Az ultrahang-kontrasztanyagokat (UKA) évtizedeken. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban.

Átírás

1 ULTRAHANG-DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban Harkányi Zoltán Az ultrahang-kontrasztanyagok a rövid ideig az erekben keringô mikrobuborékok révén hozzák létre a kontraszthatást a hasi parenchymás szervekben és egyes érterületeken. Megfelelô ultrahangkészülék és speciális szoftver, kis mennyiségû intravénás beadott kontrasztanyag és gyakorlott, felkészült orvosok szükségesek a sikeres vizsgálatokhoz. Hazánkban is bevezethetô a módszer a klinikai gyakorlatban. Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok segítségével, gondosan megválasztott indikációk és jól végrehajtott vizsgálatok révén csökkenteni lehet a felesleges CT- és MR-vizsgálatok, valamint a biopsziák számát. Kiemelkedô klinikai jelentôségû a módszer a gócos májbetegségek felismerésében és karakterizálásában, egyes hasi daganatok gyógyszeres és lokális kezelésének ellenôrzésében, valamint a hasi parenchymás szervek sérülése esetén. Role of contrast enhanced ultrasound in clinical practice Ultrasound contrast agents consist of micro bubbles which can be visualized during their short intravascular and parenchymal transit time. An US system with special software, a small amount of intravenous contrast agent and a skilled operator is necessary to produce a successful study. This method can also be introduced into the clinical practice in our country. Careful indications and well performed studies can reduce the number of unnecessary CT and MR studies and biopsies. Contrast enhanced US has special clinical significance in the detection and characterization of focal liver masses, monitoring drug and local treatment effects of different abdominal tumors and in the case of injury of abdominal parenchymal organs. ultrahang-kontrasztanyag, kontrasztanyagos hasi vizsgálatok, gócos májbetegségek ultrasound contrast agents, contrast enhanced abdominal ultrasound, focal liver disease DR. HARKÁNYI ZOLTÁN (levelezési cím/correspondence): Heim Pál Kórház, Radiológiai Osztály/Heim Pál Hospital, Department of Radiology; 1089 Budapest, Üllôi út z_harkan@fre .hu Az ultrahang-kontrasztanyagokat (UKA) évtizedeken keresztül a Doppler-jelek erôsítésére javasolták abból a célból, hogy a nem vagy nehezen ábrázolható erekben a keringést megjelenítsük ultrahangtechnikával. A 90-es évek közepétôl, a harmonikus ultrahangábrázolás (contrast harmonic imaging) révén, az érpályán belüli mikrobuborékokból származó jeleket használjuk, nem Doppler-elven mûködô módszer segítségével. Az utóbbi években áttörést jelentett, hogy az ultrahang-kontrasztanyagokat rendszeresen alkalmazzák különbözô szervek dinamikus vizsgálatára; bizonyíthatóan értékes módszer a gócos májbetegségek differenciáldiagnosztikájában, hasi traumák és egyes vesebetegségek diagnosztikájában. Évek óta érdekes vizsgálatok folynak egyes hasi daganatok gyógyszeres kezelésének ultrahang-kontrasztanyaggal végzett monitorozásában. Az összefoglaló dolgozat a jelenleg javasolható klinikai indikációkat ismerteti az újabb technikai 262 Érkezett: október 15. Elfogadva: november 24.

2 lehetôségek és a szaporodó klinikai tapasztalatok tükrében. A hasi szervek és hasi erek ultrahangkontrasztanyagos vizsgálatának feltételei azzal a szándékkal kerülnek bemutatásra, hogy az orvosi szakma értesüljön arról, hogy végre nálunk sincs adminisztratív akadálya a vizsgálatoknak, és számos intézetben a feltételek adottak vagy megteremthetôk. A közleménynek nem célja a neurológiai és kardiológiai alkalmazás részletes tárgyalása. E LÔZMÉNYEK Éppen négy évtizede közölték az elsô ultrahangkontrasztanyaggal foglalkozó dolgozatot, amely a kardiológiai alkalmazásról szólt 1. Tíz éve jelentettük meg magyar nyelven az elsô összefoglaló dolgozatot az ultrahang-kontrasztanyag indikációival kapcsolatban 2. Hazánkban néhány klinikai témájú közlemény, könyvfejezetek és elôadás is beszámolt az elsô tapasztalatokról, tanfolyamokat szerveztünk a 90-es években, azonban a mindennapi gyakorlatban az ultrahang-kontrasztanyagok számos itt nem részletezendô okból nem terjedtek el 3, 4. Európa országainak többségében és néhány ázsiai országban is, sok százezer vizsgálatot végeztek az elmúlt hét-nyolc évben, és a tapasztalatok alapján elsôsorban a hasi szervek betegségeinek, továbbá az erek diagnosztikájában