INFEKCIÓS ENDOCARDITISEK INTRAVASCULÁRIS INFEKCIÓK

Átírás

1 INFEKCIÓS ENDOCARDITISEK INTRAVASCULÁRIS INFEKCIÓK Dr. Péterfi Zoltán PhD. PTE I.sz Belgyógyászat, Infektológia Osztály, Pécs 1

2 IE DEFINÍCIÓJA Antibiotikus és/vagy sebészeti kezelés nélkül halálos kimenetelű. 2

3 JELENTŐSÉGE Incidenciája: 2-30/ lakos (Mo-n kb. 600 eset évente) 3

4 JELENTŐSÉGE Prognózis: Halálozása 20-30%, (húsz éve változatlan!) 4

5 PATHOGENESIS (Endothel sérülés) ( ) (Non-bakteriális thrombotikus vegetáció) ( ) Baktérium kolonizáció Infektív endocarditis 5

6 HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZŐK Bármilyen eredetű billentyűhiba o Congenitális o Reumás láz o Degeneratív o Mitralis prolapsus sy. (csak regurgitatio és/vagy megvastagodás esetén) Congenitalis szívbetegségek (ASD nem!) Korábbi infektív endocarditis Műbillentyű Hypertrophiás cardiomyopathia Immunérintettség 6

7 MEGELŐZÉSE (?) Az esetek ~1/3-ában nincs ismert predisponáló tényező. 1/3-ában nincs billentyűhiba. 1/3-ában nincs ismert behatolási kapu. ~ felében az adekvát profilaxis sem előzi meg az infekciót 7

8 IE KLINIKAI FELOSZTÁSA Acut bacterialis endocarditis (ABE) Heveny szeptikus kép Gyorsan progrediál S. aureus a leggyakoribb kórokozó 6 héten belül halálos Subacut bacterialis endocarditis (SBE) Károsodott billentyűn alakul ki Viridans streptococcusok jellegzetesek Halálozás 6 hét 3 hónap 8

9 IE KLINIKAI FELOSZTÁSA Natív billentyű (NBIE): Bal szívfél IE (mitrális 30-45%; aorta 5-35%) Jobb szívfél IE (tricuspidalis <6%, pulmonalis <1%): iv. kábítószer használat vagy pacemaker beültetés Műbillentyű (MBIE): 10-20% Korai (a beültetést követő < (2) 12 hónap) Késői (a beültetést követő >12 hónap) [Nosocomiális IE; Aktív IE; Lehetséges IE] 9

10 Kórokozók Streptococcus ssp % (viridans csoport: S. sanquis, S. mutans, S. mitis, S. bovis, ) Staphylococcus ssp % S. aureus, CNS: S. lugdunensis, S. epidermidis, MRSA Enterococcus ssp. 5-15% E. faecalis, E. faecium HACEK 0,5-1% Haemophylus ssp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae 10

11 Kórokozók Gram-negatív Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus ssp, Klebsiella ssp. Gomba Candida ssp, Aspergillus ssp. Negatív hemokultúrájú IE Coxiella burnetti, Chlamydia ssp., Bartonella ssp., Brucella ssp, Corynebacterium jeikeinum, Listeria mononcytogenes, 11

12 Jobb szívfél endocarditis Vénás kábítószer használat, pacemaker Bőrről származó kórokozók: S. aureus 50% Streptococcusok, Enterococcusok 20% Gombák 6% P. aeruginosa 6% Többes fertőzés Multiplex tüdőtályog 12

13 DIAGNÓZIS GYANÚ Billentyűhiba + ismeretlen eredetű láz Új regurgitációs zörej + láz Láz + embolia Műbillentyű + egy hete fennálló láz Műbillentyű-diszfunkció + láz Fentiek bármilyen kombinációja 13

14 Tünetek 14

15 Jellemző eltérések IE-ben 15

16 DUKE-kritériumok MAJOR A haemokultúra valódi pozitivitása (típusos kórokozók, perisztáló pozitív HK, pozitív szerológia) Az echocardiographia major pozitivitása (oscilláló terime, abscessus, új regurgitáció, de a régi változása nem elég) minor 1. Prediszponáló szívbetegség vagy iv. drog használata 2. Láz (>38C) 3. Vasculáris tünetek (art. embolizáció, szept. tüdőinfarctus, mycoticus aneurizma/intracranialis vérzés, Janeway laesio) 4. Immunjelenségek (GN, Osler-csomó, Roth-spot, RF-poz.) 5. Echocardiographia minor pozitivitás 6. Mikrobiológiai minor lelet pozitivitás 16

17 Duke kritériumok Definitív IE Lehetséges IE: 2 major 1 major és 3 minor nincsen meg a szükséges minor vagy major kritériumok száma 5 minor 17

