KONTRASZTANYAGOS VIZSGÁLATOK (RÖNTGEN és ULTRAHANG) GYERMEKKORBAN. Kis Éva

Átírás

1 KONTRASZTANYAGOS VIZSGÁLATOK (RÖNTGEN és ULTRAHANG) GYERMEKKORBAN Kis Éva

2 KONTRASZTANYAGOK az egyes képalkotó eljárások során használt készítmények, melyek a detektálandó jeleket módosítják, a diagnosztikai hatékonyságot javítják a keletkező kép kontrasztosabb lesz; jobban láthatóvá vagy egyáltalán láthatóvá tehetők szervek, szöveti struktúrák, elváltozások Kontraszthalmozás dinamikája szöveti struktúráról információ

3 KONTRASZTANYAGOK Adható: i.v., i.a., oralisan rectalisan, transurethralisan, intracavitálisan Röntgensugár: jód v. bárium-szulfát- tartalmú anyagok MR: gadolinium tartalmú kelátok UH: mikrobuborékok

4 RÖNTGEN KONTRASZTANYAGOK A szerv egészének vagy kis részének sugárnyelő képességét változtatják meg Negatív kontrasztanyagok: környezetükhöz képest csökkentik a sugárelnyelést - levegő, CO2 Pozitív kontrasztanyagok: a vizsgált terület sugárelnyelését növelik

5 POZITÍV KONTRASZTANYAGOK Bárium-szulfát: vízben nem oldódó nem felszívódó vegyület Vizes szuszpenziójú oldata: tápcsatorna vizsgálata Bármivel hígithatjuk, amit a gyerek szeret Perforáció gyanúja esetén nem alkalmazzuk Bárium aspiráció gyulladás, de jobb, mint táplálék vagy gyomornedv

6 POZITÍV KONTRASZTANYAGOK Jódtartalmú kontrasztanyagok : vízben oldódóak, vesén keresztül választódnak ki hasüregből, szövetek közül a savós hártyákon, extracelluláris térből szívódnak fel

7 JÓDTARTALMÚ KONTRASZTANYAGOK OSMOLALITÁS egy oldat molekulaszámát jelenti egységnyi tömegű oldószerben magas, alacsony és izoozmolális kontrasztanyagok a vér osmolalitáshoz viszonyítva magas osmolalitás TÖBB MELLÉKHATÁS VISZKOZITÁS folyadékok áramlási ellenállását jellemzi magas viszkozitás, gyors bevitel kis átmérőjű ér: a kívánt flow rate nem érhető el, könnyebben sérül az ér magasabb hőmérséklet: csökken a viszkozitás (melegebb k.a. kevesebb mellékhatás)

8 MELLÉKHATÁSOK Gyermekeknél ritkábbak, mint felnőtteknél, de Fiziológiás mellékhatások: lokális melegérzés, nausea - gyermekeknél sírás, mozgás, felesleges ismétlés Azonnali 1 órán belül enyhe: k.a. extravasatio, kiütés, orrdugulás, viszketés, fejfájás, hányinger, hányás közepes: bronchospasmus, urticaria, enyhe gégeoedema súlyos: gégeoedema, görcs, hypo- v. hypertensio, tachy-, majd bradycardia, anaphylactoid shock

9 MELLÉKHATÁSOK Késői 1 órán túl Kiütés, viszketés, láz, fejfájás, hányás, izületi fájdalom, oliguria, hypotensio Súlyos reakció: intenzív osztály riasztása, terápia elkezdése Akut ellátáshoz szükséges gyógyszerek a helyszinen legyenek adrenalin, atropin, antihisztamin, só, görcsoldó

10 A vizsgálatot ne ismételjük rövid időn belül A mennyiséget a gyermek testsúlyához adaptáljuk A legenyhébb reakciót is követheti anaphylaxiás shock!

11 KONTRASZTANYAG INDUKÁLT NEPHROPATHIA (CIN) A jódos röntgen-kontrasztanyagok többsége a vesén keresztül választódik ki, így a vesét terhelik Amennyiben a vesefunkció romlása elér egy bizonyos mértéket, akkor kontrasztanyag indukált nephropathiáról (CIN) beszélünk (Se. kreatinin szint emelkedése 44μmol/l vagy 25%, illetve ha a GFR érték csökkenése 25%), általában órával később alakul ki. Gyerekek: becsült GFR érték GFR (ml/min/1,73m2)=(0,41x testmagasság) /Se kreatinin Nincs megfelelő vezérfonal csökkent vesefunkciójú gyermekek esetében

12 GASTROINTESTINALIS TRAKTUS Natív hasi rtg. Felvétel: levegő, mint negatív kontrasztanyag Pozitív kontrasztanyag: p.o., rectalisan Elsősorban bárium tartalmú k.a. Perforatio esetében kontraindikált Újszülöttek, nagyobb gyermekek szív vagy veseelégtelenséggel: alacsony v. izoosmolalis k.a.