állapítható meg a módszer klinikai értéke, elônyei és korlátai. Ezt a fejlôdést jól tükrözi a publikációk növekvô száma. A témáról az Európai Ultrahang Társaság (EFSUMB) munkacsoportja 2008-ban kiváló összefoglalást jelentetett meg, amely az interneten is megtalálható és bôséges irodalmat kínál 5. Bár a kutatási eredmények jelentôs része az Egyesült Államokból származik 2, a klinikai alkalmazást a nagy hatalmú FDA (Food and Drug Administration) továbbra is akadályozza, és ebben feltehetôen financiális tényezôk befolyása is szerepet játszik. A fejlôdést jelzi a továbbképzô publikációk, tanfolyamok száma, és külön nemzetközi társaság alakult az ultrahang-kontrasztanyag klinikai alkalmazásának elôsegítésére. A Z ULTRAHANG- KONTRASZTANYAGOS VIZSGÁLATOK FELTÉTELEI Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatoknak három elengedhetetlen feltétele van: speciális szoftverrel mûködô, megfelelô ultrahangkészülék, az ultrahang-kontrasztanyag és a vizsgálatot végzô, értelmezni tudó orvos. Az ultrahangkészülékek a számítástechnikával párhuzamban folyamatosan és gyorsan fejlôdnek. Az utóbbi években a gyártók végre pénzt és energiát fektettek az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatokat támogató szoftverek fejlesztésébe. E nélkül a vizsgálat nem végezhetô. A mikrobuborékokból származó, nem lineáris echók megjelenítése, folyamatos megfigyelése, dokumentálása az a speciális program, amellyel a készülékek egy része már rendelkezik. Általánosan elfogadottá vált az alacsony energiájú ultrahanggal végzett kontrasztvizsgálat (alacsony MI-értékkel: 0,1 0,2), amikor a mikrobuborékok rezgése a detektálás alapja 5, 6. A dinamikus ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok pár perc alatt lezajlanak, ezért osztott képernyôn a fundamentális echókból származó képet és az ultrahang-kontrasztanyagból származó képet párhuzamosan kell megfigyelnünk (split screen). A szöveti echókat a program elnyomja a kontrasztos képen azért, hogy a kontraszthalmozás jól megfigyelhetô legyen. Szükség van a jelenségeket mutató mozgó képsorozatok digitális tárolására (cineloop klippek), mert a vizsgálat után ezek alapján készítjük el a véleményünket. A hasi szervek és erek vizsgálatában Európában jelenleg, kizárólag a SonoVue (Bracco, Olaszország) kontrasztanyag használható, egyéb regisztrált kontrasztanyag csak kardiológiai vizsgálatra ajánlott. Az Európai Unióban a SonoVue 2001 óta regisztrált és alkalmazott ultrahang-kontrasztanyag, világszerte sok százezer vizsgálatban használták eredményesen és biztonságosan. A SonoVue, kén-hexafluorid gázból (SF6) és foszfolipoidburokból áll, amelyet a porampullában lévô anyagból fiziológiás sóoldattal a vizsgálat elôtt készítünk el. Az intravénásan beadott ultrahangkontrasztanyag átlagosan 2-3 mikron átmérôjû buborékokat tartalmaz, ezek hozzák létre a kontraszthatást. Méretük alatta marad a vörösvértestekének, hiszen az ultrahang-kontrasztanyag a tüdôkapillárisokon keresztül jut át a szisztémás keringésbe. A mikrobuborékos kontrasztanyag intravascularis, nem jut az interstitialis térbe, az érpályában marad, eltérôen a CT- vagy MR-vizsgálatoknál használt kontrasztanyagoktól. Az ultrahang-kontrasztanyag a beadás után néhány perccel a tüdôn keresztül ürül ki, nem választódik ki a vesében. Ebbôl következôen csökkent vesefunkciójú betegekben is alkalmazható. Hatékony M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):

3 kontrasztanyagról van szó, az intravénásan beadott 2-4 ml mennyiségû ultrahang-kontrasztanyaggal, újabb szoftverekkel diagnosztikus értékû hasi vizsgálatok végezhetôk. Jól értékelhetô vizsgálatot végezhetünk már 1 ml mennyiségû kontrasztanyaggal is. (A kontrasztanyagra vonatkozó biztonsági kérdéseket lásd lejjebb!) A módszer kulcsfontosságú résztvevôje a vizsgálatokat végzô orvos: képzett, ultrahang-diagnosztikában elmélyült és tapasztalt orvosra van szükség. Minden ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat elsô és elengedhetetlen lépése egy részletes, kétdimenziós natív alapvizsgálat, amelynek során a vizsgáló tájékozódik a szonoanatómiai viszonyokról, megkeresi azokat a síkokat, amelyek alkalmasak lehetnek a gyorsan lezajló kontraszterôsítés megfigyelésére és eldönti, hogy az ultrahang-kontrasztanyag beadásával várható-e a beteg számára lényeges klinikai információ. A látható elváltozásokat mérni és dokumentálni kell. Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat tervezése, a készülék betegre adaptált beállítása csak az alapvizsgálat után történhet. Szükséges, hogy a vizsgálat elôtt már ismerjük a pontos anamnézist és a korábbi radiológiai vizsgálat eredményeit. Kiegészítô color Doppler-vizsgálat végezhetô a kétdimenziós vizsgálat után, de differenciáldiagnosztikai értékét korlátozottnak tartják 6. Az ultrahangkontrasztanyagos vizsgálatok sikeres kivitelezéséhez ultrahangvizsgálatokat rendszeresen végzô orvosoknak is elengedhetetlen szükségük van az elôzetes elméleti és gyakorlati felkészülésre. A Z ULTRAHANG- KONTRASZTANYAGOS VIZSGÁLAT METODIKÁJA Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat indikációját az elôzetes anamnézis és egyéb klinikai adatok alapján állíthatjuk fel, majd az elsô lépés mindig egy jó felbontású kétdimenziós alapvizsgálat. Ezt követôen vénát kell biztosítani, amelyhez lehetôleg legalább 20 G-s branült használunk, fiziológiás sóval ellenôrizni kell a véna átjárhatóságát. Elôre elkészítjük a SonoVue kontrasztanyagot, amely a feloldástól számítva hat órán belül felhasználható. Átkapcsolunk a kontraszt üzemmódba, lehetôleg osztott, párhuzamos képernyôt használunk. Az ultrahang-kontrasztanyag beadása bólusban történik, ezt követôen 5-10 ml fiziológiás sóoldatot adunk. A beadás pillanatában elindítjuk a másodperckijelzôt (timer). Készüléktôl függôen, a készülék saját memóriájában vagy külsô DVD-berendezésen tároljuk 10 s 20 s 30 s 40 s 60 s 120 s hepatocellularis carcinoma metasztázis, hypovascularizált haemangioma fokális nodularis hyperplasia 1. ábra. Májgócok kontrasztdinamikája ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatoknál. A bólusban beadott ultrahangkontrasztanyag másodperc múlva jelenik meg artériás fázisban, másodperc múlva portális vénás fázisban, a késôi fázis 120 másodpercnél kezdôdik. A májhaemangioma, a fokális nodularis hyperplasia, a hepatocellularis carcinoma és a hypovascularizált áttétek eltérô és jellegzetes kontraszthalmozásuk alapján ismerhetôk fel Harkányi Zoltán: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban

4 a vizsgálati képeket, ami az értékeléshez elengedhetetlen. Legalább kettô-öt perc megfigyelésre szükség van a máj vizsgálatához. A vizsgálat kivitelezéséhez célszerûen két személy jelenléte szükséges; az egyik az orvos, aki a szkennelést végzi és egy másik személy, aki az ultrahang-kontrasztanyag és sóoldat beadását hajtja végre. Gócos májbetegségekben elemezni kell az artériás, vénás és késôi fázisban a májparenchyma kontrasztfelvételét, a gócok széli halmozását artériás fázisban, betelôdését, esetleges tumor körüli kontraszthalmozást. Vénás és késôi fázisban a gócok kimosódása (wash out) fontos diagnosztikai információ. A késôi fázisban érdemes az egész májat áttekinteni és a vizsgálat végén a lépet is, amely a kontrasztanyagot még percekig tárolja. Egy adott góc folyamatos megfigyelésénél, a készüléken lévô szoftverrel vagy külsô számítógépen mennyiségi méréseket is lehet végezni (az ultrahang-kontrasztanyag beáramlási, áthaladási és kimosódási ideje). Számos megfigyelés és publikáció alapján a típusos jó- és rosszindulatú májgócok a keringésdinamikájuk alapján diagnosztizálhatók (1. ábra). Lényeges, hogy a kontrasztanyag májban történô megjelenésével kezdôdôen folyamatosan rögzítsük és megfigyeljük az elváltozásokat, mivel a jelenségek gyorsan lezajlanak, mind a máj, mind a vese vizsgálata során. A vese ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálata során, a beteg keringési állapotától függôen, a kéreg gyorsan (10-15 másodperc) felveszi a kontrasztanyagot, majd rövid ideig még látható marad a parenchymában lévô kontrasztanyag. Mivel az ultrahang-kontrasztanyag nem kerül kiválasztásra, a vese üregrendszere nem telôdik fel 5. Más ultrahangvizsgálathoz hasonlóan, képi és írásos dokumentációt kell készíteni az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatról is. A képi dokumentáció digitálisan tárolható, esetleg kiadható CD-n is. K LINIKAI INDIKÁCIÓK ÁTTEKINTÉSE 1. táblázat. A hasi szervek és erek ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatának indikációi Máj, lép, eperendszer: Véletlenül talált májgóc(ok) Cirrhosis esetén primer májdaganat keresése Ismert malignus májfolyamat ellenôrzése Májdaganat lokális kezelése, monitorizálása, ellenôrzése Tisztázatlanul maradt májfolyamat