Sürgősségi vérgázelemzés

Átírás

1 Sürgősségi vérgázelemzés

2 A vérgázvizsgálat minden betegnél segítséget nyújthat az állapot súlyosságának megítéléséhez és a terápia hatékonyságának nyomon követéséhez. Nem csak az oxigenizációról és a ventillációról szolgáltat értékes információkat, hanem a szervezet metabolikus állapotára és az ioneltérésekre is gyors betekintést ad. Csecsemő- és gyermekkorban leggyakrabban kapillárisból származó vérmintát használunk, hogy gyors képet kapjunk a szöveti oxigenellátásról, a CO2 eliminálási képességről, a phról és a kompenzáló mechanizmusok effektivitásáról. Az artériából származó minta különösen a tüdő gázcserét végző funkciójáról ad pontos információkat, míg a vénás vérgáz leginkább a metabolikus státusz felmérésére alkalmas. A kettőt együtt alkalmazva pedig a szervezet oxigén- és energiafelhasználásáról kaphatsz pontos képet.

3 Amiről nem beszélgetünk.

4 Amiről beszélgetünk Hogy számít-e, hogy kinek a vérgázait értékeljük Hogy lehet-e valakinek metabolikus acidózisa és respiratoricus alkalózisa egyszerre Hogy az alacsony pco2 mindig respiratoricus alkalózist jelent-e Hogy honnan fogjuk tudni, ha valakinak egyszerre van metabolikus acidózisa és metabolicus alkalózisa Hogy mi a különbség a maximális kompenzáció és a teljes kompenzáció között Hogy hogyan vigyünk rendszert a vérgázok elemzésébe Stb

5 Normális vérgáz-értékek különböző életkorokban Csecsemő/kisded Gyermek artériás vénás kapilláris artériás vénás kapillári s ph 7,35-7,45 7,32-7,42 7,35-7,45 7,35-7,45 7,32-7,42 7,35-7,45 po2 (Hgmm) pco2 (Hgmm) HCO3 (mmol/l)

6 Csak néhány szó a respiratoricus acidózisról Amit látsz: ph csökken, pco2 emelkedik, HCO 3 - emelkedik A fő okok: Hypoventillatio Akut hyperkatabolikus állapotok (pl. malignus hypertermia) CO 2 túlzott bevitele Akutan (!)10 Hgmm-es PaCO 2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli meg a plazma HCO 3 - koncentrációját Tehát akut hypoventilláció esetén 60-as PaCO2-hoz 26-os HCO3- tartozik, ha nincs más rendellenesség Krónikus resp. acidózis esetén 10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 4 Hgmm-es emelkedést okoz a bikarbonát koncentrációban Alapelv: Krónikus respiratoricus acidózisban (szinte) sosincs teljes kompenzáció a ph-ban Ha a krónikus légzési elégtelen betegnek normális a ph-ja, akkor más sav-bázis eltérést (met. alkalosist) kell keresni Érdekes helyzet, ha a krónikus resp. acidózisban gyorsan rendezzük a ventillatiót POSTHYPERCAPNIÁS METABOLIKUS ALKALOSIS (HCO3- magas, Cl-depléció, gyomorsav vesztés, diureticumok)

7 Csak néhány szó a metabolicus acidózisról Amit látsz: ph csökken, HCO 3 - csökken, pco2 csökken Fő okok: exsiccatio, hasmenés, shockállapotok, DKA veseelégtelenség, intoxicatio (etilén-glikol, alcohol, paracetamol, aspirin, stb), RTA Kompenzációként hyperventilláció lép fel, mely csökkenti a PaCO2 szintet (max. kompenzáció óra alatt) A maximális kompenzáció esetén: Elvárt PaCO 2 =1.5 (Act[HCO 3 ]) + 8 mmhg A kompenzálás sosem lesz teljes! Csak ha egyéb eltérés is van! Lehet-e respiratoricus acidosis normocapniánál??? Súlyos DKA: HCO 3- =8mmol/l, PaCO 2 =38Hgmm Elvárt PaCO 2 =20Hgmm Tehát súlyos metabolicus acidózis mellett respiratoricus acidosis is fenn áll normocapnia ellenére!!

