Steril testtájak fertızései

Átírás

1 Steril testtájak fertızései

2 Szepszis

3 Definíció SIRS szepszis súlyos infekció szepszis szeptikus shock

4 SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 2 megléte az alábbiakból: testhımérséklet > 38 C vagy < 36 C pulzusszám > 90 /min légzésszám > 20 /min fehérvérsejtszám > 12,000, < 4,000 vagy éretlen granulocyta > 10% Bone, et al Chest 101:

5 Szepszis Szepsis SIRS + infekció Súlyos szepszis szepszis+ egyes szervek mikrocirkulációs zavara + hipoperfúzió vagy hipotenzió Szeptikus shock szepszis + hipotenzió és perfúziós eltérések az adekvát folyadék és elektrolitterápia ellenére MODS (multiple organ dsyfunction syndrome) Bone, et al Chest 101:

6 A szepszis és SIRS közötti összefüggés BACTERIEMIA TRAUMA INFEKCIÓ SZEPSZIS SEPSIS SIRS ÉGÉS PANCREATITIS

7 A súlyos szepszis elıfordulása az USA-ban évente kb eset 2.26 eset/ 100 kórházi diagnózis 51.1% ITO-n, 17.3% belgyógy gyászati osztályon az incidencia és s a mortalitás s a korral nın haláloz lozás: : 28% költségek: dollár/eset ~5-10 milliárd dollár éves költsk ltség g az USA-ban Angus DC et al Crit Care Med 29:

8 Különbözı betegségek incidenciája az USA-ban Incidencia az USA-ban (eset/ 100,000) AIDS 1 17 vastag és s végbv gbélrák 48 emlırák szível velégtelenség ~196 súlyos szepszis 4 ~300 Halálozás az USA-ban évente akut myocardiális is infarktus 218,000 súlyos szepszis 215,000 1 Centers for Disease Control and Prevention Incidence rate for American Cancer Society Incidence rate for Angus DC et al Crit Care Med 29: National Center for Health Statistics

9 A szepszisben megbetegedettek száma folyamatosan emelkedik A növekedés okai: idısödı betegpopuláció emelkedik az invazív beavatkozások és beültetett testidegen anyagok száma egyre több a csökkent védekezıképességő (immunocomprimált) beteg sokkal több beteg kerül intenzív osztályra gyakoribbá váltak a multirezisztens kórokozók Angus DC et al Crit Care Med 29: Balk RA Crit Care Clin 16(2):

10 A szepszis mortalitása Martin NEJM 2003

11 A szepszis kórokozóinak változása Martin NEJM 2003

12 A szepszis pathogenezise Az úgy nevezett pathogen associated molecular patterns (PAMP--microbiális ligandok) és a szervezet Toll like receptorai (TLR) közötti kölcsönhatás PAMP konzervatív részei a mikrobiális genomnak Szepszist okozhat a szuperantigének és T- sejt receptorok közötti kölcsönhatás is. Néhány staphylococcus és streptococcus toxinra jellemzı (TSST)

13 Konstitutív immunválasz szepszis A PAMP és a TLR közötti kapcsolat beindít egy kaszkád mechanizmust, ami a konstitutív immunrendszer aktiválásához vezet a sejtmagban NF-kB és I-kB transzkripciós faktorok aktiválódnak antimicrobiális peptidek szintetizálódnak megindul a specifikus adaptív ellenanyag válasz gyulladásos mediátorok szabadulnak fel (TNF-α, IL-1ß, IL-6, IL-8) a proinflammatorikus/antiinflammatorikus egyensúly felborul: SZEPSZIS

14 A TLR családot felismerı mikrobiális ligandok Akira and Hashino, Osaka University JID 2003

15 Microbiális ligandok és TLR receptoraik

16 Az effector molekulák szintézise és felszabadulása

17 A súlyos szepszis pathogenezise infekció mikrobiálisis termékek (exotoxin/endotoxin) celluláris válasz trombocita aktiv tiválás véralvadás aktiv tiválása oxidázok kininek komplement cytokinek TNF, IL-1, IL-6 endoth ndothél l károsod k rosodás coagulopáthia/dic vasculáris/szerv szerv károsodk rosodás sokszervi el elégtelenség endothél károsodás halál

18 A szepszis klinikai jelei láz hipoperfúzió hipotenzió véralvadás coaguláció veseelégtelenség A konstitutív immunválasz diszregulációjának klinikai következményei szívizom károsodása shock központi idegrendszer károsodása akut légzési elégtelenség disszeminált intravasculáris

19 Hatékony terápia a preshock- tachypnoe korai felismerése, amely respirációs alkalózishoz vezet alacsony Pco 2, ph >7.45 folyadék és elektrolit pótlás kezdetben empírikus antibiotikum terápia késıbb célzott antibiotikum kezelés a hatékony antibiotikum terápiát minél elıbb meg kell kezdeni!