CT-, MRvizsgálat, biopszia után Vena portae thrombus Máj-, lépsérülés, tompa hasi sérülés után Májtranszplantáció, arteria hepatica stenosis, thrombosis Máj-, lépinfarktus Epeutak daganata Epehólyagtumor és sludge differenciálása Vese, húgyhólyag: A vese anatómiai variációja (pseudotumor) Komplex veseciszta Vesesérülés Vena renalis, vena cava inferior thrombus Veseinfarktus Arteria renalis stenosis(?) Transzplantált vese (arteria renalis stenosis, infarktus) VUR (vericoureteralis reflux), Voiding UroSonography (VUS) Pancreas: Pancreastumor és az erek viszonya Pancreaspseudocysta, cystosus tumor Pseudoaneurysma Hasi aorta: Hasi aortaaneurysma és szövôdményei Endovascularis kezelés szövôdményének kimutatása Belek: Gyulladásos bélbetegség és szövôdményei Az ultrahang-kontrasztanyag elsôdlegesen a hasi parenchymás szervek vizsgálatában terjedt el, és sok ezer betegen végzett, kontrollált vizsgálatok eredményei alapján megalapozott következtések vonhatók le a módszer klinikai értékérôl. A hasi szervek és erek vizsgálatának indikációit az 1. táblázat mutatja be, amely az idézett ajánláson alapszik, kisebb módosításokkal 5, 6. Az összefoglalás terjedelme miatt csak néhány alkalmazást emelünk ki, amelyek a legfontosabbnak látszanak a közölt adatok és saját tapasztalataink alapján. A felsorolás az aktuális állapotot tükrözi, hiszen egyes indikációk sok ezer hasi vizsgálat tapasztalatai alapján javasolhatók a mindennapi praxisban. Egyéb esetekben még gyûjteni kell az adatokat, és fôleg nagyobb számú kontrollált vizsgálatokat kell végezni a rendszeres alkalmazáshoz. Gócos májbetegségek Az ultrahang-kontrasztanyag elsô alkalmazásai óta a gócos májbetegségek vizsgálata a leggyakoribb M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):

5 a b c d 2. ábra. Típusos haemangioma. a) Natív vizsgálattal echószegény szolid góc a máj jobb lebenyében, amely nem specifikus forma. b) c) A kontrasztos CT- és MR-vizsgálatokhoz hasonlóan ultrahang-kontrasztanyag beadása után, artériás fázisban vékony, gócos széli halmozás ábrázolódik. d) A vénás és késôi fázisokban centripetalis betelôdés látható hasi indikáció, a legtöbb ultrahang-kontrasztanyaggal végzett vizsgálat fokális májbetegségek detektálása és karakterizálása érdekében történt 7, 8. Néhány fontosabb megállapítás bizonyos ellentmondások mellett is megfogalmazható az ellenôrzött vizsgálatok után. A natív ultrahangvizsgálathoz viszonyítva az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat 15-20%-kal több intrahepaticus góc felismerésére alkalmas 5, 9. Ismert az is, hogy a natív ultrahangvizsgálat érzékenysége és pontossága elmarad a kontrasztanyagos MSCT-, illetve MR-vizsgálatokétól. Szemléletváltás, hogy a gócok karakterizálásának kulcsa mindhárom radiológiai módszernél a kontrasztdinamika megfigyelése különbözô keringési fázisokban. A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálat mellett fontos érv, hogy a kontrasztbólus beadása után ultrahanggal a gócokat folyamatosan láthatjuk, nem csupán néhány kiválasztott idôablakban történik a leképezés, mint a CT-nél vagy az MR-nél. A benignus és egyes malignus gócok eltérô kontraszthalmozásuk alapján diagnosztizálhatók. Több szerzô, nagy betegcsoportok vizsgálatára alapozva állítja, hogy típusos benignus májgócokat (haemangioma, fokális nodularis hyperplasia, adenoma) nem szükséges sem tovább vizsgálni, sem biopsziával megerôsíteni 5, 6, 8. Korábbi és újabb tapasztalatok is arra utalnak, hogy az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok egyik legértékesebb indikációja a típusos haemangioma vagy fokális nodularis hyperplasia jellemzése ultrahang-kontrasztanyaggal. Lényeges szempont, hogy a beteget megkímélhetjük a CT-vizsgálat nem elhanyagolható sugárterhelésétôl. A májhaemangioma típusos képe a korai széli halmozás, fokozatos centripetalis betelôdés (amely általában nem teljes), ami lehetôvé teszi a diagnózis felállítását 10 (2., 3. ábra). A primer malignus májfolyamatok felismerése, fôleg cirrhosisban, minden módszer számára nagy kihívás. Az adatokat gyûjtik, egyes országokban már szûrésként is alkalmazzák az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatokat a hepatocellularis májcarcinoma (HCC) kimutatására. A hivatkozott európai ajánlás még nyitva hagyja a kérdést 5. Kínában, ahol 266 Harkányi Zoltán: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban

6 a b c d 3. ábra. Májsejtadenoma. a) Natív vizsgálattal echódús szolid góc látható. b) c) A kontrasztos ultrahangvizsgálattal artériás fázisban centrálisan halmozás kezdôdik, amely a vénás fázisban homogénen betelôdik. d) A CT-vizsgálat adenomára utal a malignus betegségek közül a második leggyakoribb halálok a HCC, a kezelés követésére, rendszeres ellenôrzésre ajánlják az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatokat 11 (4. ábra). A májmetasztázisok felismerhetôk és karakterizálhatók az ultrahang-kontrasztanyagos módszerrel. Erre bôséges megfigyelés utal, a nehézséget a vizsgálatok összehasonlítása és standardizálása jelenti, amely szintén nem lezárt problémakör 5. A metasztatikus gócok az esetek java részében többszörösek, ezért több góc pontos mérése a követéses ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatoknál nehézséget okozhat. A 10 mm-nél kisebb gócok karakterizálása, más módszereinkhez hasonlóan, gondot jelenthet ultrahang-kontrasztanyaggal is. Kis májciszta és metasztázis egyaránt echómentes a késôi fázisban. Hasi ultrahangvizsgálattal viszonylag gyakran talált eltérés a részleges zsírmáj (focal sparing és focal deposition), amely térfoglalást utánozhat és kezelt daganatos betegekben egyidejûleg elôfordulhat térfoglaló gócos folyamatokkal együtt. Ebben a helyzetben is értékes segítséget adhat egy jól kivitelezett ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat. A májdaganatok ultrahangvezérelt, lokális kezelése hôvel (rádiófrekvenciás ablatio, lézer, mikrohullám, magas intenzitású ultrahang: HIFU) vagy fagyasztással, elterjedt módszerré vált, a centrumok nagy részében a beavatkozás ultrahang-kontrasztanyag kiegészítésével történik. Fôleg olasz szerzôk, primer és szekunder májgócok kezelésére évek óta sikeresen használják és ajánlják 12. Az ultrahangkontrasztanyaggal kontroll mellett végzett ablatio lehetôvé teszi, hogy a residualis daganatot egy ülésben kezeljük, illetve a korai recidívát detektálhassuk a követés során. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):

7 a b c 4. ábra. Hepatocellularis carcinoma. Inhomogén echószegény szolid góc a máj jobb lebenyében. a) b) Artériás fázisban kezdôdô halmozást mutat. c) A 38. másodpercre eléri a legnagyobb kontrasztfelvételt, ezt követôen a góc kontrasztmentessé válik. A góc megítélését nehezíti, hogy cirrhosisban, az egész májállomány inhomogén halmozást mutat az artériás fázisban Egyéb hasi szervek Az ultrahang-kontrasztanyag szerepe a vesedaganatok vizsgálatában még részleteiben vitatott terület 5, 6. Több szerzô szerint a komplex veseciszták jellemzésében, Bosniak-klasszifikációjában értékes az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat 13. A szolid vesedaganatok karakterizálása azonban gondot jelent, mivel a benignus és malignus daganatok hasonló kontrasztdinamikát mutathatnak (5. ábra). Hasznos lehet transzplantált vese rejectiójának és egyéb posztoperatív szövôdményeknek az elkülönítésében az ultrahang-kontrasztanyag 14. A hasi aortaaneurysma kimutatása, érágakhoz való viszonyának elemzése ultrahanggal, CT- és MRvizsgálattal is történik. Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat a szövôdmények kimutatásában és az intervenciós (EVAR: endo) vagy sebészi kezelés eredményességének és komplikációjának felismerésében adhat segítséget 15. Az epehólyag, az epeutak, a pancreas és a belek egyes betegségeinek ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatáról még megoszlanak a vélemények, pontosabb klinikai értéke még nem állapítható meg 5. Annyi megállapítható, hogy vannak olyan konkrét klinikai kérdések, amelyekre felkészült orvosok az elônyök és korlátok birtokában választ adhatnak az ultrahangkontrasztanyagos vizsgálatokkal (pseudoaneurysma, pancreastumor okozta vénás thrombosis stb.). Tompa hasi traumák Tompa hasi traumák esetén a máj, a lép és a vese contusiója, vérzése kiválóan látható a vénás és késôi fázisú ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatoknál. Késôi fázisban percekig jól látható a máj vagy a lép contusiója. Fôleg skandináv intézetekben rendszeresen használják a módszert, követésre is kiváló 5, 6. Friss trauma esetén aktív vérzés is megfigyelhetô lehet a sérült területrôl artériás fázisban. 268 Harkányi Zoltán: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban

8 a b c d 5. ábra. Lépcontusio ellenôrzése kontrasztanyagos ultrahangvizsgálattal. a) Politraumát szenvedett gyermek felvételi CT-vizsgálatánál máj- és lépcontusio látható. b) A sérülés után natív vizsgálattal kis haematoma és az állományon belül echószegény terület jelenik meg. c) d) Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálattal még megfigyelhetô a lép felszínét elérô contusio, amely kiterjedtebb, mint a natív vizsgálatnál Ultrahang-kontrasztanyagos sorozatvizsgálatokat közöltek gyermekek tompa hasi sérüléseirôl, ahol nyilvánvaló elôny, hogy elkerülhetô lehet a CT okozta sugárterhelés. Ehhez külön szülôi engedély szükséges, hiszen a gyári ajánlásban a SonoVue nem ajánlott gyermekkori felhasználásra 16 (6. ábra). Daganatterápiák monitorozása Az ultrahang-kontrasztanyagok az utóbbi évek egyik legperspektivikusabb alkalmazása a daganatterápia monitorizálására, amelyrôl egy francia munkacsoport több dolgozatot jelentetett meg, és egy nemzeti multicentrikus tanulmány is folyik Franciaországban 17, 18. Lényege, hogy gastrointestinalis stromatumor (GIST), HCC és vesesejtes daganatokban, angiogenezisgátló gyógyszerekkel kezelt betegeken az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatokkal kvalitatívan és kvantitatívan elemezhetô a kezelés eredményessége. A szokásos daganatválasz-kritériumok (RECIST, WHO) az elváltozások méretét veszik számításba, ennek klinikai értékét újabban vitatják 19. Már a gyógyszeres kezelés korai idôszakában, akár két-három héten belül, a daganatok vascularizációja változhat, amit ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatokkal felismerhetünk, illetve a daganatválasz hiánya esetén terápiamódosításra kerülhet sor 20. Speciális indikációk Röviden megemlítünk néhány speciális indikációt, amelyek még nem terjedtek el szélesebb körben. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):

9 (mictiós uroszonográfia, VUS) javasolható 5, 22. Sajnos, egyelôre a SonoVue gyári ajánlása erre a vizsgálatra nem vonatkozik. B IZTONSÁGI KÉRDÉSEK 6. ábra. Vesedaganat kontrasztanyagos ultrahangvizsgálattal. A vesekontúrból kiemelkedô szolid daganat kifejezett korai ultrahangkontrasztanyag-halmozást mutat (H. P. Weskott felvétele) Egyes intézetekben foglalkoznak az intraoperatív ultrahangvizsgálat kontrasztanyaggal kiegészített formájával (IOUS), és fôleg májdaganatokban tettek érdekes megfigyeléseket. A mûtét közben felismert, korábban nem detektált további áttétek alapján a májreszekció kontraindikált lehet 5. Hasi tályogok lokalizálására, esetleges fisztulaképzôdésre alkalmazható a módszer. Ígéretes kísérletes és humán vizsgálatok utalnak a felszínes nyirokcsomók (emlôtumor, ôrszemnyirokcsomó, nyaki daganatok metasztázisa) ultrahangkontrasztanyagos vizsgálatára is, természetesen ehhez a vizsgálathoz magas frekvenciájú, lineáris transzducer (és erre alkalmas szoftver) szükséges. Az intracranialis artériák kontrasztanyagos TCCD- (transcranialis color Doppler) vizsgálatával több helyen foglalkoznak külföldön 21 és történtek hazai vizsgálatok is. A coronariák és myocardium ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálata a kardiológiai centrumokban történik. A szono-hysterosalpingographia (szono-hsg) célja az, hogy az ionizáló sugárzás kiváltásával ítéljük meg a tubák átjárhatóságát, azonban kontrasztanyag és finanszírozás hiányában nálunk nem terjedt el a módszer. A húgyúti alkalmazási lehetôség a transrenalis drénen beadott ultrahang-kontrasztanyag az üregrendszer ábrázolására 5, 6. A húgyhólyag feltöltése hígított ultrahang-kontrasztanyaggal és mictio közben a gyermekkori vizeletreflux kimutatása megalapozott indikációnak látszik, a közölt adatok alapján Közel egymillió ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat kapcsán megállapítható, hogy a SonoVue biztonságos, alacsony szövôdményaránnyal alkalmazható kontrasztanyag 5, 23. A súlyos reakciók száma 0,008%, ami alatta marad a CT-ben vagy az MR-ben használt kontrasztanyagok rátájának. Az elôírások tartalmazzák az enyhe és súlyosabb reakciókra vonatkozó adatokat, leírják, mely állapotokra kell különös figyelmet fordítani beadásakor (ischaemiás szívbetegség, súlyos tüdôbetegségek stb.). Mivel az ultrahang-kontrasztanyag esetén is fel kell készülni allergiás reakcióra, ennek azonnali ellátására személyi és gyógyszeres hátteret kell biztosítani. Gyakran feltett kérdés, hogy a mikrobuborékos ultrahang-kontrasztanyag okoz-e légembolizációt. Erre a