8 Az anion gap Ion + =Ion - A nem mért anionok koncentrációját jelzi: AG=([Na + ]+[K + ]) ([Cl ]+[HCO3 ])=10-20mEq/l AG=[Na + ] ([Cl ]+[HCO3 ])=8-16mEq/l Normál körülmények között a legnagyobb részét a negatív töltésű fehérjék adják. Jelentősége: Metabolikus acidosis jelenlétét jelentheti Segít a metabolicus acidosisok differenciáldiagnosztikájában Segít az acidózis súlyosságának megítélésében és terápia hatékonyságának követésében Megszabhatja a további vizsgálatok irányát (glükóz, laktát, kreatinin, vizelet keton) DE SOKSZOR FÉLREVEZETŐ LEHET! A mérés pontatlanságának háromszoros hatása lehet. A hibahatár +/- 5 mmol/l Biztosan csak 30mmol/l felett mondhatjuk ki a met. acidózist 5-10 mmol/l-es laktát kocentráció az esetek 50%-ban rejtve marad 10 g/l-es albuminszint-csökkenés az AG-et mal csökkenti Hypalbuminaemia alacsony AG-et okoz

9 Csak néhány szó a respiratoricus alkalosisról Amit látsz: ph emelkedik, pco2 csökken, HCO 3 - csökken Főbb okok: hyperventilláció (pl. sírás, nyugtalanság, légúti betegség, hasi dystensio, ICP fokozódás, stb.) Akut esetben 10 Hgmm-es PaCO 2 csökkenés 2 mmol/l-rel csökkenti a HCO 3 - koncentrációt Maximális kompenzáció esetén a HCO 3 - szint 18 mmol/l-ig eshet Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell feltételezned Krónikus esetben (48-72h) 10 Hgmm-es PaCO 2 csökkenés 5 mmol/l-rel csökkenti a HCO3- koncentrációt Maximális kompenzáció esetén a HCO 3 - szint mmol/l-ig eshet Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell feltételezed Lehet-e respiratoricus alkalosis normocapnia esetén?

10 Csak néhány szó a metabolicus alkalosisról Amit látsz: ph nő, HCO 3 - emelkedik, pco2 emelkedik A legfontosabb okok: Clorid-depléció (csökkent bevitel, DIURETIKUMOK, gyomorsav-vesztés, post-hypercapnia), K + -depléció (szteroidok!!) Volumen-depléció, csökkent GFR, hypalbuminaemia Elvárt PaCO2 = 0.7 [HCO3] + 20 mmhg (range: +/- 5) Kompenzáláskor hypoventilláció! Adj oxigént! A kompenzatorikusan hypoventilláló beteg lélegeztetésével könnyen súlyosbítjuk az alkalosist, ha normokapniára törekszünk! Az alkalosis kifejezetten rontja az intenzíves betegek mortalitását! A terápiában figyelj: A kiváltó okra (diureticum, hányás..) Arra, hogy mi rontja a vese bikarbonát kiválasztását (adj klórt, folyadékot, káliumot..) Rendezd a ECF depléciót! Néha szükség lehet HCl infúzióra, acetazolamide-ra! Adj oxigént, ha hypoventilláció van! Kerüld a hyperventillációt, ha gépen van!

11 Akkor most hogyan is álljunk neki a vérgázok értékelésének? 1. Tudd meg a betegről a fontos információkat! Anamnézis Mi lehet a legvalószínűbb sav-bázis eltérése? Milyen egyéb más sav-bázis eltérés jöhet még emellé szóba? 2. Értékeld a vérgázokat! (Nézd meg a po2-t! Ne feledd, a hypoxia öl először!) Nézd a ph-t! Nézd a pco2, HCO3- értékeket! Keress egyéb nyomokat! Keress kompenzációra utaló jeleket! Mond ki, mi a sav-bázis eltérés! Gondolkodj, hogy mi szükséges még a pontos diagnózishoz! 3. Mondd ki a klinikai diagnózist!