18 IE DIAGNOSZTIKUS ÉS KEZELÉSI STRATÉGIA Echo-s kardiológus INFEKTOLÓGUS Szívsebész Mikrobiológus 18

19 HAEMOKULTÚRA IE-ben folyamatos, alacsony csíraszámú bacteriaemia Bármikor lehet vért venni tenyésztésre Kellő mennyiségű vér vétele (20 ml) magas arányú pozitivitást eredményez Lehetőleg az antibiotikus kezelés előtt, vagy 24/48 órás szünetben 24 órán belül 3 különböző vénából! IE mellett szól, ha a tenyésztés viridans streptococcus ( D, G csop.), de A, B, C csop. ritkán kórokozó S. aureus 3-8%-ban alakul ki IE, de a CNS 80%-a kontamináció HACEK csoport inkubálási ideje 2-3 hét 20%-ban negatív a legszigorúbb kritériumok mellett is 19

20 Alternatív mikrobiológiai lehetőségek Szerológia: Brucella ssp., Coxiella ssp., Bartonella ssp., Chlamydia ssp., Legionella ssp. Speciális táptalajok használata Szövettan és PCR metasztázisból v. műtéti anyagból Izolált baktériumok antibiotikum érzékenységi vizsgálatok Korongdiffúziós módszer MIC meghatározás: penicillin, ampicillin, vancomycin (vagy teicoplanin), aminoglikozid, rifampicin és kinolon béta-laktamáz enzim kimutatása HACEK csoportnál MBC, szinergizmus meghatározása bizonyos esetekben 20

21 ECHOCARDIOGRAPHIA MAJOR lelet: Vegetáció Abscessus Paraprostheticus dehiscentia minor lelet: Fenestratio Fistula Pseudoaneurysma Ruptura (ínhúr, billentyű) TTE NBIE MBIE Szenzitivitás 50% 17% Specificitás 78% 94% TEE NBIE MBIE Szenzitivitás 100% 83% Specificitás 89% 95% 21

22 Echocardiographia 22

23 IE KEZELÉSI STRATÉGIA. Az antibiotikus kezelés Hatékony kezelés esetén o a beteg 5-10 nap alatt leláztalanodik o CRP szintje csökken o embólia veszélyeztetettsége még nagy vegetáció esetén is megszűnik o a kezelés eredményét echocardographiával ellenőrizni kell 23

24 Antibiotikum terápia Streptococcusok okozta IE: Penicillin érzékeny viridans vagy S. bovis (MIC<1 mg/l) penicillin vagy ceftriaxon 4 hétig penicillin + aminoglycosid 2 hétig (kivéve extracardiális maifesztáció vagy intracardialis abscessus) Kevésbé érzékeny streptococcusok (MIC >1 mg/l) penicillin vagy ceftriaxon 4-6 hétig + aminoglicosid 2 hétig vancomycin/teicoplanin 4-6 hétig (béta-laktám intolerancia) 24

25 Antibiotikum terápia Enterococcus okozta IE nincs bactericid hatású antibiotikum kombináció!! Penicillin, aminoglikozid, vancomycin érzékeny törzsek penicillin G vagy Ampicillin + gentamycin 4-6 hétig vancomycin + gentamycin 4-6 hétig Penicillin allergiás, vancomycin rezisztens törzsek teicoplanin + gentamycin 4-6 hétig Penicillin rezisztens (MIC> 8 mg/l) vancomycin + gentamycin 4-6 hétig amoxicillin/calvulansav + gentamycin 4-6 hétig 25

26 Antibiotikum terápia Staphylococcus okozta IE NBIE methicillin érzékeny oxacillin vagy cefazolin + gentamycin vancomycin NBIE methicillin rezisztens vancomycin MBIE methicillin érzékeny oxacillin + rifampicin + gentamycin MBIE methicillin rezisztens vancomycin + rifampicin + gentamycin 4-6 hét 4-6 hét 4-6 hét 6 hét 6 hét 26

27 Műtéti indikációk Abszolút műtéti indikációk Billentyűelégtelenség Instabil protézis Nem kontrollálható infekció Relapsus Relatív műtéti indikáció Perivalvularis invazív infekciók S. aureus endocarditis Hemokultúra negatív IE Nagy (>10 mm) vegetáció 28

28 IE megelőzése IE veszélyével nem járó szívbetegségek: 29

29 Fokozott kockázattal járó szívbetegségek 30

30 Profilaxis Fokozott kockázattal járó, profilaxist igénylő beavatkozások Fogászat minden beavatkozás Felső légutak tonsillectomia, adenotomia Gastrointestinális rendszer oesphagus dilatatio vagy műtét oesophagusvarix sclerotizálás hasi műtétek Urológiai uretert vagy vesét érintő eszközös beavatkozások prostata vagy húgyutak biopsziája Antibiotikum profilaxis (beavatkozás előtt 1 h és 6 h múlva) Amoxicillin 3 g per os Clindamycin mg per os 31