tapasztalat szerint nem kell számítani a buborékok kis mérete miatt. Ambulánsan végezhetô az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat, de elérhetô kórházi háttér szükséges az alkalmazásához. A vizsgálat elôtti szóbeli és írásbeli tájékoztatás, valamint beleegyezés ugyanolyan módon szükséges, mint más radiológiai kontrasztanyagos vizsgálatnál (iv. urográfia, CT, MR). A MÓDSZER ELÔNYEI, KORLÁTAI ÉS JÖVÔJE Az elônyök a fentiek alapján számosak a hasi vizsgálatoknál: folyamatos, dinamikus vizsgálat végezhetô, a megfigyelés valós idejû, szükség esetén a kis mennyiségû ultrahang-kontrasztanyag beadása ismételhetô. Más országokhoz hasonlóan várható, hogy a kellô megfontolás alapján, precízen végrehajtott ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok csökkenthetik a felesleges CT-, MRvizsgálatok számát és a perkután biopsziák számát is. További szempont, hogy ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat csökkent vesefunkció esetén is végezhetô. Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálat korlátai alapvetôen azonosak az ultrahangvizsgálat általános korlátaival. A hasi szervek vizsgálatát erôsen korlátozhatja a kövérség, nagyobb testalkat, meteorizmus. A csontos mellkasfal nehezíti a máj rekesz 270 Harkányi Zoltán: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban

10 alatt elhelyezkedô szegmentumainak vizsgálatát (S. 7-8). A transzducer mérete (FOV) megszabja az egyidejûleg szkennelhetô szervterület nagyságát. Kétségtelen, hogy más ultrahangvizsgálathoz hasonlóan, a kontrasztanyagos vizsgálat értékelése sokkal inkább szubjektív, mint a CT- és MR-vizsgálatnál, a standardizálás sokkal nehezebb feladat. Ha a natív ultrahangvizsgálat nem végezhetô el megfelelô minôségben, a kontrasztanyagos vizsgálat is sikertelen vagy erôsen korlátozott értékû lesz. Le kell gyôzni a betegek szorongását amiatt, hogy a vénás injekció kellemetlenségét el kell viselniük. Állatkísérletes adatok már utalnak az ultrahang-kontrasztanyag terápiás lehetôségeire is, a mikrobuborékos kontrasztanyagokhoz köthetôk kemoterápiás gyógyszerek egyes daganatok lokális kiegészítô kezelésére vagy thrombolyticumok, lokális thrombolysis céljából. A célzott területen, a megnövelt ultrahangenergia révén, a mikrobuborékok szétpukkasztásával kiszabadul a benne lévô gyógyszer, amely helyben kifejti hatását. A fúziós képtechnika fejlôdésével a CT- és ultrahangvizsgálatok adatai együttesen megjeleníthetôk, ezzel a lokális daganatkezelés pontossága javítható, kombinálva ultrahang-kontrasztanyag alkalmazásával 24. Ö SSZEGZÉS Az ultrahang technikai fejlôdése folyamatos, a készülékek ára csökken, egyre több szakma mindennapi rendszerességgel használja az ultrahang-diagnosztikát. Könnyû elôre látni, hogy a traumatológiai, sürgôsségi centrumok képalkotó diagnosztikájában, onkológiai osztályok betegeinek ellenôrzésében közvetlen és mérhetô haszonnal járhat az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok bevezetése. HBCs keretében már ma is alkalmazható a módszer, és remélhetôleg a nem távoli jövôben nálunk is megkezdôdik a finanszírozása ambuláns betegek vizsgálatára is. A dolgozat nem titkolt célja, hogy felhívja a radiológusok és az egyéb klinikai szakterületeken dolgozó orvosok figyelmét az ultrahang-kontrasztanyag fontos elônyeire a mindennapi gyakorlatban. A lehetôség adott! Mint minden vizsgálatnak, feltételei és korlátai vannak. A hazai ultrahanggépparknak csak kis része alkalmas ezekre a vizsgálatokra. Meg kell tanulni a módszer használatát, és csak a beteg számára várható haszon ismeretében indikálandók az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok. Megjegyzés: A közlemény a 22. Soproni Ultrahang Napokon elhangzott elôadás alapján készült. Irodalom 1. Gramiak R, Shah PM. Echocardiography of the aortic root. Invest Radiol 1968;3: Harkányi Z. Az ultrahang-kontrasztanyagok klinikai alkalmazásáról. Lege Artis Medicinae 1998;8(4): Harmat Z, Battyáni I: Ultrahang-kontrasztanyagok az orvosi képalkotásban. Érbetegségek 2006;13(1): Harkányi Z. Ultrahang-kontrasztanyagok a klinikai gyakorlatban. UltraSzonográfia. (Második kiadás, szerk.: Harkányi Z, Morvay Z.) Budapest: Minerva; p Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T, et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) Update Eur J Ultrasound 2008;29: ( 6. Weskott HP. International course in contrast enhanced