A PERIOPERATÍV ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS JELENTŐSÉGE ÉS GYAKORLATA A POSTOPERATÍV SEBFERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉBEN. Pulay István

Átírás

1 A PERIOPERATÍV ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS JELENTŐSÉGE ÉS GYAKORLATA A POSTOPERATÍV SEBFERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉBEN Pulay István

2 A SZISZTÉMÁS ANTIBIOTIKUM PROFILAXIS A MŰTÉTI TERÜLET FERTŐZÉSE Továbbiakban SZAP MTF

3 A SZAP KIALAKULÁSA A műtét és a MTF-i együtt járnak. A SZAP csökkenti a MTF-inek számát, de nem szűnteti meg Az előadás célja hogy bemutassa az utat, amit a műtéttel foglalkozó szakemberek bejártak és a végeredményt, ahova elértek az MTF-inek megelőzésében

4 JELENTŐSÉGE A MTF-inek számát csökkenti a SZAP ellenőrzött alkalmazása hozta a legnagyobb előrelépést az elmúlt 30 évben a laparoszkópia az utóbbi 20 évben

5 MŰTÉTEK NEM VÁRT KÖVETKEZMÉNYEK A POSTOPERATÍV SZAKBAN Évtizedes remény, hogy az új felfedezések Nem-sebészi eredményeképp, legalább a választott Sebésziműtétek után nem következik infekció. - A gumikesztyű - a fertőtlenítőszerek - az antibiotikumok sem hozták Gyógyszer Sebfert. meg Technikai a várt Késői eredményt! Diagn. Terápiás Nem-techn. Műtéti okozta szövődmény tévedés szövődmény Brennan: N Engl J Med. 1991;324:3703

6 A MTF - KÖVETKEZMÉNYEK Halálozás (kórházi) ITO felvétel Visszavétel Kórházi napok Extra költség Nem fertőzött 3,5% 18% 7% $ Fertőzött 7,8% 29% 41% 18 Kirkland: Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:725.

7 A MTF - ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁG A legutóbbi vizsgálatok: a postoperatív bőr és lágyrész infekciók gyakorisága 16% A SZAP 50%-al csökkenti Melling:Lancet.2001;358:876. (A MTF-inek 30%-a kórházban, 70%-a hazabocsájtás után manifesztálódik!)

8 A SZAP EREDMÉNYE Műtét Placebo Profilaxis fertőzések aránya % Vastagbél Gastro-intest Ér Szív Hysterectomia Craniotomia Totál ízület Emlő/sérv

9 MTF - SZOCIO-ÖKONÓMIAI KÖVETKEZMÉNYEK Nagy-Britannia a nosocomiális infekciók átlag 6.5 nappal hosszabbítják meg a kórházi ápolást A költségkihatás 3246 betegenként Hosszabb, fájdalmasabb kórházi tartózkodás A MTF nagy mértékben meghatározza a sebészi beavatkozás értékelését Plowman: The socio-economic burden of hospital-acquired infection. London: Public Health Laboratory Service; 2000.

10 MTF MEGELŐZÉS LEHETŐSÉGEI Aszepszis és antiszepszis Rövid preop. kórházi tartózkodás Szőrzet atraumatikus eltávolítása Antibiotikum profilaxis postoperatív vércukorszint beállítása (szívsebészet) Latham R: Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:607. Postoperatív normotermia (colorectális műtétek) Kurz:N Engl J Med. 1996;334:1209. Fokozott oxigén belélegeztetés (5,2% vs 11,2%) Greif: N Engl J Med 2000;342: IRÁNYELVEK Időzítés Classen DC: N Engl J Med. 1992;326. Antibiotikum megválasztása A megfelelő dózis Az időtartam betartása McDonald M: Aust NZ J Surg. 1998;68:388. Adapted with permission from Blackwell Synergy Harbarth S: Circulation. 2000;101:2916.

11 MI A SZAP? Az elmúlt 30 évben kikristályosodott alapelvek szerint egyszerűen végezhető rutin eljárás

12 ALAPELVE A műtét helyén a bemetszés időpontjában a prevalens kórokozók ellen hatékony antibiotikum terápiás koncentrációban legyen a szövetekben

13 CÉLJA megakadályozza az exogén (5%) v. endogén (95%) inokulum elszaporodását hogy csökkentse a MTF-inek számát, de nem lehet az, hogy minden fertőzést megelőzzön

14 A SZAP története

15 ESZKÖZE Antibiotikum biztonságos olcsó nagy valószínűséggel hatékony nélkülözhető a terápiában

16 MIKOR SZÜKSÉGES? ha számolni kell a műtét alatt kontaminációval a postoperatív sebfertőzés valószínűsége eléri az 5%-ot

17 IDŐTARTAMA A SZAP tartama ne, vagy csak kismértékben haladja meg a műtéti időtartamot! Általában elégséges a single shot kivételt a legnagyobb megterhelésű, legerősebben kontamináló műtétek képeznek más esetekben a hosszabb adagolásnak csak hátrányai vannak A legnagyobb megterhelésű műtétek csoportjában maximálisan órás védelem az elfogadott

