Az akut vesekárosodás (AVK) korszerű diagnosztikája és kezelése

Átírás

1 Az akut vesekárosodás (AVK) korszerű diagnosztikája és kezelése Varga Andrea dr. - Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont és Szent György Kórház, Nefrológiai részleg Székesfehérvár Belgyógyászat továbbképzés

2 Az akut VK definiciói Akut Vese Károsodás (AVK) a vesék hevenyen romló működése, melyet nemzetközi megállapodás szerint a diurézis és a se-kreatinin szint emelkedésével jellemeznek. Ezen kívül még számos, finom indikátora van. 2. Az akut vesekárosodás (AVK) fogalma* AVK-ról beszélünk, ha - a se-kreatinin értéke 48 óra alatt több mint 26.5 umol/l-rel, vagy a kiindulási szint több mint 1.5x-re emelkedik - ill. a vizelet mennyisége 6 óra alatt kevesebb, mint 0.5 ml/kg/óra (normalizált ttkg) * A Kidney International-ban 2012-ben közölt legutóbbi ajánlás szerint

3 Az akut VK diagnosztikája Mielőbb ki kell deríteni az AVK lehetséges okát, különös tekintettel a reverzibilis tényezőkre. (NG) * Az ajánlott vizsgálatok mielőbbi elvégzése általános feladat, a nefrológiai konzultáció alapja. A késlekedés a helyes döntéseket késleltetheti. * A Kidney International-ban 2012-ben közölt legutóbbi ajánlás szerint

4 Az AVK diagnosztikus támpontjai Az alapos, mindenre kiterjedő kóroki feltárás Külső behatások és endogén okok mérlegelése Renális kórelőzmény, hajlamosító tényezők mérlegelése A diurézis, renális tünetek prehospitális dinamikája A vesék ultrahang (CT) képe, változása A vizelet üledék alapos, mikroszkópos értékelése A só-folyadék és ozmotikus viszonyok felmérése A sav-bázis viszonyok felmérése A diurézis és ozmotikus viszonyok változásának kellő ütemű követése, a konzervatív kezelés hatásának értékelése

5 AVK vagy AVE? Akut Vese Károsodás vagy Akut Vese Elégtelenség? Veseelégtelenség = GFR csökkenés Nem minden AVK vezet GFR csökkenéshez!

6 Neutrofil gelatinase asszociált lipocalin (NGAL) ürítés szívműtét után Vizelet NGAL ürítés itt kezdett csak emelkedni a se-kreatinin 24 óra A veseszövet károsodás érzékeny indikátora, a vese troponinja Hasznos, de költséges, ma még nem a napi diagnosztika része

7 A vizelet NGAL ürítés érzékenyen differenciál Prérenális azotémiában nem emelkedik

8 Az akut vesekárosodás típusai és gyakori okai kórházi eredetű 80 % közösségben szerzett antibiotikum, kontraszt! 20 % Prerenális Renális Posztrenális Fontos elkülöníteni!

9 A prérenális azotémia patogenezise Volumen depléció Renális vazokonstrikció Szívelégtelenség Májelégtelenség Szepszis Fokozzák GFR csökkenés Csökkentik

10 Miért fontos az AVK konzultálásához A se- és vizelet-na együttes értékelése? Mert csak így lehet a tubuláris működéseket, a fokozott reszorpciót vagy kóros vesztést, ezzel a renális-prérenális eredetet (stádiumot), ill. esetenként a kóros ADH szabályozást megítélni. A se- és vizelet ozmolalitás együttes értékelése? Mert csak így lehet a vesék koncentráló működésének állapotát, a szabadvíz vesztés mértékét, a dehidráció vagy hiperhidráció típusát megítélni. Hiponatrémiás lehet pl. a dehidrált és hiperhidrált beteg is, megítélésre a klinikum nem elég A se-ca és P azonnali vizsgálata Mert az AVK-ban nagyon gyakori a hipokalcémia és hiperfoszfatémia, ennek részben diagnosztikus, részben nyilvánvaló terápiás jelentősége van. Nem ritkák a P-tartalmú előkészítő laxánsok okokzta foszfát-nefropátiák. A se-kn/kreat és a vizelet KN/kreat azonnali értékelése Mert ezekből az adatokból lehet a tubuláris működést megítélni és a furosemidtől nem befolyásolt frakcionális exkréciót számítani