12 Fontos egyáltalán, hogy kié az Astrup? Egészséges 12 éves fiú elektív hasi műtét után közvetlenül az ébredőben sevorane/pancuronium norm. laborok a műtét elött gyógyszert nem szed 75 éves COPD-s beteg Láz, fulladás, zavartság Szomszédja szerint legalább 4 napja rosszul van A mentőben oxigént kapott Laborok még nem készültek el Acut respiratoricus acidózis Súlyos krónikus respiratoricus és metabolikus acidózis ART: ph:7,21; pco 2 :70Hgmm ; po 2 :75Hgmm ; HCO 3 :27mmol/l

13 1. Nézd a ph-t! TÚLKOMPENZÁCIÓ A SZERVEZETBEN NINCS!! Ha acidaemiát látsz, akkor biztos, hogy acidosisa van! Ha alkalaemiát látsz, akkor biztos, hogy alkalosisa van! Ha normális a ph: Vagy nincs sav-bázis zavara Vagy kevert sav-bázis zavara van (egyszerre acidosis és alkalosis) TELJES KOMPENZÁCIÓ ÖNMAGÁBAN ALIG FORDUL ELŐ!

14 2. Nézd a pco2-t és HCO3 - -ot! MINDEN SAV-BÁZIS ZAVAR ELTÉRÉST OKOZ EZEKBEN! Ha mindkettő alacsony: metabolicus acidosis vagy respiratoricus alkalosis áll fenn (DE LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS) Ha mindkettő magas: metabolicus alkalosis vagy respiratoricus acidosis áll fenn (DE LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS) Ha a kettő különböző irányba mozdul el: BIZTOSAN KEVERT SAV-BÁZIS ELTÉRÉSSEL ÁLLUNK SZEMBEN Hogy melyik a kiinduló eltérés és melyik a kompenzáció, az többnyire csak az anamnézisből, a vizsgálatból és egyéb leletekből derül ki

15 3. Keress egyéb nyomokat! Magas AG Hyperglycaemia Hypokalaemia/ Hypochloraemia Hyperchloraemia Mindig erősen utal metabolicus acidosisra DKA/Hyperosmoláris non-ketoticszindróma Metabolicus alkalosisra utalhat Gyakran jár normál AG acidosissal Magas kreatinin és urea Magas kreatinine Uraemiás acidosis/hypovolaemia Ketoacidosis?? (ketonok interferálnak vele sok laborban)

16 4. Keress kompenzációra utaló jeleket! Hat fontos szabály! Hgmm-es pco2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli a bikarbonát szintet acut resp. acidosisban! Hgmm-es pco2 emelkedés 4mmol/l-rel emeli a bikarbonát szintet krónikus resp. acidosisban! Hgmm-es pco2 csökkenés 2mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát szintet akut resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 18-ig eshet!) Hgmm-es pco2 csökkenés 5mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát szintet krónikus resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak ig eshet!) 5. Met. acidosisban: elvárt pco2=1,5x[hco 3- ]+8 (+/-2) Max. kompenzáció óra alatt A kompenzáció határa pco2=10hgmm 6. Met. alkalosisban: elvárt pco2=0,7x[hco3-]+20 (+/-5)

17 Eset 1. ph:7,31 pco 2 :33 po 2 :93 HCO 3 :16 Na:134 K:2,9 Cl - :108 BUN:3,1 Kreat:96 14 éves, 75 kg-os gyermek 2 napja profúz hasmenés Enyhe kiszáradásos tünetek Normál AG metabolicus acidosis adekvát kompenzáció mellett Egyéb sav-bázis zavar nem valószínű

18 Eset 2. ph:7,27 pco2:23 po 2 :82 HCO 3 :10 Na:132 K:6,0 Cl - :93 BUN:3,8 Kreat: éves, 38 kg-os gyermek 1 napja hányás, polyuria, hasfájás Száraz nyálkahártyák, hypotensio Magas AG metabolicus acidosis adekvát kompenzáció mellett Egyéb sav-bázis zavar nem valószínű

