Endocarditis 2019.FEBRUÁR 23. SZÉKESFEHÉRVÁR

Átírás

1 Endocarditis 2019.FEBRUÁR 23. SZÉKESFEHÉRVÁR

2

3

4

5

6

7 U.T. 24 éves HÁZIORVOS: tavasz köhögés, láz, antibiotikum KÓRHÁZ:május anaemia, öt hónapja láz kivizsgálás Június: köhögés miatt gastroscopia: GERD Július: Fvs.:13700, CRP.:170 Szeptember: GM-hemiparesis

8 U.T. 24 éves :jobb oldali frontolateralis craniotomia, haematoma eltávolítás: a haematomát tápláló arteria mycotikus zsákban végződik Neurorehabilitatio Itt láz, magas We.,CRP.értékek miatt haemokultúra: alfahaemolizáló streptococcus TTE: IV.fokú aorta és mitralis regurgitatio aorta billentyűn 3 cm-s vegatatio

9

10

11 JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of Complications Circulation 2015;132: Prevention of infective Endocarditis Circulation 2007;116: Update on cardiovascular implantable cardiovascular device infection and their managment Circulation 2010;121:

12 JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK 2017 HRS Expert Consensus Statement on Cardiovascular Implantable Electronic Device Lead Management and Extraction Heart Rhythm, Vol 14, No 12, December 2017

13 JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK 2015 ESC Guidelines for the management of Infective Endocarditis Gilbert Habib (Chairperson); Patrizio Lancelotti (Co- Chairperson) EHJ 2015;36: Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy JAC 2012;67:

14 Lehetséges-e endocarditisben evidenciákhoz jutni? Különböző kórokozók A fertőzés időpontja Azonos kórokozók változó rezisztenciával Különböző szituációk: natív billentyű, szívhiba, műbillentyű, ICD és pacemaker, VAD TAVI A betegek kísérő betegségei

15 EPIDEMIOLÓGIA 32 endocarditis/ lakos / lakos / 1000 kórházi felvétel 2:1 a férfi/nő arány ÁTLAG ÉLETKOR ÉV MOREILLON, LANCET 363: THUNY F.et al. CANADIAN J CARDIOLOGY 2014

16 EPIDEMIOLÓGIA Rheumás eredetű billentyűhibával nem találkozunk Csökken a zöldítő streptococcusok okozta endocarditisek száma Emelkedik az endocarditisben szenvedő betegek átlagéletkora (DEGENERATÍV BILLENTYŰHIBÁK) EMELKEDIK A MŰBILLENTYŰVEL ÉLŐK SZÁMA, INTRACARDIÁLIS ESZKÖZT VISELŐK SZÁMA EMELKEDIK A S.AUREUS ÉS AZ ENTEROCOCCUS SPP. OKOZTA ENDOCARDITISEK SZÁMA (NOSOCOMIÁLIS ENDOCARDTISEK)

17 Nozokomiális endocarditisek GAMES cohort beteg Nozokomiális : 507 (28.1%) Egészségügyi ellátással összefüggő: 162 (9.0%) Munoz,P. Medicine 94;1-8,2015

18 DR.BOGÁTS GÁBOR FELVÉTELE

19 Az endocarditisek kórokozói GAMES cohort Staphylococcus aureus 2. Enterococcus sp. 3. Streptococcusok Munoz,P. Medicine 94;1-8,2015

20 DIAGNÓZIS

21 AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA DUKE KRITÉRIUMOK 1994, 2000, 2003 POZITÍV HEMOKULTÚRA (POZITÍV SZEROLÓGIA, PCR) ECHOCARDIOGRAPHIA KLINIKAI JELEK

22 AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA HAEMOKULTURA A HAEMOKULTURA LEVÉTELÉNEK IDŐPONTJA NEM KRITIKUS Láztalan beteg HK-ja is lehet pozitív megfelelő mennyiségű vért kell venni

23 AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA Javasolt módosítások a DUKE kritériumokhoz S.aureus pozitív HK major kritérium C.burnetii pozitív szerológia major kritérium I. FÁZIS 1:800 FELETT Bartonella pozitív szerológia B.QUINTANA 1:800 FELETT

24

25

26 Hemokultúra negatív endocarditis Szelid kórokozók esetén negatív a hemokultúra az előzetes antimikróbás kezelés miatt Q láz endocarditis Krónikus endocarditis, állatkontaktus Bartonella endocarditis Nagy vegetáció, hajélktalanok

27 KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK CT, MRI SZORÁS IGAZOLÁSÁRA LÉPINFARKTUS, KÖZPONTI IDEGRENDSZERI SZÓRÁS JOBB SZÍVFÉL ENDOCARDITIS: PULMONÁLIS SZÓRÁS PET CT

28 KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK MIKROSZKÓPOS HAEMATURIA CRP. VESEFUNKCIÓK

29 Miért kell megújítani az ajánlásokat?

30 Új kórokozók

31 Új korokozók

32 Új kórokozók - Abiotrophia defectiva - Granulicatella adjacens Korábban B6 dependens streptococcusok Streptococcus defectivus

33 Új kórokozók Korábban Streptococcus bovis Jelenleg S.gallolyticus subspecies gallolyticus subsp. pasteurianus subsp. macedonius subsp. infantarius S.lutiensis S.equinus Szoros összefüggés tumorokkal

34 Új kórokozók - HACEK Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus Aggregatibacter actinomycetemomitans Cardiobacter hominis Eikenella corrodens Kingella kingae

35 Dizájner drug endocarditis február és júliusa között hét budapesti intravénás dizájner drog fogyasztónál igazolódott Staphylococcus aureus véráramfertőzés következtében endocarditis. Az adott időszakban további betegek S.aureus véráramfertőzéseit is kezeltük endocarditis nélkül. Felmerült a beadott drog kontaminációja.