18 A MŰTÉTEK FELOSZTÁSA - Tiszta (0-7%) Csak egyéni kockázati tényezők miatt kell SZAP-ot alkalmazni (nagy kockázatú beteg: obesitas, diabetes, szteroid ) Kivételek: szervtranszplantáció endoprotézis beültetés Tiszta-kontaminált (10-30%) műtétekben (lumenes szerv megnyitása) erősen javasolt a SZAP alkalmazása. Elmaradása fokozza a sebfertőzés veszélyét INFEKCIÓK Kontaminált (30-60%) előtt a SZAP kötelező. Nincs olyan szakember, aki el ne marasztalná azt, aki itt elmulasztja Szennyezett (40-60%) Nem profilaxis kérdés

19 LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT Nincs sebzés, csak elvétve lép fel fertőzés. A SZAP felesleges, csak műtéttechnikai okok (az epe szétcsorgása, kövek elvesztése stb.), vagy a beteg egyéni kockázati tényezői miatt kell alkalmazni

20

21 LÉTJOGOSULTSÁGA BIZONYÍTOTT A KÖVETKEZŐ TERÜLETEKEN Az emésztőtraktus sebészete Nőgyógyászat 1975 Urológia 1976 Fej- nyaksebészet 1991 Szívsebészet 1981 Érsebészet 1960 Ortopédiai műtétek 1980 Idegsebészet 1981 Plasztikai sebészet 1990 Vitatható a testfelületi műtétek - emlő, inguinális sérv - esetén

22 MILYEN LEGYEN? Minden területre kiterjedő Protokoll szerint alkalmazott Ellenőrzött Karbantartott (A már működő rendszerek hajlamosak a szétesésre) A műtétek döntő többségében első generációs kefalosporin staphylococcusok, streptococcusok, Enterobacteriaceae ellen hatékony egy dózis általában elégséges nem toxikus nélkülözhető a terápiában olcsó

23 IRÁNYELVEK BETARTÁSA MELLETT A speciális esetek figyelembevétele Immunkárosodott betegek Előzetes antibiotikum kezelés Előzetes hospitalizáció, ITO Előzetes intervenció Papillotomia, epeúti stent behelyezés Ismert rizikó baktériumok hordozása ESBL, MRSA, MACI

24 SPECIÁLIS HELYZETEK A tiszta területen végzett reoperáció fonaltályogok Hosszan kivizsgált, kolonizált beteg Epeúti stenttel kezelt Nozokómiális patogének! Ellenük hatásos antibiotikum (piperacillin/tazobaktám, ceftazidim + metronidazol)! A nyelőcsőrák miatt operált betegekben sem csökkentette a hosszabb profilaxis (3-4 nap) a sebfertőzések számát,de a pulmonális szövődmények fellépését igen Immunszupprimált beteg Az intézet speciális beteganyagát, mikroflóráját ismerve figyelemmel kell lenni a helyi adottságokra (MRSA)

25 A SZAP MAGYAR SEBÉSZETI OSZTÁLYOKON 15 ÉVE Pulay I., Weltner J. Flautner L.: Szisztémás antibiotikum profilaxis Magyarországon 109 sebészeti osztályon 1993-ban Magy. Seb. 49,

26

27 13% postoperatív 68% preoperatív

28

29

30 A MAI HELYZET

31 Sebészi antibiotikum profilaxis alkalmazás felmérése Bartha Noémi (1), Szabó Mária (2), Sohár Gellért (3), Hajdú Edit (4) Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet (1), Sebészeti Klinika (2), Ortopédiai Klinika (3), I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológiai Osztály (4)

32 Sebészi profilaxisra használt antibiotikumok, SZTE fluorokinolon aminoglikozid lincosamid széles spektrumú béta-laktám trimethoprim/sulfamethoxazol 1.gen cefalosporin 3.gen. cefalosporin béta-laktám/béta laktamáz komb metronidazol 2.gen cefalosporin 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

33 Profilaxis időtartama % 80% 60% 40% 20% 0% GI (24) CVS (12) SSTBJ (10) RESP (4) % 80% 60% 40% 20% 0% GI (19) CVS (38) SSTBJ (33) RESP (12) egyszer egy nap több nap

34 34 Következtetések SZTE klinikáin az Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság által összeállított aktuális sebészeti antibiotikum protokoll van érvényben, melynek alkalmazása nem egységes A felmérés eredményeinek ismeretében szükséges ezen a területen klinikai audit lefolytatása

35 Műtéti antibiotikum profilaxis elemzése Almási István dr. Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza, Szekszárd

36 Műtéti antibiotikum profilaxis Az elmaradt műtéti profilaxis aránya 100% 90% 80% 70% 60% 50% Elmaradt Megadott 40% 30% 20% 10% 0% Szd 1995 Szd 2005 Szd 2010 Pécs 1995 Pécs 2005

37 % Műtéti antibiotikum profilaxis A felesleges antibiotikum profilaxis aránya (alkalmazott készíményekre vonatkoztatva) Szd 1995 Szd 2005 Szd 2010 Pécs 1995 Pécs 2005