20 A megfelelı antibiotikus kezelés hatása a túlélésre szepszisben

21 Az antibiotikum kezelés megkezdése és a mortalitás közötti öszefüggés szepszisben

22 Antibiotikum választás A Gram-negatívokat lefedı empírikus terápia 4. generációs cephalosporin ± aminoglycosid carbapenemek ± aminoglycosid piperacillin/tazobactam + aminoglycosid Ha az MRSA incidenciája magas, ki kell egészíteni vancomycinel vagy teicoplaninnal

23 A szepszis optimális terápiája Az antibiotikum meghatározó szerepet játszik IDİBEN, HATÁSOS, SZÉLES SPEKTRUMÚ a helyi rezisztencia viszonyokat ismerni kell a tenyésztés ismeretében váltani kell, a szepszises betegek egy részében a tenyésztés negatív Immunterápia (antimediátor specifikus) ellentmondásos adatok

24 Mintavétel I. vért csak az arra speciálisan kiképzett személyzet vehet a lázkiugrás elıtt, hidegrázáskor az aszepszis szabályait betartva: kritikus a szúrás helyének, a tőnek és a HK palack dugójának kontaminációs veszélye tilos kanülbıl vért venni (kivéve, ha kanül infekció gyanúja merül fel) az antimicrobiális terápia megkezdése elıtt ha a beteg antibiotikumot kap, akkor a következı dózis beadása elıtt, specifikus palackba (pl. gyantát tartalmaz) optimális mennyiség felnıttektıl 10 ml/palack (gyerekeknél 2-3 ml) az ideális 3 szet (1 aerob+ 1 anaerob= 1 szet) 3 különbözı idıpontban a palack túltöltése fals pozitív eredményt adhat

25 Mintavétel II. a vonalkódot nem szabad megsérteni vagy eltávolítani elıször az anaerob palackot kell inokulálni ha kanül infekció gyanúja van, elıször a kanülbıl kell a vért venni Cumulative % Positive st 2nd 3rd Culture Sets

26 Katéterhez társuló szepszis Katéterhez társuló szepszis diagnózisa abban az esetben, ha a katétert nem akarjuk eltávolítani: egyidejőleg kell vért venni a katéterbıl és a perifériás vérbıl, a két vérminta pozitivitási idejének különbsége esetén ( a kanülön keresztül vett vér legalább 120 perccel korábban válik pozitívvá és az izolált baktérium speciesek és érzékenységük megegyezik)

27 Pathogének S. aureus Enterobacteriaceae spp. P. aeruginosa S. pneumonaie Streptococcus A és B csoport H. influenzae N. meningitidis L. monocytogenes Salmonella spp. HACEK csoport anaerob Gram-negatív bactériumok Clostridium spp. Candida spp.

28 Potenciális pathogének Enterococcusok 80 % Viridans csoportba tartozó Streptococcusok % CNS %

29 Kontamináns baktériumok Propionibacterium spp. Corynebacterium spp. Bacillus spp. Micrococcus spp.

30 CNS algoritmus 2 vagy több HK palack esetén, ha csak 1 palackból tenyészik ki CNS, valószínőleg kontamináns 2 vagy több palack esetén ha mindegyikbıl CNS tenyészik ki, de más-más species, vagy az érzékenysége különbözı, valószínőleg kontamináns

31 Endocarditis

32 Csoportosítás natív billentyő endocarditise mőbillentyő endocarditise intravénás kábítószert használók endocarditise Korábbi felosztás: akut szubakut

33 Epidemiológia 10,000-15,000 új eset/év az USA-ban férfi > nı 2-9:1 50% > 60 év felett rizikó tényezık IVDU- S. aureus (82%), nı a mortalitás, ha a vegetáció > 2 cm mőbillentyő: 1-4 % /év az elsı évben, azután 1% a billentyő típusa irreleváns struktúrális szívbetegségek :75 % -a az összes IE-nek pl. mitralis prolapsus regurgitációval

34 Minor rizikó faktorok korábbi endocarditis (pl. rheumás láz) terhesség AV fistula centrális katéter peritoneális-vénás shunt ventriculo-atrial shunt

