Hepatitises betegek. Makara Mihály dr.

Átírás

1 Hepatitises betegek felismerése, kivizsgálása Makara Mihály dr.

2 Hepatitisvírusok A B C D E Inkubáció (30) (90) (60) (30) (40) Típus RNS, DNS kettős, heptovirus hepadnavirus RNS, hepacivirus RNS, deltavirus RNS, hepevirus Átvitel faeces vér/szex vér vér/szex faeces Chronikus nem igen igen igen nem Preventio oltás (ajánlott) oltás 14 év iskola vérszűrés, rizikó-kerülés vérszűrés, rizikó-kerülés Kínában oltás: Hecolin

3 Hepatitisvírusok A B C D E Szövődmények cholestasis chronikus chronikus chronikus hepatitis, hepatitis, hepatitis, HCC HCC HCC? terhesekben fulminans Megjelenés < 6 év, <10% 6-14 év, 50% >14 év, 80% < 5 év, <10% > 5 év, 50% % HBV fellángolása sok tünetmentes Hazánkban 2010-ben acut eset ? 50

4 Hepatitis A Hazánkban 2010-ben 207 HAV esetet jelentettek. Kisebb helyi járványok Lakosság nem védett Kevert gamma globulin hatásossága csökken (5 éve még elég volt) Aktív oltás (járvány esetén is adható - Monroe)

5 HEPATITIS A : EPIDEMIOLOGY Emerging Infections Program, Hepatitis Surveillance Sites, Potential Source of Infection or Risk Factor for Hepatitis A in US IDU = Injection drug use MSM: men who have sex with men Source: Klevens RM, et al. Arch Intern Med. 2010;170:

6 HEPATITIS A : EPIDEMIOLOGY Impact of Hepatitis A Vaccine on Estimated Total New Hepatitis A Infections in U.S., : ACIP Recommends Universal Childhood Immunization 1996: ACIP Recommends for High-Risk Groups 1999: ACIP Expands Recommendations 1995 HAV Vaccine Licensed Source: CDC Division of Viral Hepatitis. Statistics and Surveillance.

7 Hepatitis Aserologia Panaszok anti-hav IgG Titer GPT Széklet HAV anti-hav IgM Hónapok

8 Hepatitis-A kezelése Tüneti Alkoholtilalom Gyógyszerek áttekintése (lassuló metabolizmus); anticoncipiens elhagyása, altatók, nyugtatók kerülése Fulminans: általában 50 év felett, intenzív, transplantatiós centrum (MARS).

9 Hepatitis B Hazánkban 2010-ben 59 acut HBV esetet jelentettek. Terhesek HBsAg szűrése és aktív oltás 14 éves korban 1999 óta (1985 előtt születettek fogékonyak!) + foglalkozások mellett. Fulminans, halálos acut infectio lehet: csak ilyenkor javasolt nucleozid analóg (off label) Acut D: kettős fertőzés vagy B fellángolása

10 Acut hepatitis B Engleberg, et. al., Schaechter s Mechanisms of Microbial Disease, Fourth Edition, Chapter 43, published by Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.

11 Hepatitis B serologia értelmezése CDC WEB site:

12 Acut hepatitis C Hazánkban 2010-ben 10 acut HCV esetet jelentettek. Iv. drog, tetoválás, transfusio (ritka) Se oltás, se protektív ellenanyagok nincsenek IL28b CC genotípusú betegek nagy része spontán gyógyul Acut HCV kezelése kísérleti (Peginterferon +/- ribavirin 6-12 hónap)

13 Acut hepatitis E Hazánkban 2010-ben 50 acut HEV esetet jelentettek. Genotípusok: 1-2. csak ember, 3-4. sertés és rágcsálók is. Terhesekben halálozás 15-25% Ribavirin? - embriotoxikus

14 Hepatitis E előfordulási gyakorisága

15 Acut hepatitis: kivizsgálás Anamnesis Fizikális vizsgálat Enzimek, vérkép, Vesefunkciók (KN), We, vércukor Prothrombin (INR) Cholinesterase, albumin (lassabb) Hasi UH (doppler) Etiológia

16 Hepatitis syndroma differenciáldiagnosztikája I. Bacterialisfertőzések Leptospirosis Q-láz Sepsis Egyéb vírusok EBV, CMV, HSV, VZV, enterovirusok Kérdéses szerep: HGV, TTV, SENV Sárgaláz, súlyos Dengue-láz Paraziták Amoeba, toxoplasma

17 Hepatitis syndroma differenciáldiagnosztikája II. Gyógyszerek Toxinok Autoimmun Keringési elégtelenség, Budd Chiari sy. Izomláz Obstuctio(daganatok) +/- cholangitis Terhességi cholestasis Anyagcsere Wilson ASH, NASH

18 Idült májgyulladást okozó hepatotrop vírusok HBV nem cytotoxikus Stabil Sok tünetmentes hordozó Hepatitisek 90%-a gyógyul (évente 10% spontán seroconversio) HCV Cytopathogen-steatosis Instabil, sok variábilis régió 70-90%-a az anti-hcv seropozitiv embereknek PCR pozitív, többségük beteg, kezelendő

19 Normális májenzimek Normális, ami átlagos? Sejtszétesés normális üteme = normális enzimek = alatt (GPT-ALT norm.: IV/l 37 -on) emelkedés = normál értéken belül marad Fellángolások lehetnek Normál GPT-ALT 40-90% fibrosis (F2), illetve progressiót mutat kezelendő!

20 Izolált anti HB c IgG véradáskor Anti-HCB, HB s Ag negatív! -90%-uk anti HB s pozitív gyógyult hepa maradék alacsony - oltáskor booster HBV DNS pozitív- ablak egyéb vírus?

21 Biopszia értékelés: HAI

22 Biopszia értékelés: fibrosis

23 Extrahepatikus megnyilvánulások Arthralgia, myalgia mindkét vírus, acut és cirrh. is. Polyarthritis (főleg HBV) Cryoglobulinaemia (főleg HCV) Cryoglobulinaemia hátterében 40-90% HCV-betegek 50%-ában kimutatható, kevés a tünetes

24 Extrahepatikus megnyilvánulások Sjögren-syndroma (HCV) Polyarteritis nodosa (HBV) Vasculitisek, purpura (mindkét vírus, cryoglobulinaemiával associált) HCV associált rheumatid arthritis 30-80% RF pozitív 10-40% ANA pozitív Lichen planus

25 Veszedelmes viszonyok Perinatalis Gyermekkori Felnőttkori Immuntoleráns hordozó HBeAg + HBV DNS mennyisége Immun aktív chronikus hepatitis HBeAg + Semiimmun hordozó HBeAg - Reaktív chronikus hepatitis HBeAg - Acut hepatitis Gyógyult: HBeAg - HBsAg - HBeAg ============= pozitív Anti-HBe ========================= pozitív HBsAg ===================================== pozitív Anti-HBs pozitív Anti-HBcIgG ====================================== pozitív

26 Különbözünk az ázsiaiaktól Európai : B vírushordozás stabil : rosszabbul reagál a hepatitis interferon kezelésre (HCV) Ázsiai : 5 év alatt 10-25% immun clearance : interferon kezelésre jobban reagálnak (HCV)

27 A hepatitis B vírus genotípusai földrajzilag különbözőek

28 A hepatitis B vírus genotípusai különbözőek Természetes lefolyásban A: több fibrosis, A1: gyakori HCC, interferonra jobban reagál (HBe seroconversio: 47 %) B: B2-6: fiatalabb korban HCC C: több fibrosis, HBeg sokáig perzisztál (47 éves korra 50%), C1-2: HCC gyakori D: interferonra rosszul reagál (HBe seroconversio: 25 %)

29 Chronikus hepatitis-b kivizsgálási protokoll Alapvizsgálatok HBsAg pozitív, IgM-anti-HD pozitív HBV DNS pos., HDV negatív Peg-IFN/IFN Decompenzált cirrhosis nincs Decompenzált cirrhosis van HBeAg poz: HBV DNS > IU/ml HBeAg neg: HBV DNS > IU/ml NA HBeAg poz: HBV DNS < IU/ml HBeAg neg: HBV DNS < IU/ml ALT kóros ALT norm. ALT kóros ALT norm. FibroScan: LS 6 KPa LS<6 KPa LS 6 KPa LS<6 KPa Májbioszia: HAI és/vagy stage > 1 Májbiopszia HAI és/vagy stage = 1 Peg-IFN/IFN vagy NA Obszerváció, kivéve speciális esetek Kötelező lépés Nem kötelező lépés (opcionális)

30

31 Esetek USA-ban icterus Végbélműtét India Magas ALP, GGT, negatív UH Tesco árufeltöltő 34 éves ff, 1 hete icterus

32 Köszönöm a figyelmet!