: oralis fogamzásg sgátlók zsíros degeneratio: tetracyclinek granuloma: sulfonamidok hepaticus vagy portalis vena thrombosis: ösztrogén adenoma: oralis fogamzásg sgátlók carcinoma: Thorotrast. 28

29 Autoimmun hepatitis (AIH) chronicus,, folyamatos, progresszív, nem gyógyul gyuló májgyulladás autoellenanyagok a serumban, hyper- gammaglobulinaemia periportalis un. interface hepatitis szövettanilag ismeretlen kivált ltó ok diagnózis más s okok kizárása alapján 29

30 Autoimmun hepatitis (AIH) AIH I típust pus: : leggyakoribb, SMA és/vagy ANA +, HLADR3 és s HLADR4, fiatal nőkn AIH II típust pus: : anti-lkm1 antitest (antigén: máj, vese microsoma I típus) t +, főként f gyerekekben AIH III típust pus: anti-sla SLA-LPLP antitest + (solubilis máj-pancreas antigen) ) fiatal nőkn társuló immunológiai betegségek gek mindegyik típusbant 30

31 CIRRHOSIS fibrosis a máj szerkezetének átépülését okozza állebenyek Módosítva: Underwood: General and Systemic Pathology

32 Cirrhosis fő jellemzői 1. progresszív v diffúz fibrosis 2. diffúz göbösség, regenerativ nodulusok képződése (állebenyek)( 3. az egész májparenchyma szerkezetének átépülése következmény: portalis hypertensio 32

33 A progresszív fibrosis pathomechanismusa cirrhosisban Az I és s III típust pusú collagent főként az Ito sejtek termelik. stimulusok: 1 cytokinek a) chr gyulladásos sejtek b) egyéb b stimulált lt sejtek a májban m 2. extracellular matrix distruptio 3. direct stimulatio,, toxinok 33

34 Cirrhosis: : a centralis pathogenetikai folyamat a progresszív fibrosis fibrosis előfordul fordulása: perivenularis, perisinusoidalis (sinusoidok capillarisatioja), pericellularis, portalis következnény: fibrotikus sövények képzk pződése, összeköttetések: centralis vena - portalis mező centralis vena - centralis vena portalis mező - portalis mező következmény: kötőszövetes sövények által határolt állebenyek képződése 34

35 Cirrhosis makroszkópia: máj zsugorodik, göbössé válik 35

36 Cirrhosis makroszkópia: máj zsugorodik, göbössé válik 36

37 Cirrhosis klasszifikáci ciója a göbök g mérete alapján 1. micronodularis < 3mm (viralis eredetűt t kivéve) ve) 2. macronodularis >3mm viralis, postnecroticus, terjedelmes hegek, nagy göbökg 3. vegyes göbösg 37

38 Cirrhosis szövettan: kötőszövetes sövények által határolt állebenyek, a sövényekben kereksejtes beszűrődés 38

39 Májelégtelenség portalis hypertensio ascites splenomegalia portocavalis shuntök: oesophagus varixok caput medusae hemorrhoidok retroperitonealis halálok: oesophagus varix ruptura Módosítva Robbins, Kotran, Cumar: Basic Pathology

40 Cirrhosis halálok: lok: 1. májelégtelenség 2. portalis hypertensio szövődm dménye: oesophagus varix ruptura 3. hepatocellularis carcinoma 40

41 Oesophagus varix 41

42 Oesophagus varix, alkoholos májcirrhosis 42

43 Cirrhosis: etiológiai klasszifikáció 1. alkoholos májbetegség (6O-7O%) 2. virus hepatitis, HBV, HCV, HDV (1O%) 3. biliaris cirrhosis 5-1O% 3.1secundaer biliaris cirrhosis 3.2 primer biliaris cirrhosis 3.3 primer szklerotizáló cholangitis 4. primer haemochromatosis 5% 5. Wilson-betegség (ritka) 6. alfa1-antitrypsin hiány (ritka) 7. cryptogen cirrhosis (1O-15%) 43

44 Alkoholos májbetegség 1.1. steatosis hepatis 1.2 alkoholosa hepatitis 1.3 alkoholosa cirrhosis 44

45 1.1 Alkohol okozta steatosis hepatis chr alkoholisták 9O%-ban különböző mértékben makroszkópia: a máj megnagyobbodott, sárga, zsírfényű, szélei lekerekítettek 45

46 1.1 Alkohol okozta steatosis hepatis szövettan: vettan: zsíros degeneratio a májsejtekben alkohol fogyasztás beszüntetése esetén reversibilis 46