ultrasound of the liver and kidney. Abstracts. Hannover, november Goldberg BB, Hilpert PL, Burns PN, et al. Hepatic tumors: signal enhancement at Doppler US after intravenous injection of a contrast agent. Radiology 1990;177: Wilson SR, Burns PN., Muradali D, et al. Harmonic hepatic US with microbubble contrast agent: initial experience showing improved characterisation of hemangioma, hepatocellular carcinoma, and metastasis. Radiology 2000;215: Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H, et al. The value of contrast enhanced ultrasonography in detection of liver metastasis from colorectal cancer: a prospective double blinded study. Eur J Radiol 2007;62: Quaia E, Bertolotto M, Dalla Palma L. Characterization of liver hemangiomas with pulse inversion harmonic imaging. Eur J Radiol 2002;12: Lu M, Yu X, Li A, et al. Comparison of contrast enhanced ultrasound and contrast enhanced CT or MRI in monitoring percutaneous thermal ablation procedure in patients with hepatocellular carcinoma: A multicenter study in China. Ultrasound Med Biol 2007;33(11): Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, et al. Early stage hepatocellular carcinoma in cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology 2005;234: Ascenti G, Mazziotti S, Zimbaro G. Complex cystic renal masses: Characterization with contrast-enhanced US. Radiology 2007;243(1): Fischer T, Dieckhöfer J, Mühler M, et al. The use of contrastenhanced US in renal transplant: first results and potential clinical benefit. Eur Radiol 2005;Suppl.5E: Napoli V, Bargellini I, Sardella SG, et al. Abdominal aortic M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(7 8):

11 aneurysm: Contrast-enhanced US for missed endoleaks after endoluminal repair. Radiology 2004;233(1): Valentino M, Serra C, Pavlica P, et al. Blunt abdominal trauma: Diagnostic performance of contrast-enhanced US in children. Initial experience. Radiology 2008;246: Lassau N, Lamuraglia M, Chiami L, et al. Gastrointestinal stromal tumors treated with imatinib: monitoring response with contrast enhanced sonography. AJR 2006;187: Lassau N, Chami L, Benatson B, et al. Dynamic contrastenhanced ultrasonography (DCE-US) with quantification of tumor perfusion: new diagnostic tool to evaluate the early effects of antiangiogenic treatment. Eur Radiol 2007;Suppl6: Suzuki C, Jacobson H, Hatschek T, et al. Radiologic measurements of tumor response to treatment: Practical approaches and limitations. RadioGraphics 2008;28: Krix M. Quantification of enhancement in contrast ultrasound: a tool for monitoring of the therapies in liver metastases. Eur J Radiol 2005;Suppl.5E: Droste DW. Clinical utility of contrast-enhanced ultrasound in neurology. Eur Neurol 2008;59(Suppl1): Darge K, Zieger B, Rohrschneider W, et al. Contrast-enhanced harmonic imaging for the diagnosis of vesicoureteral reflux in pediatric patients. AJR 2001;177: Piscaglia F, Bolondi L. Safety of Sonovue in abdominal applications: retrospective analysis of investigations. Ultrasound Med Biol 2006;32: Harmat Z, Battyány I. A virtuális navigáció és az ultrahangos kontrasztanyagok kombinált alkalmazása : az ultrahang-technika legújabb vívmányai az intervenciós radiológia szolgálatában. IME 2007;6(10):50-2. A KLINIKAI ULTRAHANG-DIAGNOSZTIKA TÖRTÉNETE MAGYARORSZÁGON Szerkesztôk: Buzás György Miklós, Harkányi Zoltán, Baranyai Tibor, Harmat György Akadémiai Kiadó, A klinikai ultrahang-diagnosztika története Magyarországon címû könyv a 22. Soproni Ultrahang Napokon szervezett, 40 éves jubileumi alkalomra jelent meg. Két összefoglaló tanulmány keretében, Buzás György Miklós összeállításában a nemzetközi és hazai ultrahang-diagnosztika elterjedésének fôbb állomásairól ad számot. Nyolc interjúban a különbözô szakmák ismert úttörôi beszélnek néha anekdotikus formában az ultrahangvizsgálatok hazai kezdeteirôl. Rövid áttekintés mutatja be az ultrahang-technika fejlôdésének lenyûgözô lépéseit a bistabil módszertôl, a keringésvizsgálatokon át a legújabb, valós idejû 3D ultrahangmódszerekig. A könyvhöz tartozó DVD-n nagyszámú fénykép az ultrahang-diagnosztika elmúlt (nem lezárt) négy évtizedét illusztrálja Magyarországon. Aktualitást ad a könyvnek, hogy az ultrahang-diagnosztika páratlan orvostudományi alkalmazása a világban 60 évvel ezelôtt kezdôdött. 272 Harkányi Zoltán: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban