Hemolitikus urémiás szindróma, a komplementrendszer vizsgálata

Átírás

1 Hemolitikus urémiás szindróma, a komplementrendszer vizsgálata Prohászka Zoltán Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Füst György Komplement Diagnosztikai Laboratórium Budapest prohoz@kut.sote.hu Továbbképzés Gyermekgyógyász Szakorvosok részére,

2 Betegbemutatás (GL HUN193) 8 hónapos fiú Sápadtság, gyengeség, anémia tünetei, hasmenése nem volt Hgb 62 g/l, Plt 42 G/L, WBC 11 G/L, Crea 196 umol/l, LDH 4250 U/mL Kritikus klinikai státusz, romló vese- és kardiális funkció Többszörös plazmainfúzió mellett is progrediáló betegség Munkadiagnózis: ahus (KM HUN200) 8 éves fiú Gyengeség, hányás, hasi fájdalom, icterus, sötét vizelet, láza és hasmenése nem volt Hgb 106 g/l, Plt 44 G/L, WBC 7,8 G/L, Crea 159 umol/l, LDH 4300 U/mL, EHEC negatív Stabil klinikai állapot Többszörös plazmaferezis, FFP szubsztitúcióval Munkadiagnózis: ahus

3 Klinikai gyanú: hányás, hasmenés, anaemia, thrombocytopaenia, veseelégtelenség, neurológiai tünetek Klinikai diagnózis: Thrombotycus microangiopathia (TMA) Haemolyticus anaemia (Htk<30%) LDH (>450 U/l) indirekt Bi, vizelet ubg haptoglobin szabad haemoglobin fragmentocyták, schistocyták reticulocytosis Coombs negatív Egyéb okok kizárása Thrombocyta szám (< /l) Veseelégtelenség: HUS (Gasser-sy) Neurológiai tünetek: TTP (Moschcowitz sy) Slide thanks to Dr. Kline Bolton, UVA. Thromboticus microangiopathia (TMA): Olyan veselaesio, amelyben a glomerulusokban és a kis arteriolákban thrombusok vannak Curtesy of Diana Krapman

4 A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint 1: Ismert molekuláris etiológia, ( primer, idiopathiás kórformák) 1.1 Fertőzéses 1.2 A komplement regulációs folyamatok károsodása 1.3 A von Willebrand faktor hasító proteáz (ADAMTS13) károsodása 1.4 Károsodott cobalamin-c metabolizmus A: Shiga- és verocytotoxin (shiga-like toxin) termelő baktériumok okozta fertőzések (enterohaemorrhagiás Escherichia coli törzsek, Shigella dysenteriae 1-es típus, Citrobacter (Campylobacter) B: Neuraminidázt termelő kórokozók (Streptococcus pneumonae, H1N1) okozta fertőzések A: A komplement reguláció zavara genetikai eltérések miatt B: Szerzett komplement regulációs zavarok, pl. H-faktor ellenes autoantitest A: Az ADAMTS13 zavara genetikai eltérések miatt B: Szerzett ADAMTS13 zavar autoantitest miatt 1.5 Kinin indukált formák Gyógyszer vagy táplálék Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3): alapján

5 A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint 2: Ismeretlen molekuláris etiológia, (szekunder formák) 2.1 HIV fertőzés Ritka 2.2 Malignus betegség, kemoterápia vagy ionizáló sugárzás 2.3 Gyógyszerek (calcineurin gátlószerek, orális fogamzásgátlók, ticlopidin, clopidrogel) 2.4 Terhesség, HELLP szindróma Gyakori Gyakori Gyakori 2.5 SLE, antifoszfolipid szindróma Gyakori 2.6 Glomerulopátia Gyakori 2.7 Az első részbe nem tartozó familiáris formák 2.8 Nem klasszifikált, egyéb Ritka pl. pancreatitis, sepsis (Gyakori) Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):

6 A thromboticus microangiopathiák klinikai lefolyása Predispositio Közvetlen kiváltó ok Akut shub: hemolízis, alacsony thrombocytaszám Gyakori szövődmény, tartós károsodás D+HUS Shiga-like toxint termelő kórokozó ahus Komplement defektus (mutáció, autoantitest) ESRD, dialízis, tx P-HUS Invazív pneumococcus infekció? TTP (Moschcowitz sy) DR11/DQ3 hordozás Anti-ADAMTS13 Neurológiai deficit ADAMTS13 mutáció Congenitalis TTP (Upshaw-Schulman sy) Neurológiai deficit Szekunder HUS/TTP? Súlyos alapbetegség; ennek resolutioja esetén gyógyulás

7 Akut shub (LDH, plt, fragmentocyta) Korai relapszus/exacrebatio (<3 hét HR/CR-t követően újabb shub) Relapszus (>3 hét CR után ismételt shub) Ferezis Immunszuppresszió Hematológiai remisszió (HR) (LDH csökkenő v. normál, plt két egymást követő napon >150, nincs fragmentocyta, aktív klinikum ) Komplett remisszió (CR) (Tartósan jó plt szám, hemolízis jelei nélkül klinikum legfeljebb maradványtünetekkel)

8 1.1: Fertőzéses eredet (gyermekek többsége) Típusos, diarrhea pozitív, D+HUS Shiga-like toxin termelő kórokozók (STEC E. coli, Shigella fajok) A kórokozók pathogén-faktor koktélt termelnek. Stx-ellenes antitest csak a betegek kis részében alakul ki. A hatékony, csoport-specifikus immunológiai memória miatt relapszus kifejezetten ritka ebben a formában. Ha nincs közös expozíció, akkor családi halmozódást sem mutat ez a forma. Prognózisa jó. Kezelése szupportív, antibiotikum adása mellett növekedhet a szabad Stx mennyisége. Állati fehérje mentes diéta javasolt májusi járvány: új törzs, E. coli O104:H4, ESBL törzs, sorbitol fermenting. Forrása feltehetően marhatrágyával fertőzött zöldségféle. Campylobacter jejuni (dysenteriák többsége, havonta ~500 eset), HUS szövődmény előfordulhat

9 1.1: Fertőzéses eredet, a kivétel : P-HUS Neuraminidázt termelő kórokozók (S. pneumoniae) Az egyetlen direkt Coombs pozitív forma A betegek típusos életkora <2 év Az akut mortalitás igen magas, azonban relapsust ebben a formában nem írtak le. A betegek plazmájában kimutatható a neuraminidáz, ami az endothel sejtek, vörösvértestek és vérlemezkék felszínéről eltávolítja a sziálsav tartalmú oldalláconkat. Ennek hatására felszínre kerül a Thomsen-Friedenreich (T-) antigén, amely ellen természetes, IgM izotípusú, poliagglutinációt okozó antitestek találhatók csaknem minden emberben. Fő vércsoport meghatározása nehézkes lehet, autokontroll pozitivitást okozhat. A szerológus figyelmét tanácsos felhívni előre erre a lehetőségre (monoklonális reagensekkel rejtve maradhat)

10 1.2: A komplement-mediált, atípusos HUS patogenezisének áttekintése 1. Nem shiga-toxin okozta HUS (gyermekkorban kb. esetek 10-15%-a, felnőttkorban esetek többsége) A komplement alternatív útvonal sérült regulációja áll a betegség hátterében Genetic studies into inherited and sporadic hemolytic uremic syndrome Warwicker and Goodship, 1998

11 1.2: Az atípusos HUS (ahus) molekuláris oka az endothel felszín thrombogenitásának fokozódása komplement szabályozási zavar miatt Komplement-szabályozási zavar Genetikai (HF, >IF, >MCP, >>C3, >>BF mutációk, kb 60-70%-ban található meg) Szerzett anti-hf antitest, 8-10% prevalencia, főleg 5-10 éves gyerekek Kapcsolatot mutat a CFHR1-3 gén delécióval Korai, megfelelő kezelés mellett (plazmaferezis+immunszuppresszió) 25% rekurrencia Késői, nem megfelelő kezelés mellett rekurrencia ~50%, ESRD 27% A komplement szabályozási zavar nem oka a HUS klinikai tünetegyüttesnek, csak a fogékonyságot okozza. A szindróma kiváltó oka nem ismert (infekció?). Tartós remisszió esetén is kimutatható a komplementreguláció zavara és tartós aktivációja mutáció pozitív betegekben. A mutációk penetranciája alacsony (kb. 50%) Multifaktoriális betegség, a betegség-módosító genetikai tényezők és a környezet szerepe alapvető