35 Duke diagnosztikai kritériumok Major perzisztáló bacteriemia - típusos baktériumokkal Viridans streptococcusok, S. aureus, enterococcusok endocardiális érintettség bizonyítékai Minor echocardiogram (vegetáció, tályog) új pitvari regurgitáció predisponáló tényezık (pl. mőbillentyő, iv. kábítószer) láz érjelenségek (Janeway lézió*) immunológiai jelenségek (Roth foltok**, Osler csomók***) *fájdalmatlan erythémás maculák a talpon, lábujjakon ** hemorrhágiás retina vagy conjunctiva léziók *** fájdalmas csomók típusosan a tenyéren és a lábujjakon

36 A leggyakoribb mikroorganizmusok Streptococcus viridans csoport S. aureus (elsısorban IVDU esetén) Coaguláz-negatív staphylococcusok (CNS) Enterococcusok Gram negatív pálcák HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) sarjadzó gombák

37 Az infektív endocarditis mikrobiológiája Natív billentyő Mőbillentyő gyakori kevésbé gyakori Viridans streptococcusok S. aureus ( IVDU ban a leggyakoribb) Enterococcusok HACEK csoport S. bovis Coaguláz-negatív staphylococcusok (CNS) CNS Viridans streptococcusok S. aureus Enterococcusok Candida spp. Corynebacteriumok (diphtheroidok) Enterobacteriaceae

38 Sikertelen tenyésztés okai 2-5% IE-ben coxiella, tropheryma, brucella, mycoplasma, chlamydia, histoplasma, legionella, bartonella HACEK csoport: 7-21 napos inkubáció elızetes antibiotikus terápia

39 Echocardiogram TTE és TEE TTE (transthoracalis echo)- javasolt minden olyan IE-ben, amikor közepes, vagy erıs a gyanú alacsony szenzitivitás (vegetáció 50 %, tályog 28 %) nagyon magas specificitás TEE (transoesophagealis echo) nagyon érzékeny (vegetáció 95%, tályog 87%) nagyon specifikus elsısorban mőbillentyő endocarditis esetén

40 Cardiális Komplikációk szívelégtelenség (a leggyakoribb halálok IE-ben), paravalvuláris tályog, pericarditis, fistulák Neurológiai encephalopátia, meningitis, embóliás stroke, cerebrális hemorrhágia, agytályog, agyvérzés Embólia stroke, vakság, vese, - lép, - gerincvelıi gangréna 2 hetes terápia után a rizikó 10-szeresére csökken

41 Mintavétel A bacteriemia folyamatos az elsı 2 HK szet pozitivitása > 90 % elızetes antibiotikum terápia nélkül.

42 Kezelés empírikus terápia penicillin + aminoglycosid + oxacillin célzott terápia ( a tenyésztési eredmény alapján)

43 Prophylaxis szájhygiene antibiotikum prophylaxis: fogászati beavatkozás genitourinalis traktus operáció gastrointestinális traktus operációja nyitott szívmőtét

44 Osteomyelitis

45 Definíció a csontok és csontvelı gyulladása (csont=osteo, myelitis) elsısorban bakteriális, de gombák is okozhatják

46 Pathogenesis hematogén szekunder (contagiosus) krónikus

47 Pathológia akut polymorphonucleáris leukocyták infiltrációja thrombotizált erek krónikus nekrotikus csontok élı osteocyták hiánya mononuclearis sejtek dominanciája granuláció & fibrózus szövetek

48 Hematogén osteomyelitis gyerekekben: hosszú csöves csontok (femur, tibia, humerus) idısekben: csigolyák

49 Mikroorganizmusok Mikroorganizmus Gyakori klinikai kép S. aureus a leggyakoribb minden típusban CNS Streptococcusok Enterobacteriaceae gyakori ha implantátumok vannak beültetve diabetes mellitus, harapott sérülések nosocomiális infekciók, nyílt törések P. aeruginosa iv. kábítószeresek, szúrt sérülések Anaerob baktériumok Salmonella spp., S. pneumoniae Pasteurella, Eikenella diabetes mellitus, harapások (emberi, állati) sarlósejtes anaemia harapott sérülések

50 Komplikációk csont tályog bacteriemia törés a beültetett implantátum elvesztése a lágyrészeket érintı cellulitis

51 Differenciál diagnózis cellulitis gázgangréna tumorok aszeptikus csont folyamatok

52 Diagnosztika képalkotó eljárások (Rtg, CT, MR, csont scan) HK tenyésztés (50 % pozitív) tőaspiráció vagy biopszia: kenet, tenyésztés, szövettan

53 Terápia sebészi antibiotikum: célzottan, a tenyésztési eredmény alapján, min. 4-6 hétig