19 Eset 3. ph:7,23 pco 2 :22 po 2 :80 HCO3:9 Na:140 K:3,4 Cl - :77 BUN:- Kreat:88 9 éves, 28 kg-os gyermek 5 napja profúz hányás ma már nem pisilt Tachycardia, csökkent bőr turgor Kevert magas AG metabolicus acidosis és metabolicus alkalosis adekvát kompenzáció mellett

20 Eset 4. ph:7,41 pco 2 :32 po 2 :82 HCO 3 :19 Na:132 K:2,7 Cl - :79 Laktát:0,9 Kreat:88 Vc: éves diabeteses Napok óta tudatzavar, mára komatosus Szívelégtelenség miatt Digoxint és vízhajtót szed Kevert magas AG metabolicus acidosis és metabolicus alkalosis

21 Eset 5. ph:7,30 pco 2 :29 po 2 :92 HCO 3 :16 Na:132 K:5,0 Cl - :104 Alb:10 Kreat:88 Vc: 3,9 60 éves hajléktalan Hányás, 2 napja nem evett, sokat fogyott Előtte minimum 3 napig részeg volt Magas AG metabolicus acidosis

22 Eset 6. ph:7,27 pco 2 :55,4 po 2 :144 HCO 3 :24,3 Na:138 K:4,7 Cl - : éves ISZB-s beteg Szívműtét után az ITO-n VF Anamnézisben ACE-gátló Akut respiratorikus acidosis Egyéb eltérésre utaló jel nincs Miért magas a po2?

23 Eset 7. ph:7,58 pco 2 :49 po 2 :- HCO 3 :44,4 Na:145 K:1,9 Cl - :86 Vizelet Cl:74 Súlyosan retardált 10 éves Gyenge, areflexiás, 2-3 napja nem etethető Csak Sevenalt szed, melyet édesanya ad neki Metabolicus alkalosis életet veszélyeztető hypokalaemiával Egyéb eltérésre utaló jel nincs

24 Eset 8. ph:7,64 pco 2 :32 po 2 :75 HCO 3 :33 K:2,1 4 éves vitiumos gyermek, 2 éve szívelégtelenség miatt diureticumot szed Tachypnoésan érkezik, subfebrilis Mellkasrtg-en pneumonia Kevert metabolicus és respiratoricus alkalosis Egyéb eltérésre utaló jel nincs

25 Eset 9. ph:7,41 pco 2 :32 po 2 :82 HCO 3 :19 AG: 34 K:2,7 Vc:64 55 éves inzulinos 3 napja zavart, most komatósus Hypertonia miatt diuretikumot kap 14 éve Vsz: súlyos DKA előzetes metabolikus alkalosissal Egyéb eltérésre utaló jel nincs

26 Eset 10. ph:7,11 pco 2 :15 po 2 :- HCO 3 :5 AG: 10 K:2,5 Na:137 Cl:118 Kreat: éves, 1 hete hasmenése van, gyenge, dehydrált Ortostaticus hypotensio, salsol és K+ pótlásban részesült Hyperchloraemiás metabolikus acidosis adekvát légzési kompenzációval

27 Eset 11. ph:7,30 pco 2 :28 po 2 :- HCO 3 :14 K:3,3 Na:135 Cl:111 vizph:6 UAG:10 18 éves, anamnézisben vesekövek, HO magas vérnyomást mért Különösebb panasza nincs Normal anion gap metabolicus acidosis Pozitív UAG vese eredet mellett szól RTA??

28 Eset 12. ph:7,10 pco 2 :13,8 po 2 :103 HCO 3 :4,1 K:4,2 Na:131 Cl:85 Vc:10,4 Laktát:20 Hgb:62 Chr. májbeteg, haematemesis, melaena Icterusos, verejtékes, tachypnoés, tachycard Súlyos laktát acidosis maximális légzési kompenzációval