47 1.1 Alkohol okozta steatosis hepatis differenciál l diagnosztika: : nem alkohol okozta steatosis hepatis (NAFL: nonalcoholic fatty liver disease) és steatohepatitis (NASH) NAFL: emelkedett se transaminase steatosis hepatis alkoholizmus nélkn lkül szoros asszociáci ció obesitással ssal és metabolicus syndroma-val NASH: steatosis + PNGs infiltratio 47

48 1.2 Alkoholos hepatitis acut betegség, nagy mérvű alkohol fogyasztása sa után Dg: szövettan cirrhosisra szuperponálódhat 48

49 1.2 Alkoholos olos hepatitis, szövettan: 1. izoláltlt májset necrosis ballonszerű májset degeneratrio eneratrio + elhalás főként centrilobularis 2. neutrophil granulocytás reactio az elhalt májsejt körül 3. Mallory hyalin képződés: eosinophil összecsapzódott intermediaer filamentumok a májsejtekben. m 49

50 Acut alkoholos hepatitis 50

51 1.2 Alkoholos hepatitis klinikum: acut enyhe-fulminans májelégtelenség lehet átmeneti vagy fatalis (1O-2O%) alkohol fogyasztás abbahagyása után bizonytalan prognózis: van ami gyógyul, van ami cirrhosisba progrediál 51

52 1.3 Alkoholos cirrhosis: irreversibilis alkoholizmus a leggyakoribb oka a cirrhosisnak Magyarországon gon összefüggés az egy főre jutó alkoholfogyasztással ssal ugyanannyi esetben nőkben gyakoribb csak az összes alkoholista 1O-15% 15%-ban alakul ki 52

53 1.3 Cirrhosis makroszkópia: máj zsugorodik, göbössé válik 53

54 zsíros 1.3 Cirrhosis ros degeneratio és állabeny képződése 54

55 1.3 Alkoholos cirrhosis: irreversibilis halálok a cirrhosis végstádiumában: 1. májelégtelenség 2. masszív G-I vérzés oesophagus varix ruptura 3. ismétlődő fertőzések 4 hepatocellular carcinoma (3-6%) 55

56 Hepatocellular carcinoma cirrhosis talaján 56

57 Cirrhosis: etiológiai klasszifikáció 1. alkoholos májbetegség (6O-7O%) 2. virus hepatitis, HBV, HCV, HDV (1O%) 3. biliaris cirrhosis 5-1O% 3.1 secundaer biliaris cirrhosis 3.2 primer biliaris cirrhosis 3.3 primer szklerotizáló cholangitis 4. primer haemochromatosis 5% 5. Wilson-betegség (ritka) 6. alfa1-antitrypsin hiány (ritka) 7. cryptogen cirrhosis (1O-15%) 57

58 3.1 Secunder biliaris cirrhosis extrahepaticus epeút t elzáródása, szűkülete 1. extrahepaticus cholelithiasis 2. biliaris atresia 3. epeút és pancreasfej carcinoma 4. stricturák (előző műtét) következmény: cholestasis, másodlagos gyulladás fibrogenesist indukál periportalis fibrosis, cirrhosis 58

59 3.1 Secunder biliaris cirrhosis makroszkópia pia: zöldes-sárga göbös máj epével kitölt ltötttt tág epeútak + ascendalo infectio, cholangitis, és abscessus képződés 59

60 3.2 Primer biliaris cirrhosis közepes méretű intrahepaticus epeutak nem gennyes, destructív granulomatosus gyulladása gyulladásos sejtek: lymphocyta mphocyta, macrophag, plasmasejt, eosinophyl granulocyta progresszió,, cirrhosis 60

61 3.2 Primer biliaris is cirrhosis középkorú nőkben gyakoribb autoimmun pathogenesis az epeutat bélelő sejtek lymphocyta- medialt destructioja anti-mitochondrialis antitestek 9O%-ban társuló autoimmun betegségek gek 61

62 3.3 Primer szklerotizáló cholangitis chronicus progresszív betegség nagyobb intrahepaticus és extrahepaticus epeutak, obliterativ periductalis fibrosisa ami cirrhosist eredményez gyakori (7O%) chr colitis ulcerosa esetén gyakoribb középkorú férfiakban pathogenesis ismeretlen 62

63 3.3 Primer r szks zklerotizáló cholangitis 63

64 3.3 Primer r szks zklerotizáló cholangitis obliterativ periductalis fibrosis 64

65 Cirrhosis: etiológiai klasszifikáció 1. alkoholos májbetegség (6O-7O%) 2. virus hepatitis, HBV, HCV, HDV (1O%) 3. biliaris cirrhosis 5-1O% 3.1 secundaer biliaris cirrhosis 3.2 primer biliaris cirrhosis 3.3 primer szklerotizáló cholangitis 4. primer haemochromatosis 5% 5. Wilson-betegség (ritka) 6. alfa1-antitrypsin hiány (ritka) 7. cryptogen cirrhosis (1O-15%) 65

66 4. Haemochromatosis primer: autosomalis recesszív táplálékkal bevitt vas intestinalis absorptiojának zavara a vas hemosziderin formájában lerakódik a parenchymás szervekben máj: cirrhosis pancreas: fibrosis,, DM myocardium, endocrin mirigyek, synovium, bőr pigmentatio halálok: lok: cirrhosis,, szívbetegs vbetegség 66

67 4. Cirrhosis, haemochromatosis 67

68 4. Haemochromatosis Secunder forma: 1. parenteralis pl transfusiok 2. fokozott oralis vas bevitel 3. ineffectiv erythropoesis 68

69 5. Wilson betegség autosomalis recesszív v betegség, g, a réz r metabolismus zavara réz accumulatio a májban, m agyban, szemben dg: se ceruloplasmin csökken kkenés magas máj m és s vizelet réz r z tartalom morfológia: réz accumulatio a májbanm következmény: zsiros degeneratio hepatitis - cirrhosis 69

70 5. Wilson betegség 70

71 6. Alfa 1-antitrypsin 1 hiány: autosomalis recesszív v betegség alfa1-antitrypsin antitrypsin accumulatio a májbanm dg: PAS diastase rezisztens cytoplasmicus globularis inclusiok a májsejtekben máj: neonatalis hepatitis, gyerek és s felnőttkor: cirrhosis, carcinoma rizikó 71

72 Máj j daganatai, daganatszerű megbetegedései primer 1. benignus 1.1 Focalis nodularis hyperplasia 1.2 Adenoma 1.3 Cavernosus haemangioma 2. malignus 2.1 hepatocellularis carcinoma 2.2 cholangiocellularis carcinoma 2.3 hepatoblastomah 2.4 angiosarcomaa secunder: : lényegesen l gyakoribb! 72

73 1.1 Focalis nodularis hyperplasia oralis fogamzásg sgátlót szedő nők tok nélkülili daganatszerű elváltoz ltozás, jellegzetes a centralis heg : 73

74 1.2 Adenoma fogamzásg sgátlót t szedő fiatal nőkn májsejtek benignus daganata nagyra nőhet, n 3O cm= d rupturálhat: masszív vérzés 74

75 1.3 Cavernosus haemangioma: biopsziát ne! 75

76 Malignus: 2.1 hepatocellularis carcinoma primer májdaganok 9O%-a közép és időskorban gyakori Afrika, dél-kelet Ázsia (4O%) ritka nyugat-eur Európa (2-3%) 76

77 2.1 HepatocellularisH carcinoma rizikó faktorok: cirrhosis hepatitis (HBV, HCV) egyéb: aflatoxin, alkohol, alfa 1-antitrypsin hiány haemochromatosis 77

78 2.1 Hepatocellularis carcinoma, májcirrhosis talaján, multifocalis morphologia: 1. unifocalis 2. multifocalis 3. diffúz gyakran májcirrosis talaján (6O-8O%) 78

79 2.1 Hepatocellularis carcinoma, egy gócú 79

80 2.1 Hepatocellular carcinoma szövettan: a) trabecularis,, b) acinaris, c) rosszul differenciált hepatocellularis eredet: epe termelés AFP + PAS+ globulusok 80

81 2.1 hepatocellularis carcinoma klinikum: rossz prognózis zis, gyakran nem resecalható halál 6 hónapon belül intrahepaticus terjedés és vascularis invasio gyakori metastasis: portalis nycs, tüdő 81

82 2.1 hepatocellularis carcinoma fibrolamellaris varians nincs rizikó faktor életkor: év jobb prognózis 82

83 2.2 Cholangiocellularis carcinoma intrahepaticus epeutak carcinomája többségükben nincs rizikó faktor rizikó faktor: ritkán májmétely fertőzés (parazita) rossz prognózis metastasis: portalis nycs, tüdő szövettan: adenocarcinoma 83

84 2.2 Cholangiocellularis carcinoma makroszkópia: 1.egy gócú 2. több gócú 3. diffúz halvány, epetermelés nincs 84

85 Egyéb malignus tumorok hepatoblastoma: progresszív tumor mor, gyerekkor, ritka angiosarcoma: arsen, Thorotrust 85

86 Carcinoma metastasis a májban májban az áttéti daganatok a gyakoriak, gyakran több gócúak primer tumor: colon gyomor pancreas tüdő etc 86