Máj és epeutak képalkotó diagnosztikája

Átírás

1 Gyermekradiológiai Tanfolyam, Semmelweis Egyetem, I. Gyermek Klinika, Budapest, Máj és epeutak képalkotó diagnosztikája Prof. Dr. Harkányi Zoltán Heim Pál Kórház, Budapest

2 A máj és az eperendszer betegségeinek képalkotó radiológiája 1.. Anatómiai metodikai megfontolások 2...Gócos májbetegségek 3.. Diffúz májbetegségek 4...Máj keringési betegségei 5...Az eperendszer vizsgálata és betegségei

3 Klinikai kérdések Véletlen lelet hasi ultrahangvizsgálat során Ismert daganat metastasisát keressük Ismert egyéb betegségben a máj érintettséget keressük Kezelt daganatos betegség ellenırzése Kóros laboratóriumi leletek májbetegséget jelezhetnek

4 Májbetegségek gyermekekben Összes gyermekkori daganat 1 %-a májtumor Összes gócos folyamat 50 %-a benignus folyamat Laboratóriumi jelek általában NEM megbízhatóak gócos májbetegségekben Követés nehéz diagnosztikus dilemma

5 Hasi diagnosztika Máj Epeutak epehólyag Lép Pancreas Hasi nagyerek Nyirokcsomók Vese húgyutak Gyomor-bél rendszer

6 MÓDSZEREK Ultrahang CT (=MSCT), CTA MR, MRA UH (CT) - vezérelt, célzott biopszia Nukleáris medicina (NM) (Angiographia)

7 ULTRAHANGVIZSGÁLAT LAT - No 1 2D ultrahangvizsgálat* Szöveti felharmonikus ábrázolás (THI) Color Doppler / duplex Doppler-vizsgálat Compound UH / SzonoCT UH-kontrasztanyagos vizsgálat 3D/4D UH és többsíkú (MPR) UH ábrázolás Panoráma UH-felvétel Szono-elasztográfia, strain imaging Intraoperatív UH (IOUS) Fúziós képalkotás (UH-CT, UH-MR)

8 Anatómia

9 MÁJ SZEGMENTUMOK

10 MÁJ SZEGMENTUMOK BAL lebeny: 1-4 szegmentumok JOBB lebeny: 5-8 szegmentumok

11 CAUDATE LOBE 1. szegmentum lobus caudatus

12 M E T O D I K A Konvex transzducer: 3-5 / 4-8 MHz (életkor, alkat) Lineáris transzducer (virtuális konvex): 5-9 MHz Optimalizálni: frekvencia, mélység, TGC (DGC), fókuszok száma és helyzete, dinamika-tartomány THI / compound imaging (pure wave technika) o Transzverzális / subcostalis síkok o Szagittális síkok o Koronális síkok / oldalfekvésben / intercostalis scannelés

13 Ultrahang kontrasztanyagos májvizsgálatok UKA folyamatos észlelése (nincs idıablak) Követés, terápia ellenırzése Mennyiségi analízis Magyar Radiológia, Harkányi Z

14 Zseb-ultrahang technika (POCUS)

15 Májkeringés anatómiája Spleno-portalis vénák Vena hepatica - VCI Arteria hepatica

16 Vena portae típusos oszlásai Gallego et al. RG

17 Arteria hepatica

18 Dokumentáció 1.

19 Dokumentáció 2.

20 MSCT többszeletes CT

21 MSCT : Elınyök és korlátok Teljes májtérfogat és erek gyors ábrázolása Többfázisú CT vizsgálat: kontrasztdinamika (natív, arteriás, portális vénás, parenchymás, késıi) Pontos góc detektálás és karakterizálás Kiváló térbeli felbontás Többsíkú és 3D ábrázolás (VR, MIP) CT-angiográfia Egyéb hasi kórfolyamatok felismerése 3-4 éves kor alatt altatás szükséges (kontrasztanyag) DE: a sugárexpozició számottevı (dózisredukció!)

22 MR-vizsgálatok: elınyök és korlátok Kiváló kontrasztfelbontás Gyengébb térbeli felbontás Máj epeutak erek vizsgálhatók Nincs sugárexpozició Lényegesen hosszabb vizsgálat 3-4 éves kor alatt altatás Költségesebb Kevéssé hozzáférhetı

23 MR-vizsgálat SE T1/T2 (natív) Dinamikus kontrasztanyagos MR Májspecifikus MR kontrasztanyagok MRC / MRCP MR-angiográfia (MRA)

24 Máj vizsgálat fı indikációi 1. Normális máj 2. Gócos májbetegség 3. Diffúz májbetegség 4. Diffúz és gócos

25 A radiológiai képalkotás feladatai gócos májbetegségekben 1. Májgócok kimutatása 2. Lokalizációja (szegmentum) 3. Gócok nagysága (mm) 4. Gócok karakterizálása 5. Vaszkularizáció (kontraszterısítés) 6. Táplálóerek típusa 7. Májvénák átjárhatósága 8. Májparenchyma állapota, betegsége 9. Porto-systemás shuntök 10. Metastatasisok kimutatása 11. Hasi folyadékgyülem