31 ÖSSZEFOGLALÁS Progresszív, fatális, egyelőre növekvő incidenciájú betegség. Ezért a gyors dg, ehhez a gyanú korai felvetése, alapvető. Infektológus, Echo-s kardiológus, mikrobiológus és szívsebész együttműködése szükséges. Az ajánlásokat követő kezelés elengedhetetlen. PREVENTÍV SZEMLÉLET! 32

32 Myocarditis Jelentősége: myocardium gyulladásával járó megbetegedések tünetmentes esetektől a szívátültetésig etiológiától függetlenül a klinikai tünetek hasonlóak 33

33 Etiológia 34

34 Etiológia Vírusok: adenovírus, arbovírusok, CMV, Coxsackie B, EBV, enterovírusok hepatitis vírusok, HSV HIV-1, HIV2 influenza, mumps, parvovírus B19, poliomyelitis, rabies, RSV, rubeola, sárgaláz, varicella Baktériumok: Brucella ssp., C. psittaci, Clostridium ssp., C. diphteriae, M. tuberculosis, M. pneumoniae, N. meningitidis, Staphylococcus ssp., Streptococcus ssp. T. pallidum, Leptospira ssp., B. burgdorferi. C. burnetti 35

35 Etiológia Paraziták: balantidiasis, Chagas kór, leishmaniasis, malária, toxoplasmosis, trypanosomiasis cysticercosis, echinococcosis, filariasis, schistosomiasis, toxocariasis trichinellosis Gombák: aspergillosis, blastomycosis, candidiasis, coccidiomycosis, cryptococcosis, histoplasmosis Egyéb: mérgek (kígyó, skorpió, pók) gyógyszerek (penicillin, cefalosporin, szulfonamid) 36

36 Klinikai tünetek és diagnózis Legjellegzetesebb tünetek: láz fáradékonyság ízületi fájdalom mellkasi fájdalom orthopnoe tachycardia cyanosis Dg: Echocardigraphia, EKG, szívizombiopsia Therápia: nitrát, ACE gátlók, CaB, glikozidok, kacsdiuretikumok és BB javasoltak 37

37 Katéter asszociált intravascularis infekciók Jelentősége: Kérdések: mi a fertőző forrás? milyen antibiotikumot adjunk, és meddig? a katétert el kell-e távolítani? 38

38 A fertőzés kialakulása és kliniakai tünetei Katéter asszociált fertőzés: intraluminális extraluminalis haematogen Tünetek: erythema, fájdalom, helyi gyulladásos jelek láz, metastatikus fertőzések (endocarditis, pneumonia) Diagnózis, eredmények értékelése:????? 39

39 Kolonozáció vagy infekció? Gyors biofilm képződés, Gram-pozitív kolonizáció CNS, Propionibacterium spp, Bacillus spp, Dyphteroides spp Hemokultúra értékelése? hogyan és honnan történt a mintavétel? 2 palackból azonos kórokozó tenyészik ki órán belül pozitív tenyésztési eredmény páros haemocultura levétele! S. aureus, S. epidermidis, Bacillus spp, Candida spp. (C. prapsilosis, C. glabrata, C. krusei), Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp. 40

40 Kórokozók Kórokozó Előfordulási gyakoriság (%) CNS (S. epidermidis, S. hemolyticus) 37,2 Pseudomonas spp. (P. aeruginosa, S. maltophilia) 16,3 Enterococcus spp 13,5 S. aureus MRSA 9,9 Acinetobacter spp. 8,7 Candida spp. 8,3 Gram-negatívak (Enterobacter spp., Klebsiella spp., E. coli) 6,1 41

41 Antibakteriális kezelés vancomycin Vancocin (MSSA, MRSA) teicoplanin Targocid (MSSA, MRSA, VRSA?) linezolid Zyvox (MSSA, MRSA, kevésbé jó, mint a vancomycin) daptomycin Cubicin (MSSA, MRSA) quinopristin/dalfopristin Synercid (sok mellékhatás!) tigecyclin Tygacil (MSSA, MRSA, VISA, Gram negatívak) III. és IV. generációs fluoroquinolonok carbapenemek Tienam, Meronem amphotericin Amphotericin B fluconazol - Diflucan 42

42 Prevenció megfelelő katéter és katéterezés választása: perifériás, centrális, bőralagút, port, egy vagy több lumenű perifériás katéter csere (72-96 óránként) centrális katéter anyagának megválasztása (teflon, ezüst impregnált, antibiotikum impregnált) antisepsis, asespis betartása anticoagulálás fölösleges katéter behelyezések csökkentése katéter használatának mielőbbi megszüntetése 43

43 44