13 Nativ hasi felvétel Magas ileus NEGATÍV KONTRASZTANYAG: LEVEGŐ

14 NYELÉSVIZSGÁLAT FELSŐ PASSAGE Újszülöttek, perforatio gyanúja, idegentest : felszívódó k.a. Nagyobb gyermek: bárium Indikáció: szűk Előkészítés: csecsemő etetés előtt Követés: felvételek SUGÁRTERHELÉS!!

15

16 OESOPHAGUS H- fistula Kontrasztanyag itatása, oldalfekvő, hasonfekvő helyzetben Ha nem mutatható ki, nem jelenti, hogy nincs

17 IRRIGOSCOPIA Előkészités Újszülött, csecsemő nincs Kontrasztanyag :újszülött, csecsemő - felszivódó, alacsony osmolalitású Képerősitő! SUGÁRTERHELÉS!!

18 Ileum atresia Meconium ileus Small left colon M. Hirschsprung

19 VESICOURETERALIS REFLUX A vesicoureteralis reflux (VUR) detektálása az egyik leggyakoribb vizsgálat a gyermekradiológiában Módszerek: - Mictios cystourethrographia (MCU) gold standard - Radionuklid cystographia (direkt-indirekt) - Sonocystographia (SC) angol nyelvű irodalomban voiding urosonography (VUS)

20

21

22 KONTRASZTANYAGOS ULTRAHANGVIZSGÁLATOK

23 MIÉRT VAN SZÜKSÉG A KONTRASZTANYAGOS UH VIZSGÁLATOKRA GYERMEKEKNÉL? Gyermekeknél az UH vizsgálat legtöbbször pontosabb módszer, mint felnőttkorban Nincs sugárterhelés Nem szükséges altatás Javítja az UH diagnosztika pontosságát Intravesicalis alkalmazás a vesicoureteralis reflux kimutatására Olcsóbb, egyszerűbb, mint az MR

24 KONTRASZTANYAGOK Sonovue Optison Alkalmazásuk gyermekkorban: nem engedélyezett 1. Off-label 2. Klinikai kutatás

25 SONOVUE ultrahangos kontrasztanyag Az érpályába juttatott, néhány milliliteres mennyiségű, igen apró buborékokból álló folyadék SonoVue- (kénhexafluorid), mely a tüdőn keresztül távozik a szervezetből (kisebb, mint a vvt) A buborékok visszaverik az ultrahangnyalábot és jobb echot adnak, mint a testszövetek. Vizsgálhatók a szívüregek, nagyerek, parenchymás szervek. Felnőttek esetében rutinszerűen alkalmazott eljárás (máj vizsgálatoknál finanszírozott)

26 UH KONTRASZTANYAGOS VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN INTRACAVITALIS ALKALMAZÁS: INTRAVÉNÁS ALKALMAZÁS: Sonocystographia (ce-urosonography) Sonogenitographia -genitalis malformatiok, intersex állapotok, cloaca malformatio) Sono-urethrographia Drainage (abscessus, pleuralis folyadék, fistula, drain positio) Transcraniális Parenchymás szervek, focalis laesiok diff. dg. (tumor, infectio, trauma) Erek állapota Szerv perfusio (trauma, transplantált szerv)

27 VESICOURETERALIS REFLUX A vesicoureteralis reflux (VUR) detektálása az egyik leggyakoribb vizsgálat a gyermekradiológiában Módszerek: - Mictios cystourethrographia (MCU) gold standard - Radionuklid cystographia (direkt-indirekt) - Sonocystographia (SC) angol nyelvű irodalomban voiding urosonography (VUS)

28 különböző fokú üregrendszeri és /vagy ureter tágulat ULTRAHANG a tágulat változása a vizsgálat alatt vastag pyelon nyálkahártya vese dysplasia jelei (kis vese, corticomedullaris diff. csökkenése, hyperreflectiv parenchyma) NEM DIAGNOSZTIKUS!!!