26 ECHOTÍPUSOK CISZTÓZUS SZOLID echószegény SZOLID echódús SZOLID izoechoikus KEVERT

27 JÓINDULATÚ MÁJDAGANATOK gyermekkorban Haemangioma Hepatocellularis adenoma Focalis nodularis hyperplasia (FNH) Mesenchymalis hamartoma

28 Elıfordulás: Leggyakoribb jóindulatú tumor. 85 %-ban a betegek 6 hónaponál fiatalabbak, L / F: 2 / 1, többszörös gócok az esetek 50 %-ban UH - CT Haemangioma (INFANTILIS HAEMANGIOENDOTHELIOMA) UH: inhomogén, echószegény, hypervascularis győrő, az art. hepatica megnagyobbodott CT: ka. erısítés a mérettıl függ, tipikus a széli halmozás, késı fokozatos betelıdés

29 Májhemangioma: Fokális Multifokális Diffúz J. of Ped. Surgery

30 FOCALIS NODULARIS HYPERPLASIA Elıfordulás: L / F: 4 / 1, az FNH gyakran haemangiomával együtt fordul elı (23 %) UH / CT: UH: echoszegény, hypovascularizált, a morfológiai kép nem specifikus CT: arteriás fázisban halmoz (70 %), central scar (75 %)

31 CISZTÓZUS MÁJ ELVÁLTOZÁSOK Egyszerő májcysta Polycystás máj Echinoccocus cysta Májtályog Caroli-betegség

32 Malignus májtumorok Metasztázis** - leggyakoribb! Hepatocelluláris carcinoma (HCC) Diff. dg: regenerációs göbök, dysplasias göbök Fibrolamellaris HCC (FHCC) Cholangiocarcinoma (CCC) Hepatoblastoma Rhabdomyosarcoma

33 Elıfordulás: Leggyakoribb primer malignus májtumor gyermekekben, Kor: hónap, L / F: 1/2 UH / CT HEPATOBLASTOMA UH: inhomogén szolid képlet, centralis cisztózus területekkel CT: natív CT-n hypodens, széli halmozás, gyakori a necrosis és a vascularis érintettség (vena portae).

34 Elıfordulás: második leggyakoribb primer májtumor gyermekekben UH / CT H C C UH: echszegény, inhomogén, szolid, AV shunt, vena portae thrombosis gyakori CT: natív CT hypodense, artériás fázisban halmozás, vénás fázisban különbözı mértékben halmoz

35 UH-vizsgálat érzékenysége gócos májbetegségekben Metastasis Natív UH: % CEUS: % 365 beteg CRC (305 negatív mets) Gold standard: CE-MSCT (+ IOUS, MR, biopszia) Összehasnlítás natív és KA UH-vizsgálat Szenzitivitás Specificitás Natív UH 69% 98% CEUS 80% 98% Larsen L P et al: Eur.J Rad.. 62,

36 Radiológiai módszerek érzékenysége gócos májbetegségekben Natív UH: % KA-UH % Natív CT: % Többfázisú MSCT: % MR: % R.C.Nelson /2000, T. Albrecht /2003, Claudon et al/ 2008.

37 A képalkotó diagnosztika értéke és korlátai gócos májbetegségekben 1. 2D UH érzékeny, de nem kellıen specifikus módszer Natív UH-gal nincs keringésdinamikai információ, szenizitivitás, specificitás kisebb, mint az MR/CT. UH: standardizálás, összehasonlítás nem egyszerő Az UH-vezérelt a célzott biopszia, abláció ideális módszere, lokális kezelés ellenırzésére. Color Doppler-vizsgálat korlátozott értékő a differenciál diagnózisban.

38 A képalkotó diagnosztika értéke és korlátai gócos májbetegségekben 2. Parenchymás májbetegség és gócos betegség együtt csökkenti a vizsgálatok pontosságát Többféle szöveti szerkezető góc egyidejőleg lehet A gócos szolid elváltozások vizsgálatában dinamikus kontrasztanyagos vizsgálat szükséges (UH, CT, MR).

39 Gócos májbetegségek vizsgálata ULTRAHANG MSCT / MR CÉLZOTT BIOPSZIA

40 Diffúz májlézió ultrahang-jelei Diffúzan fokozott reflektivitás Durva echómintázat, inhomogenitás Disztális gyengítés Alakváltozás, májkontúr, nagyság Összenyomott perifériás vénaágak ( sivatag kép )

41 A zsírmáj okai: Gyakori: népbetegség! Alkohol fogyasztás Diabetes Obesitas / hyperlipidaemia NASH* Vírus hepatitis C, B Corticosteroid kezelés Kemoterápia Ritka: Éhezés Tartós parenterális táplálás Gyors fogyás Tárolási betegségek (glycogen tárolás, Wilson kór) NASH* - Non-alcoholic steatohepatitis

42 A zsírmáj típusai 1. Diffúz (teljes májparenchyma) Részleges Focal sparing Focal deposition A macrovesicularis steatosis 30 % felett felismerhetı 2D UH-vizsgálattal

43 A zsírmáj típusai 2. Máj-steatosis 1. Diffúz 2. Multinodularis 3. Hypersteatosis 4. Fokális térképszerő 5. Fokális, noduláris 6. Gócon belüli steatosis 7. Góc körüli steatosis 8. Subcapsularis 9. Periportalis, perivenularis Focal sparing 1. Fokális térképszerő 2. Fokális, noduláris 3. Segmentális, lobaris 4. Góc körüli steatosis Karcaaltincaba M.: Eur. J. Radiology

44 A zsírmáj UH-vizsgálata Diffúzan fokozott reflexió ( fényes máj ) összehasonlítás léppel, jobb vesével Distális hanggyengítés, inhomogén parenchyma Perifériásan keskeny / nem látható májvénák Color Doppler: mono/bifázisos vena hepatica Dopplergörbe, alacsonyabb RI az art. hepaticában Mennyiségi jellemzés nem megbízható UH-elasztográfia / strain imaging még nem validált módszer

45 Részleges zsírmáj - gócos zsírmáj Focal sparing Porta hepatis Lig. teres mellett Epehólyagágy mellett

46 Részleges zsírmáj - gócos zsírmáj Focal deposition (körülírt zsírlerakódás)

47 Portalis hypertonia PRAEHEPATICUS beáramlási akadály INTRAHEPATICUS magas intrahepaticus rezisztencia POSTHEPATICUS kiáramlási akadály

48 Porto-systemás collateralisok Vv. gastricae Paracardialis Paraumbilicalis Spleno-renalis Paracolicus Retroperitonealis Kismedencei

49 Porto-systemas vénás kollaterálisok portalis hypertoniában

50 Portalis hypertensio kezelése értékelés Újra vérzés Primer mortalitás Hepaticus encephalopathia Tartós követés Varix sclerotisatio TIPS Gyógyszeres Sebészi Porto-cavalis Meso-cavalis Distal spleno-renalis Porto-mesentericus Spleno-pulmonalis

51 Portális thrombosis okai Hasi gyulladások, sepsis Alvadási zavarok Primer májtumor: hepatoblastoma, HCC Májmetastasis Cirrhosis hepatis

52

53 Epebetegségek klinikai tünetei Icterus Acholiás széklet Láz, laboratóriumi eltérések Hepatomegalia Hasi fájdalom, tapintható terime Tünetmentes (véletlen UH-lelet) Társulás cystás fibrosissal

54 Epebetegségek Gyulladások (cholecystitis, cholangitis) Epekövesség (cholelithiasis) Icterus Fejlıdési rendellenességek

55 Ductus hepaticus Ductus cysticus Ductus hepaticus comm. Ductus choledochus Epehólyag Duodenum Pancreasvezeték Vater papilla

56 Epeutak - epehólyag Nagyság Teltség Alak Falvastagság (mőködés)

57

58 Epeutak epehólyag leggyakoribb betegségeinek komplex képalkotó vizsgálata Epekövesség: cholelithiasis (cholecystolithiasis, choledocholithiasis) Akut epehólyaggyulladás (acut cholecytitis) Epehólyag tumor Krónikus cholecystitis leggykoribb indikációk Elzáródásos sárgaság differenciál diagnosztikája Epeutak fejlıdési rendelleneségei

59 Epeutak - epehólyag Ductus hepaticus Vena portae Arteria hepatica

60 Az epeutak és az epehólyag radiológiai vizsgálómódszerei Ultrahangvizsgálat / color Doppler MR cholangiográfia (MRC, MRCP) CT / CT cholangiográfia Nukleáris medicina ERC / ERCP / PTC

61 Acut cholecytitis Vastag epehólyagfal (rétegek) Nagyobb epehólyag Cholelithiasis (90-95 %) Sludge Nyomásérzékenység (UH Murphy jel)

62 I C T E R U S differenciál diagnózisa ultrahanggal obstrukció? 1. Vannak-e tágult intra- és extrahepaticus epeutak? 2. Mi az elzáródás szintje? 3. Mi a valószínő oka?

63 Obstrukciós icterus gyakoribb okai Pancreasfej tumor Vater-papilla tumor Choledocholithiasis Epeúti daganat Kóros nyirokcsomók kompressziója

64 CHOLEDOCHUS-CYSTA Ritka rendellenesség Pancreas enzimek refluxát okozhatja Cholangiocarcinoma incidencia Dg. Gyermekekben, fiatal felnıttekben Nıkben gyakoribb