38 Műtéti antibiotikum profilaxis A műtéti profilaxis időtartama (óra) 100% 80% 60% 40% 72h< 72h 48h 24h 20% 0% Szd 1995 Szd 2005 Szd 2010 Pécs 1995 Pécs 2005

39 Következtetések A műtéti profilaxis gyakorlata elfogadható mértékben megfelel az érvényes protokolloknak Növekedett a cefazolin felhasználás Csökkent a mellőzött és felesleges profilaxis aránya A profilaxis időtartama ritkán lépi túl a 24 órát

40

41 Gastro-enterológiai műtétek Műtét :. Nyelőcső, cardia cefazolin 2 g + (3x2g/die) Gyomor benignus betegsége Gyomor tumor, vérzés, fokozott kockázat Vastagbél resectio ceftriaxon 2 g + metronid 500 mg (24 h) Antibiotikum 1. választás 2. választás nem igényel profilaxist cefazolin 1 g + metronidazol 500 mg ofloxacin 2x400 mg + metronid 3x500 mg (3nap) *ofloxacin 400 mg Epe cefazolin 1 g *ofloxacin 400 mg **Epe - fokozott kockázat ceftriaxon 1 g *ofloxacin 400 mg Epe laparoscoppal Epe laparoscoppal fokozott kockázat esetén nem igényel profilaxist cefazolin 1 g *ofloxacin 400 mg Máj cefazolin 1g *ofloxacin 400 mg Pancreas cefazolin 1 g *ofloxacin 400 mg Pancreas fej resectio ceftriaxon 1 g *ofloxacin 400 mg *Béta-laktám túlérzékenység esetén *ofloxacin 400 mg (24 h) metronid 3x500 mg (24 h)

42 Hasi műtétek Műtét Antibiotikum 1. választás 2. választás *Akut hasüregi műtét amoxi/clav 1,2 g ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg *Appendectomia amoxi/clav 1,2 g ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg Előzetes gennyedés miatt kialakult hasfali sérv műtétje Splenectomia (pneumococcus vaccináció után) Splenectomia (pneumococcus vaccináció után, fokozott kockázat esetén) Sürgős splenectomia ceftriaxon 1 g + metronid 500 mg cefazolin 1 g cefazolin 1 g 3 dózis (1 nap) cefazolin iv 1 g majd p.o. amoxi/clav és Pneumococcus vacc. ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg moxifloxacin 400 mg moxifloxacin 400 mg *Béta-laktám túlérzékenység esetén ofloxacin 400 mg + metronidazol 500 mg

43 ELFELEJTVE

44 A SZAP HIBÁI A részletes, minden területre kiterjedő protokollok hiánya, a karbantartás elmaradása A protokollok által előírt szabályok áthágása: Az alkalmazás elmaradása, felesleges volta Inadekvát antibiotikum adás Beadás helye, időzítése Tartama A speciális megfontolások elmaradása Nincsen megfelelő kontroll mechanizmus A végeredmény a hibák meglehetős tarkasága

45 A SZAP ELŐNYEI ÉS HÁTRÁNYAI Kevesebb MTF Morbiditás, letalitás Rövidebb kórházi tartózkodás Kevesebb antibiotikum felhasználás Kevesebb rezisztencia Kevesebb negatívum a betegnek Megtakarítás Több allergia, mellékhatás Több antibiotikum felhasználás Több antibiotikum rezisztencia Az antibiotikumok normál flórára gyakorolt hatása A host defense mechanizmus megváltoztatása Clostridium difficile colitis Több költség A SZAP ELŐNYEI ÉS HÁTRÁNYAI, AKKOR MANIFESZTÁLÓDNAK, HA AZ ALKALMAZÁS HELYES, ILLETVE HELYTELEN

46 Operative antibiotic prophylaxis: Adherence to guidelines and effects of educational intervention Nem változott a helytelen antibiotikum választások száma A túl hosszú alkalmazások száma nőtt Az oktatási program után Csökkent a felesleges alkalmazások száma az indikált, de nem alkalmazott profilaxisok száma a helytelen dózisok száma Az irracionális költségek összege $ volt H. Ozgun: Int J Surg 8; 2010:159

47 A SEBÉSZI INFEKCIÓK MEGELŐZÉSÉNEK MULTIDISCIPLINÁRIS MEGKÖZELÍTÉSE Irányelvek Antibiotikum profilaxis (a műtőben!) Borotválás a műtét előtt Hipotermia, hiperglikémia elkerülése A checklist -ek bevezetése Surveillance Továbbképzés Nemzetközi adatbázisok (HELICS, ECDC) WHO Safe Surgery Save Lives campaign

48

49 KÖVETKEZTETÉSEK A komoly eredmények és a nagy igyekezet ellenére ma is az infekciók fellépése a sebészeti tevékenység legnagyobb kockázata (Cainzos 2010.) A SZAP továbbra is az egyik legnagyobb jelentőséggel bíró, relatíve könnyen szabályozható faktora (lenne) az antiinfekciós tevékenységnek

50