12 A komplement-mediált, atípusos HUS patogenezisének áttekintése 2. Prediszpozíció, ritka genetikai variációk Komplement regulátorok mutációi (CFH>MCP>CFI>>THMB>CFB>C3>CFHR5>egyéb) Prediszpozíció, gyakori genetikai variációk ( complotype ) Haplotípusok CFH H3/H8 MCPggaac Kópia-szám eltérések CFHR1-3 deléció Prediszpozíció, autoantitestek 8-10% prevalencia, főleg 5-10 éves gyerekek Kapcsolatot mutat a CFHR1-3 gén delécióval Korai, megfelelő kezelés mellett (plazmaferezis+immunszuppresszió) 25% rekurrencia Késői, nem megfelelő kezelés mellett rekurrencia ~50%, ESRD 27% Közvetlen kiváltó trigger Infekció Terhesség

13 Klasszikus út Lektin út Alternatív út Terminális út

14 A saját sejtek védelme a túlzott alternatív-út komplementaktiváció ellen: a komplement reguláció áttekintése Kofaktor aktivitás Decay-accelerating aktiviás C3f C3f BF BF IF IF HF ic3b Saját sejt felszíne MCP ic3b -

15 A komplementgénekben kimutatott mutációk előfordulási gyakorisága és egyes jellegzetességeik Komplement fehérje H faktor Membrane cofactor protein, CD46 I faktor B faktor C3 CFHR1-3 Előfordulás, funkció Szérum, kofaktor Sejtfelszín, kofaktor Szérum, szerin proteáz Szérum, szerin proteáz Szérum Szérum kofaktor Endothel sejt Gyakoriság ahus betegekben (%) Kb. 5% Klinikai kimenetel Rossz Jó Rossz Rossz Nincs adat Rossz? Thrombomodulin Vesetranszplantációt követő visszatérés esélye Nagy Alacsony Nagy Nincs adat Nincs adat Megfelelő kezelés mellett jó? Kavanagh D, Richards A, Atkinson J. Complement regulatory genes and hemolytic uremic syndromes. Annu Rev Med. 2008;59: Véronique Frémeaux-Bacchi, French cohort, ENCHD, Visegrád, 2009, személyes közlés, Delvaeye, NEJM, 2009 July

16 A Semmelweis Egyetem III. Sz. Belgyógyászati Klinika Kutatólabortóriumában 2007 augusztus és 2012 október között vizsgált TMA-gyanús betegek és családtagok diagnózisonkénti megoszlása TTP (ADAMTS13 deficiens) sec HUS/TTP Egészséges családtag D+HUS ahus Egyéb diagnózis HELLP Eg. mutáció hordozó Pneumococcus-HUS Összesen Személyek száma Diagnózisok megoszlása TTP sec HUS/TTP egészséges D+HUS ahus egyéb HELLP eg mutáció hordozó P-HUS

17 Főbb beküldők TMA kivizsgálásra

18 A patogenezis és s a diagnosztika illusztrálása: sa: MN Fiatal nőbeteg (1991) HUS epizódja szülést követően alakult ki (2011.december) Plazmaferezis és immunszuppresszió mellett remisszió, azonban szérum komplement profil tartósan kóros, kivizsgálás Klasszikus összkomplement (CH50/ml) (48-103) 34 Alternatív összkomplement (%) (70-105) 21 C3 g/l (0,9-1,8) 0,58 C4 g/l (0,15-0,55) 0,19 HF:Ag mg/l ( ) 363 IF % (70-130) 56 BF % (70-130) 66 Anti HF IgG neg

19 MN, folyt. Két C3 mutáció (het. Lys104Glu és het. Asp1457His ) Heterozigóta MCPggaac rizikó- haplotípus Heterozigóta CFH H3 rizikó- haplotípus Terhesség, mint közvetlen kiváltó tényező

20 Betegbemutatás, összefoglalás Változó Életkor, nem GL 8 hónapos fiú KM 8 éves fiú Munkadiagnózis ADAMTS13 activity (67-147%) ADAMTS13 autoantibody Complement C3 ( g/l) Factor B:Ag (70-130%) AP activity (70-105%) Anti-FH IgG ahus 27 No neg ahus 76 No Erős poz Etiológiai diagnózis Megjegyzés ahus, CFH hiányos FH:Ag mérhetetlen CFH Ser722X és CFH H3 rizikó haplotípus ahus, autoimmun CFHR1-3 deficiencia

21 1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vwf megjelenése miatt Az ADAMTS13 metalloproteáz feladata a vwf érett struktúrájának kialakítása Hiányában ultranagy vwf faktor multimerek kötődnek az endothelsejtek felszínéhez Hiányát okozhatják Mutációk (veleszületett forma, Upshaw-Schulman sy, ritka) Autoantitestek (szerzett forma, Moschcowitz sy, gyakori) Konszumpció (szekunder forma, gyakori)

22 1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vwf megjelenése miatt Ép funkció ADAMTS13 Éretlen ULVWF Érett VWF dimerek, stb

23 1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vwf megjelenése miatt ADAMTS13 sérülés ADAMTS13 mutáció ADAMTS13 gátló antitest Y Thrombocyta adhézió Thrombocyta aktiváció Éretlen ULVWF Komplementaktiváció Endothelaktiváció Thrombocyta degranuláció Thrombocyta aggregáció Thrombus

24 Terápiás megfontolások a pontos, etiológiát is feltáró klasszifikálás szempontjából Autoantitest mediált folyamatban (ADAMTS13 inhibitor, anti-hf autoantitest): Plazmaferezis (hematológiai remisszió eléréséig), parallel cyclophosphamid lökésterápia. Alternatíva: rituximab Plazma szubsztitúció perzisztáló autoantitest mellett indokolt lehet Regulátor hiányos vagy funkciónyeréses folyamatban ahus: Plazmaferezis hematológiai remisszióig, elmaradó válasz esetén eculizumab (anti-c5 monoklonális antitest) ADAMTS13 hiány: Plazmaferezis hematológiai remisszióig, sikertelenség esetén tartós plazma szubsztitúció Immunszupresszió indokoltsága kortikoszteroiddal kérdéses

25 Az ahus és a TTP prognózisa ahus: Rossz prognosztikai jel a mutáció jelenléte (HF, IF, BF, C3, ADAMTS13) és a korai (<6 hónap) kezdet Jó prognózissal jár azonban az MCP mutáció (ESRD ritka) Rossz eséllyel funkcionál a mutáció pozitívakban a vese-graft egy éven túl (80% kilökődik), de bíztató eredményeket ismertettek eculizumab kezeléssel fenyegető graft vesztés esetén Sokkal jobb prognózist írtak le máj-vese transzplantáltakban mutáció pozitívakban, de a betegek többnyire elutasítják ezt a lehetőséget Az új (Saland JM, 2009) protokoll (PEX védelemben végzett transzplantáció) szerint végzett eddigi négy kombinált transzplantáció után sikeres kimenetelt írtak le (újabban eculizumab védelemben is végeznek szóló vese-tx-t mutáció pozitív betegekben) TTP: Rossz prognosztikai jel az anti-adamts13 antitestek perzisztálása alacsony ADAMTS13 aktivitással A betegek követésére a vérkép és az LDH elegendő, az ADAMTS13 és a komplement paraméterek megítélésével még kevés hosszútávú tapasztalat van.

26 ahus mutációs adatbázis: TTP adatbázis: Köszönetnyílvánítás a klinikus kollégáknak Reusz György és Szabó Attila, I Sz Gyermekgyógyászati Klinika, Semmelweis Budapest Velibor Tasic, Dept. Ped. Nephrol, Univ. Child. Hosp Skopje, Macedonia Christina Mitterbauer, Wilhelmspital der Stadt Wien, Nephrologie, Wien, Austria Dóczy Andrásné, Márta (Komplement) Szigeti Antalné, Ili (ADAMTS13) Szilágyi Ágnes, genetikai meghatározások , szilagi@kut.sote.hu Prohászka Zoltán , 57379, prohoz@kut.sote.hu Orvosi Hetilap: 2008 Július 6;149(27): Hypertonia és Nephrológia: 2010; 14(5): (diagnosztika és akut kezelés) Hypertonia és Nephrológia: 2011; 15(2): (hosszú távú kezelés, prognózis)