29 VIZSGÁLAT MENETE 1. Nativ ultrahangvizsgálat 2. Katéter bevezetése 2. fiziológiás só + kontrasztanyag ( 0,5-1 ml Sonovue) Hólyag volumen: (kor év+2)x30 3. Ismételt UH 4. UH mictio alatt és utána 5. Urethra ábrázolás (ismételt feltöltés) Szöveti harmonikus képalkotás növeli a kontrasztot és csökkenti a műtermékeket (több reflux epizód) Kontrasztos üzemmód

30 Vesék, háton, sz. sz. hason VUR I. Mictio után VUR I. - kontraszt az ureterben

31 VUR II. kontrasztanyag megjelenik a vesemedencében, nincs tágulat

32 VUR III. pyelontágulat + mérsékelt kehelytágulat

33 IV. jelentős pyelon és kehelytágulat V. jelentős pyelon és kehelytágulat + kanyargós ureter VUR IV-V.

34 INTRARENALIS REFLUX

35 URETHRA ÁBRÁZOLÁSA

36 URETHRA ÁBRÁZOLÁSA SUBVESICALIS OBSTRUCTIO

37 MCU/SONOCYSTOGRAPHIA Sonocystographia érzékenyebb, több reflux detektálható A csak sonocystographiával detektált reflux magasabb fokozatú, mint a csak MCU-val észlelt A sonocystographia alkalmas a negatív esetek szűrésére (a reflux vizsgálatok több mint fele negatív!) Urethra ábrázolására is alkalmas

38 Vizsgálat időtartam: 9-15 perc Nem számoltak be mellékhatásról Európai felmérés: 31 centrum, 4131 gyerek, 0-18 éves Saját esetek: több mint 1000 vizsgálat

39 VUR ÉSZLELÉSE IDEÁLIS MÓDSZER Nincs irradiatio Nincs szedálás Magas szenzitivitás Kitűnő anatómia Olcsó Nincs katéterezés

40 INTRAVÉNÁS ALKALMAZÁS Felnőttkori indikációval azonos, de különösen fontos gyermekeknél: 1. Hasi tumor Máj: hemangioma, hemangioendothelioma-hepatoblastoma ezek ritka betegségek 1. Trauma 2. Gyulladások 3. Transzplantált szervek (máj, vese) 4. Here vagy ovarium torsio (?) Jelenleg nincs gyermekeknél engedélyezett kontrasztanyag

41 TECHNIKA Ugyanaz, mint felnőtteknél, de a dózist a gyermek korát (súlyát) tekintetbe véve kell meghatározni (előzetes vénabiztosítás, nagy átmérő, gyors adagolás, utána só) 0,5-2,4 ml Sonovue i.v. gyors keringés Diagnosztikus összehasonlító vizsgálatok: Kevés vizsgálat, alacsony betegszám 74 gyermek ( 9 közlemény, ebből 7 case report) Alkalmas készülék, gyakorlott vizsgáló (centrum)

42 Intravenous Application of Second-Generation Ultrasound Contrast Agents in Children: A Review of the Literature M. Piskunowicz,W. Kosiak, T. Batko, Ultraschall in Med 2012; 33: Részletes elemzés n = 32 Legalább egy 18 év alatti gyermek volt n = 20 Case report n = 7 Eredeti közlemény n = 2 27 hasi trauma éves (Valentino, 2008) 30 gyerek máj transzplantáció után - 4 hónapos-10 éves (Bonini, 2007)

43 23 közleményben a betegek kora 3-17 éves között volt 13 közleményben 15 és 17 éves között Csak 9 közleményben írják le részletesen a módszert Nolsoe C, Piscaglia F, dietrich CF, Gritzmann N, Sporea I, ter Haar G (2011) Primum non nocere? Why can t we use second generation ultrasound contrast agents for the examination of children? Ultraschall in Med 32:83-86 Letter to the Editor Primum non nocere?why Can twe Use Second Generation Ultrasound Contrast Agents for the Examination of Children? M. Piskunowicz et al. Ultraschall in Med 2011; 32: 83 86

44 A gyógyszerek regisztrációs folyamata világos, szigorú és nincs kivétel A gyermekkorban alkalmazott gyógyszerek 70 %-a off label, csak a szülő beleegyezése után adható Ez alól a a Sonovue sem kivétel Sajnos ezek a szabályok (melyek a betegek érdekeit védik) néha limitálják az esetleges hasznosság érvényesülését A gyermekgyógyászati indikáció ritka, így ezek a vizsgálatok nem tartoznak a cégek prioritásai közé, gazdasági szempontok miatt

45

46 ÖSSZEFOGLALÁS I. RÖNTGEN KONTRASZTANYAG A vizsgálatot ne ismételjük rövid időn belül A mennyiséget a gyermek testsúlyához adaptáljuk A legenyhébb reakciót is követheti anaphylaxiás shock! A röntgenkontrasztanyagok alkalmazása egyben sugárterhelést is jelent

47 ÖSSZEFOGLALÁS II. UH kontrasztanyag Az UH kontrasztanyag hasznossága gyermekkorban vitathatatlan Kevés beteget érint, de nagy haszonnal jár Nincs irradiatio Sok esetben definitív diagnózis, ezért további vizsgálatok elkerülhetők Nincs mellékhatás Kevés vizsgálat Off label, egyenlőre az is marad

48