11 A prérenális / renális vesekárosodás elkülönítése A nátrium és a karbamid frakcionális exkréciójának számítása ( vizelet-kn / se-kn ) helyett ( vizelet-kn / se-kn ) 35% alatt = prérenális azotémia

12 A prérenális / renális vesekárosodás indikátorai ( vizelet-kn / se-kn ) A teendők, konzervatív kezelés elemei csak a teljes panel értékelésével tervezhetők helyesen

13 Az AVK konzervatív kezelésének elemei Az anamnesztikusan valószínűsített létrehozó ágensek eliminálása Célzott só-folyadékterápia, a prérenális okok korrekciója (Furosemid hiperhidrált esetekben megkísérelhető, Dopaminnak nincs helye a kezelésben, a forszírozott diurézis veszélyes, költséges, célszerűtlen, időhúzó beavatkozás) A terápia hatásának a történések sebességéhez adaptált nyomonkövetése ( diurézis, se-kreat, ionok ) A folyadékbevitel korlátozása az ürítési képesség arányában A fehérjebevitel normalizálása (0.8 g/nttkg/nap), fokozott energiabevitel (35-40 kcal/nttkg/nap) Dialízis indítása idejében! (RIFLE vagy AKIN kritériumok szerint). Az egfr heveny VK-ban nem megfelelő paraméter

14 A dialízis indikációja hiperkalémia? acidózis? perikardiális dörzszörej?? kritikus mértékű és tartamú oligúria! kritikus mértékű se-kreatinin emelkedés! A RIFLE kritériumok alapja feltéve, hogy a dehidráció és elektrolit kisiklások diagnosztikája pontos volt és azok célzott korrekciója dokumentáltan, időben megtörtént (Igy lehet csak felelősen eldönteni, hogy kit és mikor ne dializáljunk. Ez a legnehezebb. A defenzivitás = iatrogénia)

15 Az akut vesekárosodás RIFLE kritériumai Kellum J et al. Workgroup1. Definition of ARF ADQI II. Conference 2002 GFR - kritériumok Diurézis - kritériumok R isk Se-kreat 1.5x, vagy GFR > 25% Diurézis 5 ml/kg 6 órán át VK Kockázat I njury Se-kreat 2x, vagy GFR > 50% Dialízis indítás! Diurézis 5 ml/kg 12 órán át (vese)lézió F ailure Se-kreat 3x, GFR > 75%, vagy Se-kreat 352 μmol/l Diurézis 3ml/kg 24 órán át, vagy anúria 12 óra Manifeszt AVK L oss E SKD Persistaló AVE a veseműködés teljes hiánya > 4 hétig Végstádiumú VE = > 3 hónapig Tartós AVK Végállapotú VE

16 Dialízis - alapfogalmak diffúzió ( = dializátum áramlás) ultrafiltráció konvekció hemodialízis hemodiafiltráció hemofiltráció folyamatos vesepótlás UF HD HDF HF CRRT

17 Diffúzió Qb ml/min Hatásfokát az ellenáramlással növeljük ( a vér és dializátum mozgása ellentétes irányú ) Oldott anyagok mozgása a koncentráció lejtő irányában. KN KN Qd ml/min A nagyobb molekulák azonos pórusméret és konc. lejtő esetén is lassabban jutnak át Mértékét döntően a koncentrációkülönbség befolyásolja időfüggő folyamat. Az idő a dialízis hatásfok önálló tényezője.

18 Ultrafiltráció - konvekció Víz és oldott anyagok mozgása a technikai nyomáslejtő irányában. nyomás-lejtő Kis pórusnagyság ( low flux ) csak víz, só és kis molekulák ( kb. 1.5 kda-ig ) Nagy pórusok ( high flux ) víz, só és nagyobb molekulák is ( akár kda-ig ) Mértékét (intenzitását) és minőségét (molekulanagyság) a membrán tulajdonságai (pórusnagyság) határozzák meg

19 Hemodialízis és hemofiltráció HD lényege a diffúzió koncentrációgrádiens HF lényege a konvekció nyomásgrádiens

20 HDF hemodiafiltráció = diffúzió + konvekció Lassú dializátum áramlás ( ml/min ) Alacsony vérpumpa fordulat ( ml/min ) visszatérő (vénás) szár A filtrátum pótlása (elektrolit, tápanyagok) ( ml/min ) CVVHDF egyidejű lassú diffuzív és konvektív transzport, folyamatos eljárás adagja ml/kg/nap Ultrafiltráció, filtrátum képződés ( ml/min ) A filtráció és a pótlás arányával folyamatosan szabályozható a folyadékegyenleg

21 Diffúzió és konvekció dialízis típusok szerint Hemodialízis döntően diffúzió + UF ml/óra a krónikus, intermittáló kezelés módszere (heti 3x4-5 óra), de napi gyakorisággal a nem komplikált akut VE megoldására is alkalmas Izolált ultrafiltráció csak konvekció, HD membránnal a csak Na és folyadékelvonást igénylő, hiperhidráció esetekben alkalmazható Hemofiltráció csak konvekció, nagy pórusú membránnal intermittáló formáját már nem alkalmazzák, folyamatos eljárásként a nem mobilizálható akut VE betegek kezelésének alternativája (kezdetben pumpa nélkül, A-V, újabban speciális készülékkel, V-V formában). Filtrátum : 2-3 L/ó Hemodiafiltráció diffúzió és konvekció párhuzamosan, nagy pórusú membránnal. Középmolekulka-klírensz teljesítménye a HD-nél jobb, krónikus intermittáló kezelésként a dialízis hatásfok növelésére használják. Filtrátum L/4 óra, Qb ml/min, Qd 600 ml/min. Lassú folyamatos eljárásként a nem mobilizálható, hiperkatabol akut VE betegek kezelésének alternatívája. Qb ml/min, Qd ml/min (CVVDDF spec. készüléket igényel)

22 A dialízis adag és gyakoriság hatása Schiffl H. et al., NEJM 346: , HD másnaponta HD naponta mortalitás (%) dialízis igény (napok) Az intenzívebb intermittáló dialízis (IHD) jobb prognózist jelent

23 Intermittáló és folyamatos kezelések Intermittáló kezelés (IHD, HDF) lényege, hogy az EC eljárás csak a nap egy szakában működik, 4-6 órán át. Alkalmazásának technikai, munkaszervezési indokai voltak vannak. Kellő hatásfokkal alkalmazva és tervezve eredményei nem maradnak el a folyamatos kezelési formáktól. Általában a nefrológiai team végzi. Folyamatos kezelés (CRRT) lényege, hogy az EC eljárás a veseműködéshez hasonlóan- a nap 24 órájában működik Alkalmazásának fő indoka (1980-as évek kezdete) az egyszerűség, a dializátumot nem igénylő bedside alkalmazás volt (az A-V formához pumpára sem volt szükség), mely a gépi lélegeztetés vagy egyéb ok miatt nem mobilizálható ITO betegek kezelését nagyon leegyszerűsítette. Jellegéből eredően az intenzíves team végzi, szakmai ajánlások szerint a nefrológiai team-mel konzultatív kapcsolatban. Kényelmi előnyeivel szemben hátrányai is vannak : a folyamatos vér-membrán kontaktus, a jelentős heparin-igény és a jelentős költség-többlet miatt

24 Nagyágyúk véleménye 2008-ból A rendelkezésre álló adatok nem igazolják, egyik vesepótló eljárás előnyét sem a másikkal szemben....az alkalmazandó kezelési módról a beteg klinikai állapota, a helyi orvosi és nővéri tapasztalat és a rendelkezésre álló eszközök alapján kell dönteni.

25 Intermittáló és folyamatos HD hatása az akut VE mortalitásra

26 Meddig tartson a vesepótló kezelés? Egyénre szabottan kell meghatározni.. Jó bizonyíték nincs, nem is lesz egyhamar..

27 Összegzés az akut VK konzervatív kezelése és a vesepótló eljárások egymást kiegészítő kezelési formák a vesepótló eljárás indításához a RIFLE kritériumok objektív, mortalitással korreláló alapot szolgáltatnak a vesepótló eljárások alapja a diffúzió és az ultrafiltráció-konvekció, ezek dominanciája az alkalmazott membrán típusától, szűrőképességétől függ a folyamatos vagy intermittáló vesepótló eljárások az akut VE betegek kezelésére egyenértékűen alkalmazhatók, különbséget sem a moratlitásban, sem a vesefunkció visszatérésében nem találtak a vesepótló kezelés csak egy, de kritikus eleme az akut VE beteg komplex kezelésének, melyhez a megfelelő táplálás, folyadék, elektrolit és sav-bázis egynsúly fenntartása is hozzátartozik ennek összehangolásához a nefrológiai és intenzív-betegellátó team napi szoros együttműködése szükséges, ez a vesepótló kezelés típusánál nagyobb jelentőségű