36 DEMOGRÁFIA ÉLETKOR: év 2 férfi és 5 nő 2 terhesség Valamennyi beteg anti-hcv pozitív volt

37 G.I. 29 éves terhes nő JOBB PITVARBAN JELENTŐS TERIME

38

39 KEZELÉS

40 Mi a tradició? 4-6 hét parenterális (kombinált?) kezelés, drága antibiotikumokkal

41 ALAPELVEK: ELSŐDLEGES CÉL A VEGETÁCIÓ STERILIZÁLÁSA A VEGETÁCIÓ STERILIZÁLÁSA CSAK BACTERICID SZER/KOMBINÁCIÓ ALKALMAZÁSÁVAL ÉRHETŐ EL

42 NEHÉZSÉGEK: AZ ANTIMIKRÓBÁS SZEREK ROSSZUL PENETRÁLNAK A VEGETÁCIÓ BELSEJÉBE A VEGETÁCIÓBAN ALACSONY A KÓROKOZÓK ANYAGCSERÉJE

43 Kombinált antibakteriális kezelés S.aureus endocarditisben 964 beteg közül 512 (53%) kapott kombinációt Sejtfal antibiotikum + rifampin, fluroquinolon, fosfomycin aminoglikozid Az összhalálozás a 30. illetve 90. napon nem különbözött a monoterápiában részesülők és kombinációt kapók között. Rieg S, Joost I, Weiß V et al., Clin Microbiol Infect Sep 8.

44 Kombinált antibakteriális kezelés S.aureus endocarditisben Az összhalálozás a 30. illetve 90. napon azonban különbözött, ha idegentestet viseltek A S.aureus fertőzés késői komplikációi ebben a betegcsoportban: 15 (10.6%) / 142 beteg monoterápia esetén 9 (4.2%) / 202 beteg kombináció esetén Rieg S, Joost I, Weiß V et al., Clin Microbiol Infect Sep 8.

45 Staphylococcus aureus a hemokultúrában Típusos endocarditis kórokozó 24h-n belül echocardiographia? Rizikó faktorok esetén TEE is Műbillentyű, IE a kórelőzményben, PM, ICD PM, ICD esetén az eszköz nem menthető meg Súlyos billentyű destrukció esetén sürgős műtét

46

47

48 Enterococcus endocarditisek kezelése ENTEROCOCCUS ENDOCARDITIS SVÉDORSZÁG (93 EPIZÓD) HALÁLOZÁS 16% RELAPSUS 3% GYÓGYULÁS 81% SEJTFAL ANTIBIOTIKUM ÁTLAGOS ADAGOLÁSA 42 NAP KOMBINÁCIÓ ALKALMAZÁSA 15 NAP Lars OLAISON ET AL. CID 2002;34:158-66

49 DUPLA BETA-LACTAM KOMBINÁCIÓ ENDOCARDITIS (20 EPIZÓD) AMPICILLIN + CEFOTAXIM V. CEFTRIAXON 13 HIGH AMINOGLIKOZID REZISZTENS E.FAECALIS 16 BETEG GYÓGYÚLT, 2 MEGHALT, DE NEM A FERTŐZÉS KÖVETKEZTÉBEN GAVALDA J.AL. ICAAC ABSTR. L1342 CHICAGO 2001.

50 Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl? Streptococcus IE gentamicin adása 55.2% guidline szerint 15.4% irodalom szerint 29.4% egyéb szempontok szerint Béraud G, Pulcini C. et al.clin Microbiol Infect Feb;22(2):

51 Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl? Staphylococcus IE gentamicin adása 45.6% guideline szerint 17.4% irodalom szerint 37.0% egyéb szempontok szerint Béraud G, Pulcini C. et al.clin Microbiol Infect Feb;22(2):

52 Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl? Enterococcus IE gentamicin adása 41.1% guideline szerint 14.4% irodalom szerint 44.5% egyéb szempontok szerint Béraud G, Pulcini C. et al.clin Microbiol Infect Feb;22(2):

53 Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl? Gentamicin adása egy adagban, két adagban, három adagban Gentamicin szintmérés csúcskoncentráció? Szakmák szerint: infektológus, klinikai mikrobiológus, intenzívista, kardiológus Béraud G, Pulcini C. et al.clin Microbiol Infect Feb;22(2):

54

55

56

57 Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez? Mikrobiológus Kardiológus echocardiographia Képalkotók: MRI, PET CT? Infektológus Szívsebész

58 Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez? Mikrobiológus A kórokozó azonosítása tenyésztés, PCR, egyéb molekuláris módszerek In vitro érzékenység Streptococcusok : Penicillin MIC S.aureus : MSSA/MRSA Enterococcus: ampicillin érzékenység gentamicin mérsékelt vagy magasfokú rezisztencia

59 Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez? Kardiológus echocardiographia A destrukció mértéke Extravalvuláris terjedés Vegetatio mérete

60 Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez? Infektológus Antibiotikum választás, adagolás, szintmérés, kezelés időtartama Szívsebész Korai/késői műtét Műtéti terv

61 MŰTÉTI INDIKÁCIÓK KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, REFRAKTER TÜDŐOEDÉMA FISTULA A PERICARDIUMBA VAGY A SZÍVÜREGBE TÜDŐOEDEMA AZONNALI MŰTÉT JAC, BRIT AJÁNLÁS

62 MŰTÉTI INDIKÁCIÓK SÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, PERZISZTÁLÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SÜRGŐS MŰTÉT JELENTŐS REGURGITÁCIÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG NÉLKÜL ELEKTÍV MŰTÉT JAC, BRIT AJÁNLÁS

63 MŰTÉTI INDIKÁCIÓK SÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, PERZISZTÁLÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SÜRGŐS MŰTÉT JELENTŐS REGURGITÁCIÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG NÉLKÜL ELEKTÍV MŰTÉT JAC, BRIT AJÁNLÁS

64 MŰTÉTI INDIKÁCIÓK NEM URALT FERTŐZÉS LOKÁLIS ELTÉRSÉSEK: TÁLYOGKÉPZŐDÉS, ÁLANEURYSMA, NÖVEKVŐ VEGETATIO SÜRGŐS MŰTÉT TARTÓS LÁZ, TÍZ NAPON TÚL IS POZITÍV HK ADEKVÁT KEZELÉS MELLETT SÜRGŐS MŰTÉT GOMBÁK VAGY MDR KÓROKOZÓ SÜRGŐS/ELEKTÍV MŰTÉT JAC, BRIT AJÁNLÁS

65 MŰTÉTI INDIKÁCIÓK EMBOLISATIO MEGELŐZÉSE AO VAGY MI IE, NAGY VEGETATIO (>10mm) EGY VAGY TÖBB EMBOLISATIO ADEKVÁT KEZELÉS ELLENÉRE SÜRGŐS MŰTÉT AO VAGY MI IE, NAGY VEGETATIO (>10MM) ÉS MÁS KOMPLIKÁCIÓRA UTALÓ JEL (KEINGÉSI ELÉGTELENSÉG) SÜRGŐS MŰTÉT IZOLÁLT NAGY VEGETATIO (>15MM) SÜRGŐS MŰTÉT JAC, BRIT AJÁNLÁS

66 KORAI MŰTÉT/ KONVENCIONÁLIS KEZELÉS AZ ÖTÉVES TÚLÉLÉS 132 BETEG ESETÉN: MŰTÉT A DIAGNÓZIS KÖVETŐ ELSŐ HÉT NAPON BELÜL 93±3% MŰTÉTTEL 73±5% KONVENCIONÁLIS KEZELÉSSEL KIM D-H et al. CIRCULATION 2010;122(SUPPL.1)S17-S22

67 IMPLANTÁTUMOK EGYRE TÖBB IMPLANTÁTUM KERÜL BEÜLTETÉSRE PACEMAKER DEFIBRILLATOR KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG MEGSZÜNTETÉSÉRE SZOLGÁLÓ ESZKÖZÖK MŰSZÍV

68 IMPLANTATUMOKKAL ÖSSZEFÜGGŐ FERTŐZÉSEK SZÖVŐDMÉNYEK: ZSEB FERTŐZÉS GYAKRAN ANTIKOAGULÁLT BETEGEK HEMATOMA/INFEKTÁLT HEMATOMA? AZ ESZKÖZ DEKUBITÁLJA A BŐRT BŐRFLÓRA INVÁZIÓJA ENDOCARDITIS A TELJES RENDSZER ELTÁVOLÍTÁSA HOZHAT GYÓGYÚLÁST

69 IMPLANTATIO PROFILAXIS EGY DÓZIS CEFAZOLIN JAVASOLT MINDEN BETEGNEK

70 ENDOCARDITIS PROFILAXIS

71 NICE AJÁNLÁS NEM SZÜKSÉGES ANTIMIKRÓBÁS PROFLIXAIS CHLORHEXIDINES SZÁJÖBLÍTÉS

72 A NICE AJÁNLÁS HATÁSA Antibiotikum rendelés Endocarditis incidencia Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study BMJ. 2011; 342

73 A NICE AJÁNLÁS HATÁSA Endocarditis incidencia kórokozók szerint Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study BMJ. 2011; 342:

74 AZ ENDOCARDITIS KLASSZIKUS KÓRKÉP, DE ELLÁTÁSA ÚJBÓL ÉS ÚJBÓL HOZ ÚJDONSÁGOKAT

75